1、農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項目實施方案為落實深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務，提高農(nóng)木寸婦女宮頸癌、乳腺癌（以下簡稱兩癌”）早診早治率，降彳氐死亡率，逐步形成維護婦女健康的長效機制，根據(jù)省衛(wèi)生廳、省婦兒工委辦2012年山東省農(nóng)村婦女兩癌”檢查項目實施方案（魯衛(wèi)婦社發(fā)201214號），AA市政府決定2013年一2015年，在全市啟動農(nóng)村婦女兩癌免費檢查項目。一、項目目標（一）總目標通過科普宣傳、健康教育、“兩癌”檢查等方式,提高兩癌早診早治率,降低死亡率，探索建立以政府主導、多部門協(xié)作、全社會參與的婦女兩癌”防治模式和協(xié)作機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務能力，逐步提高廣大農(nóng)村婦女自我保健意識和健康水平。（

2、二）年度目標1.2013年一2015年，每年為2萬名3564歲農(nóng)村戶籍婦女進行兩癌檢查。提高檢查人員的技術(shù)水平和服務質(zhì)量，承擔農(nóng)村婦女兩癌”檢查醫(yī)務人員培訓覆蓋率達到90%以上。.提高農(nóng)村婦女自我保健意識，2013年農(nóng)村婦女兩癌”防治知識知曉率達到60%以上，2015年達到80%以上。.探索適合我市的兩癌檢查服務模式優(yōu)化方案，逐步建立制度化、規(guī)范化的長效機制。二、項目范圍和內(nèi)容（）項目范圍全市3564歲的農(nóng)村戶籍婦女，自愿填寫知情同意書，同意接受兩癌”檢查的對象。（各市區(qū)具體檢查人數(shù)詳見附件10）（二）檢查方法根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳農(nóng)村婦女乳腺癌檢查項目實施方案和技術(shù)方案的通知、衛(wèi)生部辦公廳v農(nóng)村婦

3、女宮頸癌檢查項目技術(shù)方案的通知、2012年山東省農(nóng)村婦女兩癌”檢查項目實施方案,開展”兩癌檢查工作。檢查方式采取入鎮(zhèn)檢查和到醫(yī)療保健機構(gòu)檢查相結(jié)合的方法。（三）項目內(nèi)容1宮頸癌檢查婦科檢查：包括盆腔檢查及陰道分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭染色檢查。宮頸脫落細胞液基細胞學檢查：包括取材、涂片、固定、TCT制片、巴氏染色以及采用TBS描述性報告對宮頸脫落進行評價。陰道鏡檢查：對婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸異常改變或觸血、宮頸脫落細胞檢查結(jié)果可疑者或異常者以及肉眼檢查異常者進行陰道鏡檢查。組織病理學檢查：對陰道鏡檢查結(jié)果可疑或異常者進行組織病理學檢查。2.乳腺癌檢查乳腺臨床檢查和乳腺彩色B超檢查：對接受檢查的婦女均

4、進行乳腺視診、觸診和乳腺彩色B超檢查。乳腺鑰靶X線檢查：對乳腺彩超檢查后可疑或陽性者，進行雷靶X線檢查,對鑰靶X線檢查可疑或陽性者，建議進一步診療，獲得病理診斷。三、時間安排（一）宣傳發(fā)動階段：24月,各市區(qū)確定項目實施鎮(zhèn)村，對符合條件的農(nóng)村婦女進行調(diào)查摸底，對承擔兩癌”檢查工作的相關(guān)人員進行培訓考核。（二）組織實施階段：5-10月，組織農(nóng)村婦女到指定醫(yī)療保健機構(gòu)接受兩癌檢查。（三）總結(jié)分析階段：1112月,對農(nóng)村婦女兩癌”檢查工作進行查遺補漏，匯總分析，總結(jié)上報。四、經(jīng)費管理根據(jù)衛(wèi)生部兩癌”檢查費用，確定我市兩癌”檢查費用財政補助標準為每人每年128元。兩癌”檢查所需費用由各級財政負擔，采取

5、年中預撥、年底按實際查體人數(shù)與承擔檢查任務的醫(yī)療保健機構(gòu)結(jié)算辦法撥付。其中，市財政對省管縣不予補助，扣除省級補助后，其余所需資金由縣級財政負擔；對其他各市區(qū),由市財政按20%給予補助，其余資金由各市區(qū)財政自行負擔（省及國家若確定補助政策，市財政補助標準另行制定）。市級財政補助資金根據(jù)各市區(qū)資金到位情況撥付。五、確定定點機構(gòu)各級衛(wèi)生行政部門負責農(nóng)村婦女兩癌”檢查工作的組織領導和監(jiān)督管理。各級婦幼保健機構(gòu)承擔農(nóng)村婦女兩癌檢查項目的組織實施，負責制定項目工作計劃和流程；負責開發(fā)制作健康教育宣傳材料，提供健康教育、咨詢和技術(shù)服務；負責信息收集、匯總、分析和上報；負責組織專家進行技術(shù)指導及質(zhì)量控制。AA

6、市婦幼保健院負責承擔高技區(qū)、經(jīng)技區(qū)、工業(yè)新區(qū)婦幼保健機構(gòu)的職責。2.承擔”兩癌”檢查的醫(yī)療保健機構(gòu)基本條件：要明確一名院領導負責兩癌檢查工作的組織、協(xié)調(diào)和質(zhì)量控制工作；至少配備婦產(chǎn)科醫(yī)師、夕卜科醫(yī)師、檢驗醫(yī)師、病理醫(yī)師、影像技師各23名，具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，經(jīng)市、縣兩級專業(yè)培訓，考核合格后方可上崗；配備必要的儀器設備，定期檢查和校驗相關(guān)技術(shù)指標和參數(shù)，以保證檢查質(zhì)量；臨床檢查及輔助檢查的各項操作應符合操作規(guī)程，嚴格按照技術(shù)方案進行檢查和填寫各類檢查表格,按照技術(shù)方案要求，進行全面質(zhì)量控制；負責做好陽性患者及可疑病例追訪，追訪率達到90%以上。各市區(qū)于2月底前將確定的定點檢查機構(gòu)名單報市衛(wèi)生局基婦

7、科。農(nóng)村婦女”兩癌檢查項目確診及定點治療機構(gòu)按威衛(wèi)基婦20135號文件執(zhí)行。定點治療機構(gòu)要建立綠色通道，將乳腺癌、宮頸癌治療列入新農(nóng)合報銷補償范圍，報銷袍嘗比例為70%,并納入新農(nóng)合大病保險*惟。要安排專人負責信息上報及相關(guān)事宜的溝通協(xié)調(diào)，每月5日前將上月診斷治療結(jié)果，及時反饋到原檢查機構(gòu)。六、工作流程人群選擇鎮(zhèn)政府、村（居）委會負責組織符合條件的農(nóng)村婦女簽署自愿免費檢查知情同意書（見附件2），填寫AA市農(nóng)村婦女”兩病”檢查個案登記表基本信息（見附件3、4），將填寫好的自愿免費檢查知情同意書及兩病檢查個案登記表收集好統(tǒng)一交檢查機構(gòu)；為受檢對象發(fā)放健康教育資料，兩病”檢查查體卡。受檢對象持查體卡

8、”接受檢查。檢查流程宮頸癌檢查流程各檢查機構(gòu)負責對受檢對象進行婦科盆腔檢查、陰道/宮頸分泌物濕片顯微鏡檢查/革蘭染色檢查和宮頸脫落細胞刷取、固定、標訝口閱片,完善AA市農(nóng)村婦女宮頸癌檢查個案登記表”（見附件3）。對檢查岀的可疑病例或異?；颊哌M行登記，并將報告結(jié)果反饋至受檢對象，通知其到定點協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)診斷治療機構(gòu)進行陰道鏡及必要的組織病理學檢查?！岸c協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)負責對婦科檢查、宮頸細胞學檢查結(jié)果為可疑或陽性以及肉眼檢查異常者的婦女提供陰道鏡和組織病理學檢查，將檢查結(jié)果進行登記（記錄在個案登記表內(nèi)）后及時反饋至原檢查機構(gòu)，并督促確診患者進一步治療。乳腺癌檢查流程檢查機構(gòu)安排經(jīng)過培訓的檢診醫(yī)生對

9、受檢對象進行乳腺的視診和觸診，進行乳腺彩超檢查，完善”AA市農(nóng)村婦女乳腺癌檢查個案登記表（見附件4）。將檢查結(jié)果反饋給受檢對象,通知可疑和異常者到“定點協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)”進行乳腺鋁靶-X射線檢查?！倍c協(xié)同醫(yī)療機構(gòu)負責孚L腺鑰靶-X射線檢查，對雷靶-X射線檢查可疑或異常者進行組織病理學檢查（自費檢查），將檢查結(jié)果進行登記（記錄在個案登記表內(nèi)）后及時反饋至原檢查機構(gòu)，并督促確診患者進一步治療。信息管理承擔兩癌檢查的醫(yī)療保健機構(gòu)，要建立兩癌”被檢人員信息及檢查結(jié)果信息數(shù)據(jù)庫，安善保存?zhèn)€人檢查資料，做好保密工作。于每月5日前將上月檢查情況反饋給轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)；各市區(qū)婦保院要按月匯總、分析相關(guān)信息，于每

10、月10日前報市級婦幼保健院，市婦幼保健院匯總報市衛(wèi)生局基婦科（郵箱：七、質(zhì)量控制為了保證工作質(zhì)量，規(guī)范技術(shù)標準，全面開展質(zhì)量控制工作。（一）對項目管理和專業(yè)技術(shù)人員進行統(tǒng)一培訓。管理培訓內(nèi)容：項目實施方案，包括項目管理制度和具體要求，如工作計劃、信息上報和相關(guān)要求等。醫(yī)療技術(shù)培訓內(nèi)容：宮頸癌及乳腺癌相關(guān)專業(yè)知識。（二）市、縣兩級專家技術(shù)指導組定期開展質(zhì)控巡查，規(guī)范操作流程，復核檢查結(jié)果。（三）各級婦幼保健機構(gòu)制定兩癌檢查質(zhì)量控制工作方案和考評細則，定期召開質(zhì)控會議，對工作質(zhì)量進行通報并提出改進措施。（四）質(zhì)控標準及方法宮頸細胞學質(zhì)控：陽性涂片按20%的比例抽查,陰性涂片按510%抽查，抽取涂片

11、由專家技術(shù)指導組復核。婦科質(zhì)控：檢查工作現(xiàn)場的消毒隔離狀況，檢查技術(shù)人員的操作程序及工作卡冊填寫情況，現(xiàn)場復查已檢婦女的5-10%，診斷結(jié)果符合率要達到80%以上。孚L腺B超質(zhì)控：檢查超聲醫(yī)生的操作程序,現(xiàn)場復查已檢婦女的5-10%,診斷結(jié)果符合率要達到80%以上。疑似病例追訪：對檢查中發(fā)現(xiàn)的疑似病例進行追訪，追訪率達到90%。數(shù)據(jù)質(zhì)控：隨機抽取上月各類表冊的5%進行復核,錯漏項率應小于5%。八、組織實施加強組織領導成立AA市農(nóng)村婦女”兩癌”檢查工作領導小組,辦公室設在市衛(wèi)生局，負責全市農(nóng)村婦女兩癌”檢查工作的組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、管理；成立市級專家技術(shù)指導組，辦公室設在市婦女兒童醫(yī)院，負責組織人

12、員培訓、制定篩查流程、指導項目質(zhì)控等工作。各市區(qū)也要成立相對應的組織領導機構(gòu)，具體負責項目實施。（二）明確職責分工婦聯(lián)負責做好兩癌”檢查項目的組織動員和宣傳工作，與衛(wèi)生部門建立密切合作、分工負責、協(xié)調(diào)配合的工作機制，共同推進項目實施。財政部門按照核定標準及時撥付兩癌檢查專項經(jīng)費,制定經(jīng)費管理辦法，明確經(jīng)費使用范圍和撥付流程，定期開展經(jīng)費使用情況的監(jiān)督檢查和效果評估。衛(wèi)生部門負責”兩癌”檢查工作領導小組辦公室的日常工作，提供關(guān)技術(shù)支持，定期進行質(zhì)量控制；負責對定點醫(yī)療保健機構(gòu)進行設備檢查、人員培訓；負責對檢出的”兩癌患者進行診治，并做好相關(guān)報銷保障。定點醫(yī)療保健機構(gòu)負責人員檢查、疑似患者的復查、

13、轉(zhuǎn)診、結(jié)果反饋等，同時做好信息統(tǒng)計上報工作。4.鎮(zhèn)政府、村（居）委會負責本轄區(qū)項目的具體組織實施,做好宣傳動員、登記管理等工作,并組織農(nóng)村婦女按時有序接受檢查。附件：1AA市農(nóng)村婦女兩病檢查工作流程圖.AA市農(nóng)村婦女”兩病”自愿免費檢查知情同意書.AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查個案登記表.AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查個案登記表.AA市農(nóng)村婦女兩病”查體卡.AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查登記表.AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查登記表.AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查項目報表.AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查項目報表.AA市農(nóng)村婦女兩癌檢查項目任務分配表附件1宮頸疾病檢查工作流程圖反饋結(jié)果AA市農(nóng)村婦女兩病檢查知情同意書姓名

14、編號住址為保障婦女健康，早期發(fā)現(xiàn)危及婦女健康的常見疾病，決定為35歲-64歲農(nóng)村婦女免費進行宮頸疾病、乳腺疾病檢查。宮頸癌、乳腺癌的治療效果與發(fā)現(xiàn)時的病期早晚有關(guān)，早期發(fā)現(xiàn)是控制宮頸癌、孚L腺癌發(fā)展的主要有效措施之一，并且早期發(fā)現(xiàn)及早期治療的技術(shù)成熟。本次檢查僅僅初步檢查，不是最后的診斷。如果本次檢查未發(fā)現(xiàn)異常,請繼續(xù)定期檢查；如果有可疑異常情況，請前往指定的診斷治療醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查和治療。檢查過程首先為您進行普查登記，并配合調(diào)查員進行問卷調(diào)查，以便我們能了解您的一般情況、家族史和各種危險因素暴露史。然后由專業(yè)醫(yī)師為您進行臨床檢查及有關(guān)輔助檢查。檢查費用本次檢查是政府為保護廣大婦女健康所采

15、取的措施，根據(jù)個人不同，乳腺需要進行手診、B超檢查和鑰靶X線檢查，完全免費。但如果發(fā)現(xiàn)異常需要進一步做病理診斷和臨床治療，則不屬于這次檢查范圍內(nèi)；宮頸疾病需要婦科檢查、宮頸脫落細胞檢查、陰道鏡檢查、組織病理學檢查，完全免費。但如果發(fā)現(xiàn)異常需要臨床治療，則不屬于這次檢查范圍內(nèi)。注意事項因為任何檢查都有一定的漏診率，請您定期體檢。保密性本次檢查記錄將被保密存放，而且您不會在任何書面或口頭報告中被提及。因為研究需要，研究者可能會回顧您的醫(yī)療記錄并將其信息保密。自愿原則您的參加系自愿性質(zhì)，并且在任何時間都有退出的權(quán)利。自我聲明我已充分理解了這份知情同意書，我同意參加這次篩查。參加者簽字：日期：證人聲明

16、我已經(jīng)向受檢對象宣讀和解釋了這份知情同意書。她已經(jīng)理解并同意參加本項目。證人簽字：日期：AA市農(nóng)村婦女宮頸疾病檢查個案登記表編號姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1.小學及以下2.初中3.高中或中專4大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號：住址：省縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）號（一）病史情況癥狀性交出血無有白帶異常無有月經(jīng)情況周期持續(xù)時間_天/周期天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是，絕經(jīng)年齡當前使用避孕方法1-未避孕2.避孕套3.避孕藥（年）4.宮內(nèi)節(jié)育器（年）5.其他避孕方法孕產(chǎn)史孕次分娩次以往是否接受過宮頸癌檢查1.是三年內(nèi)三年以上2.否既往史宮頸細胞學結(jié)果異常持續(xù)（）月結(jié)果：HPV檢查陽性無有如有，

17、清注明：CIN無有如有，請注明：宮頸癌無有如有，請注明：生殖道感染無有如有，請注明：其他腫瘤無有如有，清注明：家族腫瘤史無有如有，請注明：疾病名稱患病家屬與自己的關(guān)系注：一級親屬二級親屬三級親屬注：一級親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級親屬,叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級親屬，表兄妹或堂兄妹。（二）婦科檢查外陰1.正常2.白斑3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：陰道1.正常2.充血3.潰瘍4.濕疣5.皰疹6.腫物7.其他：分泌物1.正常2.異味3.血性4.膿性5.泡沫樣6.豆渣樣7.其他：子宮頸1.正常2.觸血3.息肉4.糜爛5.菜花樣6.其他：子宮1.正常2,大小

18、（正常、如孕周）3.腫物（大小、性狀、位置）4.脫垂5.壓痛6.其他附件（離）1.正常2.壓痛（左、右）3.腫物（左右）（大小、性狀、位置）：5.其他分泌物檢查1-清潔度（I度、II度、m度、IV度）2.滴蟲3.假絲酵母菌4.加德納菌5.線索細胞6.其他婦科檢查臨床診斷1.未見異常2.異常：滴蟲性陰道炎外陰陰道假絲酵母菌病細菌性陰道病外生殖器尖銳濕疣子宮肌瘤宮頸炎其他，請注明檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）醋酸染色或復方碘染色后肉眼觀察法檢查（VIA/VILI）醋酸染色后肉眼觀察（VIA）1.未見異常（無顏色變化）2.異?；蚩梢砂ㄓ邪咨?T反應）（帕2在下圖中用字母記錄觀察到的每一

19、象限的最嚴重的異常病變N=正常A=異常C=癌癥碘染色后肉眼觀察1.未見異常（染成深褐色）2.異?；蚩梢砂ㄎ幢坏馊旧┰谙聢D中用字母記錄觀察到的每一象限的最嚴重的異常病變(VIU)N二正常A=異常C=癌癥需做陰道鏡檢查1.是2.否檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日(四)宮頸脫落細胞檢查宮頸細胞取材方式1.巴氏涂片2.液基腐層細胞學檢查3.其他：巴氏分級1.1級2.IIA3.JIB4.HI級5.IV級6.V級TBS分類診斷標準1.未見上皮內(nèi)病變細胞和惡性細胞2.未明確意義的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-US)3.不典型鱗狀上皮細胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASCH)4.低度鱗狀上皮內(nèi)病變(LS

20、IL)5.高度鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)6.鱗狀細胞癌(SCC)不典型腺上皮細胞(AGC)不典型宮頸管腺細胞傾向瘤變宮頸管原位癌10.腺癌需做陰道鏡1.是2.否檢查檢查單位：報告人員：報告日期：年月日（五）陰道鏡檢查接受陰道鏡檢查是（跳至陰道鏡檢查評價”）否未接受檢查的原因1拒絕檢查；2失訪；3其他原因陰道鏡檢查評價1滿，扇,2.不滿扇,初歩診斷1.未見異常2.異常低度病變高度病變可疑癌其他，請注明需做組織病理檢查1.是2.否檢查單位：報告人員：檢查日期：年月日（六）組織病理學檢查組織病理學診斷1.未見異常2.異常炎癥CIN1CIN2CIN3原位腺癌（AIS）徳小浸潤癌（鱗癌/腺癌）浸潤癌（鱗

21、癌/腺癌）其他，請注明診斷機構(gòu)：報告人員：診斷日期年月日最后診斷1.未見異常2.異常：（包括組織病理學檢查結(jié)果和臨床診斷）CIN1（2）CIN2CIN3（4）原位腺癌（AIS）（5）微小浸潤癌（鱗癌/腺癌）（6）浸潤癌（鱗癌/腺癌）（7）滴蟲性陰道炎（8）外明明道假絲酵母菌病（9）細菌性陰道病（10）外生殖器尖銳濕疣（11）子宮肌瘤（12）宮頸炎（13）其他，請注明診斷機構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月曰治療情況接受宮頸病變治療：1.是2.否宮頸疾病檢查個案登記表填表說明一、檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其

22、中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；78為鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會編碼3位；第1216位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會/村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象編碼可設為210502-01-001-01000o行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象第16位第78位第911位第1216位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求,應追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會/村的編碼順次為02、03“，如

23、果該鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為02、03.。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會中檢查對象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會中的符合條件的檢查對象，則豐盛居委會中某檢查對象為站前街道第3000名檢查對象，其編碼可設為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼街道編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道豐盛居委會第3000名檢査對象懷孕次數(shù)2分娩次數(shù)三、陰道鏡檢查失訪定義陰道鏡檢查失訪指，自告知應作陰道鏡檢查之日起至1個季度，仍未追蹤到陰道鏡檢查結(jié)果者。若1個

24、季度后又追蹤到結(jié)果,可要求駁回此個案表重新上報。四、接受宮頸病變治療定義接受宮頸病變治療指，病理檢查結(jié)果為CIN2、CIN3、原位腺癌、微小浸潤癌或浸潤癌的患者接受了手術(shù)、化療或放療等方式的治療。附件4AA市農(nóng)村婦女乳腺疾病檢查個案登記表編號姓名：年齡：聯(lián)系電話：文化程度：1-小學及以下2.初中3高中或中專4大專及以上民族：1.漢2.其他身份證號：（一）病史情況月經(jīng)情況周期持續(xù)時間_一_天/周期一天末次月經(jīng)年月日絕經(jīng)否是絕經(jīng)年齡孕產(chǎn)史孕次分娩次哺乳史進行母乳喂養(yǎng)的時間月過去是否接受過乳腺癌檢查1.是三年內(nèi)三年以上2.否既往史乳腺癌無有如有，清注明：乳腺包塊無有如有，請注明：有無?L腺手術(shù)史有無

25、激素替代治療史無有如有，請注明時間其他請注明：家族乳腺癌史無有如有，請注明：疾病名稱患病家屬與自己的關(guān)系注：一級親屬二級親屬三級親屬住址：縣（區(qū)）住址：縣（區(qū)）鎮(zhèn)（街道）村（社區(qū)）號注：一級親屬：父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二級親屬，叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。三級親屬，表兄妹或堂兄妹。（二）乳腺臨床檢查皮膚1-正常（左、右）2.酒窩征佐、右）3.橘皮樣佐、右）乳頭1正常佐、右）2.E臺（左、右）3.凹陷（左、右）4.糜爛（左、右）溢液1-無（左、右）2.單管（左、右）3.多管（左、右）4.漿液性佐、右）5.乳樣（左、右）6.血性（左、右）腫塊左：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上

26、5.內(nèi)下6.中央右：1.無2.外上3.外下4.內(nèi)上5.內(nèi)下6.中央大小左：1.5cm右：1.5cm形狀左：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形右：1.圓形2.橢圓形3.分葉形4.不規(guī)則形硬度左：1.軟2.較硬3.硬右：1.軟2.較硬3.硬邊緣左：1.清楚2.不清楚右：1.清楚2.不清楚表面左：1.光滑2.不光滑右：1.光滑2.不光滑蹄度左：1.活動2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁右：1.活動2.較差3.固定于皮膚4.固定于胸壁副乳1.無2.有腋淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及鎖骨上淋巴結(jié)左：1.未觸及2.觸及右：1.未觸及2.觸及初步診斷印象1.未見異常2,良性病變3

27、.可疑惡性檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（三）乳腺彩色B超檢查超聲描述BI-RADS1級：陰性，超聲上無異常發(fā)現(xiàn)。2級：良性發(fā)現(xiàn)，本質(zhì)上是非惡性的。分級3級：可能良性發(fā)現(xiàn)，建議短期隨訪。4級：可疑惡性，應考慮活檢。4A級：屬于低度可麵惡性；4B級：有中度可能惡性的病灶；4C級：惡性可能較大，但不象5級那樣典型的惡性；5級：高度提示惡性。6級：活檢證實的惡性。包塊部位描述左：點鐘距乳頭cm,大小：_xcm右：點鐘距乳頭cm,大?。篲xcm處理意見1.定期檢查2.乳腺X鋁靶3.轉(zhuǎn)診4.其他檢查機構(gòu)：檢查人員：檢查日期：年月日（四）乳腺X鉗靶檢查診斷印象（BI-RADS系統(tǒng)）0類：現(xiàn)有影像未能

28、完成評價，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。1類：正常，乳腺攝片無異常發(fā)現(xiàn)。2類：良性發(fā)現(xiàn),存在明確的良性病灶，無惡性征象。3類：良性可能大的病灶。4類：可疑惡性的病灶,但不具備典型的惡性征象。5類：高度提示惡性的病灶，有典型乳腺癌的影像學特征。6類：已行活檢證實為癌。處理意見1.定期檢查隨訪2.活檢3.轉(zhuǎn)診4.其他報告人員:檢查單位：報告人員:報告日期：年月日最終追訪結(jié)果失訪情況1.是2.否病理結(jié)果病理TNM分期T_N_M_期別：診斷機構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月曰最后診斷.未見異常.異常：(1)乳腺增生(2)乳腺纖維腺瘤(3)乳腺炎(4)乳腺導管內(nèi)乳

29、頭狀瘤(5)小葉瘤變(6)導管原位癌(7)微小浸潤癌(8)浸潤癌(9)其他,請注明診斷機構(gòu)：診斷人員：診斷日期：年月曰治療情況接受乳腺癌治療：1.是2.否乳腺疾病檢查個案登記表填表說明一、檢查表格編號說明所有接受檢查的個人資料需要統(tǒng)一編碼，編碼共16位，第16位為項目地區(qū)編碼，是由國家統(tǒng)一編制的行政區(qū)劃代碼，其中包括省編碼2位、地市編碼2位、縣區(qū)編碼2位；78為鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道編碼2位，911為行政村/居委會編碼3位；第1216位為檢查對象順序編碼（是被抽樣行政居委會/村內(nèi)檢查對象的順序編碼）。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道迎賓居委會第1000名檢查對象編碼可設為210502-01-001-010

30、00o行政區(qū)劃代碼編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)遍和迎賓居委會第1000名檢查對象第16位第78位第911位第1216位2105020100101000如果抽取的居民/村民小組中檢查對象數(shù)量少于樣本量要求,應追加抽取附近的居民/村民小組，追加抽取的居委會/村的編碼順次為02、03“，如果該鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道所有村/居委會中檢查對象仍少于樣本量要求，則追加抽取附近的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道，追加抽取的鎮(zhèn)（鎮(zhèn)）/街道編碼順次為02、03.。例如：遼寧省本溪市平山區(qū)站前街道所選取的迎賓居委會中檢查對象少于樣本量要求，則追加抽取豐盛居委會中的符合條件的檢查對象，則豐盛居委會中某檢查對象為站前街道第3000名檢查對象，其編碼可設為210502-01-002-03000。行政區(qū)劃代碼編碼居委會編碼檢查對象順序編碼遼寧省本溪市平山區(qū)站前讎豐盛居委會第3000名檢查對象第16位第78位第911位第1216位2105020100203000二、最終追訪結(jié)果中失訪定義指自告知應作病理檢查或手術(shù)治療之日起至1個季度，仍未追蹤到結(jié)果者。若1個季度后又追蹤到結(jié)果，可要求駁回此個案表重新