1、醫(yī)院管理案例：互聯(lián)網(wǎng)糖友照護(hù)新模式助力患者行為改變醫(yī)院管理案例：互聯(lián)網(wǎng)糖友照護(hù)新模式助力患者行為改變目錄CONTENTS醫(yī)院介紹項(xiàng)目舉措項(xiàng)目背景項(xiàng)目成效01020304目錄CONTENTS醫(yī)院介紹項(xiàng)目舉措項(xiàng)目背景項(xiàng)目成效0102醫(yī)院介紹01醫(yī)院介紹01醫(yī)院概況介紹始建于1922年，原為美國(guó)長(zhǎng)老會(huì)基督醫(yī)院是一所集醫(yī)、教、科、防等功能齊全的三甲醫(yī)院2009年組建江蘇康復(fù)醫(yī)療集團(tuán)，踐行新醫(yī)改“鎮(zhèn)江模式”2013年5月，江蘇省首家通過(guò)JCI國(guó)際論證的三甲公立醫(yī)院醫(yī)院概況介紹始建于1922年，原為美國(guó)長(zhǎng)老會(huì)基督醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)理團(tuán)隊(duì)介紹固定床位48張?？漆t(yī)師 14人，高級(jí)職稱 5人護(hù)士20人，其中高級(jí)職

2、稱3人省級(jí)糖尿病?？谱o(hù)士4人，市級(jí)糖尿病專科護(hù)士4人全國(guó)住院血糖優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范單位江蘇省糖尿病?？谱o(hù)士實(shí)習(xí)基地糖尿病專科護(hù)理團(tuán)隊(duì)介紹固定床位48張項(xiàng)目背景02項(xiàng)目背景02糖尿病前期患病率6.7%糖尿病患病率8.8%未被診斷糖尿病46.5% 數(shù)據(jù)來(lái)源：美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）2017年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)全球約 4.15 億糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率、致死率、致殘率逐年增高糖尿病腎病死亡率30%缺血性心臟病死亡率60%腦血管死亡率10%糖尿病前期患病率6.7%糖尿病患病率8.8%未被診斷糖尿病452.94%49.53%23.53%36.47%35.29%糖尿病患者自我管理問(wèn)卷（SDSCA）調(diào)查結(jié)果分

3、析飲食不合理運(yùn)動(dòng)不執(zhí)行降糖藥使用不規(guī)范自我監(jiān)測(cè)不執(zhí)行足部自護(hù)不達(dá)標(biāo)2015年-2016年850例患者現(xiàn)況調(diào)查52.94%49.53%23.53%36.47%35.29%美國(guó)、中國(guó)及全球影響健康因素分析比較美國(guó)、中國(guó)及全球影響健康因素分析比較健康靠管理、患者需參與、風(fēng)險(xiǎn)可控制、血糖更安全世界衛(wèi)生組織 100%健康=15%生物遺傳+17%環(huán)境因素+8%醫(yī)療條件+60%生活方式可控不可控健康靠管理、患者需參與、風(fēng)險(xiǎn)可控制、血糖更安全世界衛(wèi)生組織 項(xiàng)目舉措03項(xiàng)目舉措03改進(jìn)目標(biāo)：糖尿病患者健康行為養(yǎng)成親民教育寓教于樂(lè)共享學(xué)習(xí)21建立患者管理服務(wù)模式全人、全程、全方位行為干預(yù)改變生活方式吃出健康、動(dòng)出

4、活力自我管理鼓勵(lì)主動(dòng)參與足護(hù)、藥物執(zhí)行、改善血糖波動(dòng)3改進(jìn)目標(biāo)：糖尿病患者健康行為養(yǎng)成親民教育21建立患者管理服務(wù)患者“個(gè)、十、百”管理個(gè)案建檔管理：健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)性化干預(yù)；長(zhǎng)期、連續(xù)、周而復(fù)始追蹤微信群組管理：創(chuàng)建5組病人群組，每組由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)50-70位患者住院全程照護(hù)、出院隨訪、居家答疑解惑、預(yù)約復(fù)診等居家移動(dòng)APP：近300名患者進(jìn)入移動(dòng)平臺(tái)進(jìn)行手機(jī)客戶端管理居家護(hù)理APP住院全程照護(hù)出院隨訪分階段指導(dǎo)糖尿病患者建立患者管理模式患者“個(gè)、十、百”管理居家住院出院糖尿病建立患者管理模式患者飲食行為調(diào)查：評(píng)估飲食習(xí)慣營(yíng)養(yǎng)師+責(zé)任護(hù)士共同制定個(gè)體化飲食方案多樣化食譜圖文并茂、

5、三餐ABC方案可供選擇糖友 “吃”什么？行為干預(yù) ： “食出健康”患者飲食行為調(diào)查：評(píng)估飲食習(xí)慣糖友 “吃”什么？行為干預(yù) ：糖尿病患者走進(jìn)營(yíng)養(yǎng)廚房：現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)、交流配菜、烹飪心得定期推送廚房小灶烹飪視頻、健康教育處方糖友 如何“吃”？行為干預(yù) ： “食出健康”微信、視頻上傳烹飪、配菜方法 糖友走進(jìn)營(yíng)養(yǎng)廚房微信、視頻分享烹飪、配菜健康教育處方糖尿病患者走進(jìn)營(yíng)養(yǎng)廚房：現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)、交流配菜、烹飪心得定期推送糖友 “吃”得對(duì)不對(duì)？飲食營(yíng)養(yǎng)自評(píng)儀方便患者計(jì)算熱量 使用糖尿病飲食交換份計(jì)算尺、飲食模具教育自評(píng)方法組織紙上自助餐比賽、年節(jié)圍爐展示營(yíng)養(yǎng)自評(píng)紙上自助餐行為干預(yù) ： “食出健康”飲食卡換算糖友 飲食

6、營(yíng)養(yǎng)自評(píng)儀方便患者計(jì)算熱量 使用糖尿病飲食交換份計(jì) 住院期間提供多種運(yùn)動(dòng)形式 康復(fù)師指導(dǎo)、由責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情、個(gè)人喜好設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目、運(yùn)動(dòng)量住院期間提供豐富的鍛煉器材：跑步機(jī)、跳繩、呼啦圈、柔力球等有氧運(yùn)動(dòng)針對(duì)不同年齡、不同性別提供居家有氧運(yùn)動(dòng)建議、自我監(jiān)測(cè)行為干預(yù)：”動(dòng)出活力“ 住院期間提供多種運(yùn)動(dòng)形式 康復(fù)師指導(dǎo)、由責(zé)任護(hù)士根組織糖友“運(yùn)動(dòng)達(dá)人PK賽”群內(nèi)分享運(yùn)動(dòng)成果糖友間互助促運(yùn)動(dòng)量達(dá)標(biāo) 鼓勵(lì)佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)計(jì)算運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)達(dá)人PK與分享自評(píng)一日健身運(yùn)動(dòng)量行為干預(yù)：”動(dòng)出活力“組織糖友“運(yùn)動(dòng)達(dá)人PK賽”鼓勵(lì)佩戴運(yùn)動(dòng)手環(huán)計(jì)算運(yùn)動(dòng)量運(yùn)動(dòng)達(dá)人每季度組織糖友集中戶外運(yùn)動(dòng) 金山湖“日行一萬(wàn)步”糖友廣場(chǎng)舞大

7、賽南山健康大步走行為干預(yù)：”動(dòng)出活力“每季度組織糖友集中戶外運(yùn)動(dòng) 金山湖“日行一萬(wàn)步”糖友廣場(chǎng)泡足時(shí)間和水溫不正確：設(shè)計(jì)使用多功能足浴盆（時(shí)間控制10分鐘 溫度控制超標(biāo)報(bào)警、自動(dòng)烘干擦干）缺少足趾修剪專用工具：設(shè)計(jì)使用放大指甲鉗套組（放大、平剪）足部自護(hù)的方法不正確：編寫(xiě)足部自護(hù)口訣，方便記憶自我管理：”足部自護(hù)“放大指甲鉗套組多功能足浴盆泡足時(shí)間和水溫不正確：設(shè)計(jì)使用多功能足浴盆（時(shí)間控制10分鐘泵棒自護(hù)卡：教會(huì)佩戴、使用、維護(hù)保養(yǎng)、故障排除方法便攜式胰島素泵恒溫帶：恒溫控制胰島素、牢固固定、透視窗便于觀察、輕巧便攜自我管理：胰島素泵自護(hù)便攜式胰島素泵恒溫帶泵棒自護(hù)卡：教會(huì)佩戴、使用、維護(hù)保

8、養(yǎng)、故障排除方法自我管理：腹部胰島素注射輪換裝置血糖監(jiān)測(cè)輪換教具胰島素失效期推算裝置降糖藥智能存放盒分頓擺放服藥時(shí)間到時(shí)語(yǔ)音提醒輪換監(jiān)測(cè)、注射部位預(yù)防皮膚感染減輕局部疼痛自我管理：用藥自護(hù)快速計(jì)算失效期避免藥物失效輪換監(jiān)測(cè)、注射部位預(yù)防皮膚感染減輕局部疼痛腹部胰島素注射輪換裝置血糖監(jiān)測(cè)輪換教具胰島素失效期推算裝置降患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果錄入移動(dòng)APP平臺(tái)自我管理：血糖控制團(tuán)隊(duì)照護(hù)流程血糖結(jié)果傳入醫(yī)護(hù)端管理平臺(tái)護(hù)士評(píng)估患者自護(hù)技能營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估患者飲食習(xí)慣康復(fù)師評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)情況醫(yī)生綜合評(píng)估結(jié)果，制定個(gè)體化血糖管理方案多形式反饋：APP平臺(tái)、微信、電話、居家指導(dǎo)血糖異常三日內(nèi)協(xié)助預(yù)約復(fù)診血糖正常繼續(xù)跟蹤隨訪

9、患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果自我管理：血糖控制團(tuán)隊(duì)照護(hù)流程血糖結(jié)果傳入護(hù)診療記錄檢驗(yàn)指標(biāo)患者檔案行為測(cè)試醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查量表飲食運(yùn)動(dòng)評(píng)估INTERNEYLANHIS PEISEHR EMR健康檔案WIFI 4G WLAN BIUETOOTH WIFI 4G INTERNET手機(jī)應(yīng)用平板應(yīng)用健康A(chǔ)PP分析評(píng)估促進(jìn)方案跟蹤干預(yù)評(píng)估報(bào)告階段達(dá)標(biāo)報(bào)告評(píng)價(jià)報(bào)告社區(qū)活動(dòng)居家服務(wù)視頻傳輸微信互動(dòng)移動(dòng)電話醫(yī)師?？谱o(hù)士責(zé)任護(hù)士個(gè)人/家庭身心全面照護(hù)，與慢性病共舞診療記錄檢驗(yàn)指標(biāo)患者檔案行為測(cè)試醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查量表飲食運(yùn)動(dòng)評(píng)估項(xiàng)目成效04項(xiàng)目成效04850例患者互聯(lián)網(wǎng)+管理改善前后自我行為管理對(duì)比患者自我管理能力提升850例患者互聯(lián)

10、網(wǎng)+管理改善前后自我行為管理對(duì)比患者自我管理改善前后高低血糖發(fā)生率改善前后患者生化指標(biāo)對(duì)比生化及并發(fā)癥指標(biāo)明顯改善改善前后高低血糖發(fā)生率改善前后患者生化指標(biāo)對(duì)比生化及并發(fā)癥指850例患者互聯(lián)網(wǎng)+管理改善后平均住院日與總費(fèi)用平均住院日縮短、住院費(fèi)用下降850例患者互聯(lián)網(wǎng)+管理改善后平均住院日與總費(fèi)用平均住院日縮850例患者互聯(lián)網(wǎng)+管理改善后再住院率降低從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”得到體現(xiàn)850例患者互聯(lián)網(wǎng)+管理改善后再住院率降低從“以治病為中心”2016年、2017年病人滿意度對(duì)比患者滿意度顯著提升患者滿意度逐年提升，收到患者錦旗70余面接受國(guó)家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)多家新聞媒體、自媒體等報(bào)道

11、、表?yè)P(yáng)2016年、2017年病人滿意度對(duì)比患者滿意度顯著提升患者滿糖尿病疾病健康教育處方糖尿病健康行為技巧視頻、圖譜居家血糖儀質(zhì)檢視頻自測(cè)血糖視頻、圖譜胰島素筆使用視頻、圖譜糖友廚房小灶、健康運(yùn)動(dòng)操視頻低血糖自護(hù)視頻胰島素泵自護(hù)視頻提供糖尿病自護(hù)教材：淺顯易懂、更親民糖尿病疾病健康教育處方提供糖尿病自護(hù)教材：淺顯易懂、更親民全國(guó)巾幗示范崗全國(guó)住院血糖優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范單位江蘇省巾幗示范崗江蘇省三八紅旗集體江蘇省糖尿病專科護(hù)士實(shí)習(xí)基地鎮(zhèn)江市品管圈比賽一等獎(jiǎng)鎮(zhèn)江市新技術(shù)引進(jìn)二等獎(jiǎng)鎮(zhèn)江市巾幗志愿服務(wù)示范隊(duì)鎮(zhèn)江市優(yōu)秀黨員模范崗專科護(hù)理水平獲得認(rèn)可全國(guó)巾幗示范崗江蘇省巾幗示范崗鎮(zhèn)江市品管圈比賽一等獎(jiǎng)?？谱o(hù)理市級(jí)護(hù)理科研課題 7 項(xiàng)糖尿病疾病護(hù)理：著書(shū) 1 本護(hù)理科研、新技術(shù)新項(xiàng)目積極開(kāi)展參與全國(guó)糖尿病學(xué)術(shù)會(huì)議大會(huì)交流25篇市級(jí)護(hù)理科研課題 7 項(xiàng)糖尿病疾病護(hù)理：著書(shū) 1 本護(hù)理科研護(hù)理統(tǒng)計(jì)源核心論文57篇護(hù)理論文、國(guó)家專利發(fā)表及成功申報(bào)國(guó)家實(shí)用新型專利15項(xiàng)（護(hù)理）一種葡萄糖耐量試驗(yàn)標(biāo)本架一種插胰島素筆的恒溫盒醫(yī)用標(biāo)本采集時(shí)標(biāo)本放置架裝置一種葡萄糖粉定量分配工具護(hù)理統(tǒng)計(jì)源核心論文57篇護(hù)理論文