1、換瓣術(shù)后抗凝治療抗凝意義 由于人工瓣膜生物瓣膜或機(jī)械瓣膜不是人體本身的組織，血液容易在人造瓣膜及其周圍發(fā)生凝固，造成血栓而影響人工瓣膜的功能，如果血栓脫落還可造成血栓栓塞腦栓塞、下肢動(dòng)脈栓塞等，對(duì)人有很大的危害。因此換瓣的病人都要進(jìn)行抗凝治療，防止血栓形成。 但與抗凝治療有關(guān)的出血與栓塞是心臟瓣膜置換術(shù)后最常見(jiàn)的危及生命的并發(fā)癥，所占比例居所有術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位。所以，正確的抗凝治療對(duì)減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生存率具有重要意義?？鼓幬锓N類香豆素類，包括：雙香豆素、華法林、和醋硝香豆素等，藥理作用為抑制凝血因子在肝臟的合成?？鼓幬?抗血小板類藥物，包括阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達(dá)莫等，藥理作

2、用為抑制抑制血小板的黏附、聚集和釋放功能。抗凝藥物比較 研究證實(shí)，使用香豆素類藥物抗凝術(shù)后發(fā)生栓塞幾率為1%病人年，而用抗血小板藥物抗凝發(fā)生栓塞幾率為2.2%病人年，香豆素類抗凝效果明顯好于抗血小板藥物，而目前臨床上以華法林最為常用。華法林抗凝監(jiān)測(cè) 華法林治療劑量與中毒劑量非常接近，且影響其抗凝效果的因素很多，所以必須對(duì)其用藥的抗凝強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。目前國(guó)際上公認(rèn)和通用的抗凝強(qiáng)度指標(biāo)為INR國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，它消除了試劑活性不穩(wěn)定的影響因素，能相對(duì)準(zhǔn)確的反映抗凝強(qiáng)度?？鼓Ч绊懸蛩?1降低華法林抗凝效果富含維生素K1食物，如深綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟等某些藥物，如維生素K1、K3、安眠藥、雌激素、口服避

3、孕藥、利福平等輸新鮮血、血漿、冷沉淀也能降低抗凝效果抗凝效果影響因素-2增加華法林抗凝效果肝功能不全，合成凝血酶原不足或膽汁分泌不足、膽道阻塞影響維生素K吸收某些藥物，如抗血小板藥物、奎尼丁、西咪替丁、類固醇等，長(zhǎng)期使用廣譜抗生素抑制腸道內(nèi)大腸桿菌合成維生素K2其他，如酒精中毒導(dǎo)致肝功能損害，術(shù)后早期食物中維生素K攝入不足抗凝目標(biāo) 置換機(jī)械瓣膜病人需終身抗凝，置換生物瓣膜者只需抗凝六個(gè)月。 由于種族差異，各國(guó)的抗凝強(qiáng)度有較大差異，我國(guó)各心臟中心標(biāo)準(zhǔn)也未能統(tǒng)一如阜外1.8-2.5，華西1.5-2.0，參照1992年ACCP指南、國(guó)內(nèi)各大心臟中心報(bào)道及既往臨床經(jīng)驗(yàn)，我中心使用二尖瓣機(jī)械瓣置換2.0

4、-2.5,主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換1.5-2.0，生物瓣置換1.5-2.0標(biāo)準(zhǔn)。藥物調(diào)整 抗凝監(jiān)測(cè)從用藥后第2天開(kāi)始，1周2-3次，持續(xù)1-2周至到達(dá)目標(biāo)值。出院后每月復(fù)查一次，連續(xù)3次達(dá)標(biāo)那么可每半年復(fù)查一次。 未能達(dá)標(biāo)者調(diào)整用量后應(yīng)維持一周后復(fù)查，如服藥期間出現(xiàn)牙齦出血、皮膚出血、血尿、消化道出血、突發(fā)頭痛病癥應(yīng)立即入院復(fù)查?？鼓^(guò)度 抗凝過(guò)度所引起的出血是中國(guó)人抗凝治療最常見(jiàn)、最重要的并發(fā)癥，發(fā)生率0.7%-10.4%病人年，明顯高于國(guó)外。其中，顱內(nèi)出血是抗凝治療中最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為 0.3%-1%病人年，死亡率高達(dá)60%?？鼓^(guò)度處理抗凝過(guò)度INR5.0,無(wú)出血征象INR5.0，有出血征象減量停用1-3天停用1-3天，靜注維生素K1 5-10mg孕期