1、基層老年人高血壓糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范基層老年人高血壓糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范2主要內(nèi)容12312型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2314主要內(nèi)容12312型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范老年人健康管老年人健康管理服務(wù)規(guī)范3老年人健康管理服務(wù)規(guī)范54 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民，包括戶(hù)籍和非戶(hù)籍人口居民。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范6 服務(wù)對(duì)象老年人健康管理服務(wù)規(guī)范5 服務(wù)內(nèi)容時(shí)間要求： 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容包括：健康評(píng)估（包括健康信息采集）健康評(píng)價(jià)健康指導(dǎo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范7 服務(wù)內(nèi)容老年人健康管理服務(wù)規(guī)范6健康評(píng)估（包括健康

2、信息采集）癥狀問(wèn)診一般狀況（體溫、脈搏、呼吸、血壓；身高、體重、腰圍；認(rèn)識(shí)功能；情感狀態(tài)；生活自理能力評(píng)估）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范8健康評(píng)估（包括健康信息采集）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范7健康評(píng)估（包括健康信息采集）生活方式（體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙情況、飲酒情況、職業(yè)病危害因素接觸史）臟器功能（口腔、視力、聽(tīng)力、運(yùn)動(dòng)功能）查體（黃疸、淋巴結(jié)、乳腺、心肺、腹部、肛診、眼底、下肢水腫、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、宮頸刮片）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范9健康評(píng)估（包括健康信息采集）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范8健康評(píng)估（包括健康信息采集）輔助檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌

3、酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)現(xiàn)存主要健康問(wèn)題主要用藥老年人健康管理服務(wù)規(guī)范10健康評(píng)估（包括健康信息采集）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范9中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)） 服務(wù)內(nèi)容 ：每年為老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范11中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)（老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)）老年人健康管理服10（一）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：采集信息，辨識(shí)體質(zhì)（二）中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行中醫(yī)藥保健指導(dǎo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范12（一）中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)：采集信息，辨識(shí)體質(zhì)老年人健康管理服務(wù)服務(wù)流程老

4、年人健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行有針對(duì)性的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)： 情志調(diào)攝飲食調(diào)養(yǎng)起居調(diào)攝運(yùn)動(dòng)保健穴位保健平和體質(zhì)根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)服務(wù)記錄表所列問(wèn)題采集信息進(jìn)行評(píng)分預(yù)約轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民偏頗體質(zhì)服務(wù)流程老年人健康管理服務(wù)規(guī)范進(jìn)行有針對(duì)平和體質(zhì)根據(jù)體質(zhì)判定工作要求（一）方式：開(kāi)展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢病管理及日常診療時(shí)間。（二）基礎(chǔ)條件：開(kāi)展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)利用信息化手段開(kāi)展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范工作要求老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（三）人員要求：開(kāi)展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨

5、識(shí)工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)的衛(wèi)生技術(shù)人員。開(kāi)展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過(guò)中醫(yī)藥知識(shí)和技能專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)能夠提供上述服務(wù)的其他類(lèi)別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范（三）人員要求：開(kāi)展老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)工作的人員應(yīng)當(dāng)為接受過(guò)老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 姓名： 編號(hào)：老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表 姓名： 基層老年人高血壓糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范基層老年人高血壓糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表記錄表填表說(shuō)明：1采集信息時(shí)要能夠反映老年人平時(shí)的感受，避免采集老年人的即時(shí)感

6、受。2采集信息時(shí)不能主觀引導(dǎo)老年人的選擇。3記錄表所列問(wèn)題不能空項(xiàng)，須全部詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范記錄表填表說(shuō)明：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范4詢(xún)問(wèn)結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“”，并將計(jì)算得分填寫(xiě)在相應(yīng)空格內(nèi)。5體質(zhì)辨識(shí)：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)表（附后）進(jìn)行辨識(shí)結(jié)果判定，偏頗體質(zhì)為“是”、“傾向是”，平和體質(zhì)為“是”、“基本是”，并在相應(yīng)選項(xiàng)上劃 “”。6中醫(yī)藥保健指導(dǎo)：做了哪些指導(dǎo)請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的選項(xiàng)上劃“”，可以多選，未列出的其他指導(dǎo)或方法請(qǐng)具體填寫(xiě)。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范4詢(xún)問(wèn)結(jié)果應(yīng)在相應(yīng)分值內(nèi)劃“”，并將計(jì)算得分填寫(xiě)在相應(yīng)空20健康評(píng)價(jià)體檢無(wú)異常有異常老年人健康管理服務(wù)規(guī)范22健康評(píng)價(jià)老年人

7、健康管理服務(wù)規(guī)范21健康指導(dǎo)納入慢病管理：既往確診的和新確診的慢病患者復(fù)查：有異常者轉(zhuǎn)診：立即轉(zhuǎn)診；建議轉(zhuǎn)診并協(xié)助轉(zhuǎn)診危險(xiǎn)因素控制（疾病預(yù)防） 存在慢性疾病、損傷危險(xiǎn)因素的老年人進(jìn)行干預(yù)。 所有參加管理的老年人：疫苗接種；防跌倒措施、意外傷害和自救；預(yù)防骨質(zhì)疏松；生活方式改進(jìn)；保持良好心理狀態(tài)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間老年人健康管理服務(wù)規(guī)范23健康指導(dǎo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范22 考核指標(biāo) 老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100 健康體檢表完整率抽查填寫(xiě)完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100老年人健康管理服務(wù)規(guī)范24 考核指標(biāo)老年人健康管理服務(wù)規(guī)

8、范老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)65歲及以上居民人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)100。老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率抽查填寫(xiě)完整的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表/抽查的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表100。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率接受中醫(yī)藥健康管理服務(wù)65歲及以24全省2013年考核指標(biāo)要求： 老年人健康管理率為60% 健康體檢表完整率為70% 老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)率30% 老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表完整率達(dá)50%老年人健康管理服務(wù)規(guī)范26全省2013年考核指標(biāo)要求：老年人健康管理服務(wù)規(guī)范25 附件（老年人健康管理檔案）1. 居民健康檔案封面

9、2. 個(gè)人基本信息表3. 健康體檢表（一年一張）及七項(xiàng)輔助檢查單4. 老年人生活自理能力評(píng)估表5、老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)記錄表6、如果開(kāi)展了轉(zhuǎn)診，增加轉(zhuǎn)診單老年人健康管理服務(wù)規(guī)范27 附件（老年人健康管理檔案）老年人健康管理服務(wù)規(guī)范26282729283029313032313332343335343635老年人健康管理服務(wù)工作中存在的問(wèn)題：指標(biāo)完成存在問(wèn)題 地區(qū)和單位不平衡，有的地區(qū)和單位完成得好，有的完成不理想。4個(gè)指標(biāo)完成存在差異，老年人的管理率較好。體檢表的完整率需要進(jìn)一步提高。中醫(yī)藥健康服務(wù)管理率和記錄表的完整率需要大幅提高。輔助檢查項(xiàng)目不全 例如有的地方缺血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、

10、心電圖等輔助檢查。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范37老年人健康管理服務(wù)工作中存在的問(wèn)題：老年人健康管理服務(wù)規(guī)36體檢表填寫(xiě)存在空、漏和缺項(xiàng) 例如：開(kāi)展了輔助檢查，即沒(méi)有將結(jié)果填寫(xiě)在表格里；或隨意更改檢查結(jié)果，即將檢驗(yàn)單上空腹血糖值3.8mmol/L,在體檢表上改為5.8mmol/L等問(wèn)題。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范38體檢表填寫(xiě)存在空、漏和缺項(xiàng)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范37健康評(píng)價(jià)存在漏、缺和錯(cuò)的問(wèn)題：例如一份體檢表沒(méi)有健康評(píng)價(jià)；或某人兩年體檢血壓值偏高,無(wú)結(jié)論;心律不齊,總膽紅素異常,未評(píng)價(jià)；心電圖檢測(cè)異常結(jié)果，全部評(píng)價(jià)為“心電圖異?！钡?。健康指導(dǎo)不到位：該復(fù)查沒(méi)有復(fù)查；該轉(zhuǎn)診沒(méi)有轉(zhuǎn)診；在危險(xiǎn)因素控制上，有

11、的減體重的目標(biāo)值與體檢體重一致等問(wèn)題。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范39健康評(píng)價(jià)存在漏、缺和錯(cuò)的問(wèn)題：例如一份體檢表沒(méi)有健康評(píng)價(jià)38中醫(yī)藥健康管理未開(kāi)展或開(kāi)展不規(guī)范 例如在中醫(yī)體質(zhì)辯識(shí)中，相同一個(gè)人既是平和質(zhì)，又是偏頗質(zhì)?；蚓欧N體質(zhì)全部判斷 “是”，并進(jìn)行九種體質(zhì)的健康指導(dǎo)?；蚺袛酁殛幪撡|(zhì)，卻只有兩種感覺(jué)，且體現(xiàn)為“有時(shí)”，合計(jì)分值卻達(dá)到9分等。老年人健康管理服務(wù)規(guī)范40中醫(yī)藥健康管理未開(kāi)展或開(kāi)展不規(guī)范老年人健康管理服務(wù)規(guī)范39 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)人群高血壓流行情況及防治對(duì)策41 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)人群高血壓流行情況及防治高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)

12、人群高血壓流行情況高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)人群高血壓流行情況高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)人群高血壓流行情況我國(guó)人群50年來(lái)高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。目前全國(guó)約有2.66億高血壓患者 ，每10個(gè)成年人中有2人患有高血壓。高鈉、低鉀膳食是我國(guó)大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。超重和肥胖將成為我國(guó)高血壓患病率增長(zhǎng)的又一重要危險(xiǎn)因素。我國(guó)高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)人群高血壓流行情況高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān) 中國(guó)每年350萬(wàn)人死于心血管病，其中一半與高血壓有關(guān)； 高血壓是我國(guó)心腦血管病最

13、主要的危險(xiǎn)因素； 高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中及心臟??； 70%的腦卒中和50%的心梗發(fā)作與血壓升高有關(guān)。 全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億。 高血壓占慢性病門(mén)診人數(shù)的41%，居首位。我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù)提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治是社會(huì)工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專(zhuān)家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范我國(guó)高血壓防治的主要任務(wù)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范目標(biāo)1慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)到70%和50%。目標(biāo)2全國(guó)人均每日食鹽攝

14、入量下降到9克以下；成年人吸煙率降低到25%以下；經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比例達(dá)到32%以上；成人肥胖率控制在12%以?xún)?nèi)，兒童青少年不超過(guò)8%。人群監(jiān)測(cè)指標(biāo)中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃目標(biāo)（2015年）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范目標(biāo)1慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上，35歲以上成目標(biāo)3高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%；腦卒中發(fā)病率上升幅度控制在5%以?xún)?nèi)，死亡率下降5%；人群監(jiān)測(cè)指標(biāo)資料來(lái)源：2010年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)中國(guó)慢性病防治工作規(guī)劃目標(biāo)（2015年）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范目標(biāo)3高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血壓、高

15、血壓防治對(duì)策應(yīng)將高血壓的預(yù)防及治療納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策中。在資源分配、服務(wù)體系的運(yùn)作及人事制度上為高血壓的防與治提供政策層面的支持。高血壓一旦發(fā)生，就需要終生管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)部門(mén)是高血壓防治的第一線，必須擔(dān)負(fù)起高血壓檢出、登記、治療及長(zhǎng)期系統(tǒng)管理的主要責(zé)任。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓防治對(duì)策高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓防治對(duì)策有條件的地方應(yīng)建立或加強(qiáng)統(tǒng)一的電子化的心腦血管疾病管理及專(zhuān)家咨詢(xún)網(wǎng)絡(luò)。建立并實(shí)施監(jiān)督考核制度，和以考核成績(jī)?yōu)橹笇?dǎo)的資源分配與人事安排的衛(wèi)生服務(wù)政策。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓防治對(duì)策高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范49預(yù)防保健機(jī)構(gòu)醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

16、構(gòu)高血壓防治的合作機(jī)制51預(yù)防保健機(jī)構(gòu)醫(yī)院基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)高血壓防治的合作機(jī)制50 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓的診斷和治療52 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓的診斷和治療高血壓概念高血壓基本定義高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害的疾病; 是最常見(jiàn)的慢性??；是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。經(jīng)非同日三次測(cè)量，血壓140和/或90mmHg，可考慮診為高血壓。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓概念高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范52 高血壓的診斷評(píng)估高血壓診斷-非同日3次血壓測(cè)量，血壓均140和/或90mmHg。高血壓鑒別診斷排除繼發(fā)性高血壓高血壓檢查評(píng)估危險(xiǎn)分層高血壓患者健康管

17、理服務(wù)規(guī)范54 高血壓的診斷評(píng)估高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范分類(lèi)分層血壓水平的定義和分級(jí)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范分類(lèi)分層血壓水平的定義和分級(jí)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范54高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1） 詢(xún)問(wèn)病史和簡(jiǎn)單體檢： 基本要求 常規(guī)要求 測(cè)量血壓，分為1、2、3級(jí) 肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm 性別，年齡 正在吸煙 已知血脂異常 缺乏體力活動(dòng) 早發(fā)心血管病家族史 腦血管病病史 心臟病病史 周?chē)懿?腎臟病 糖尿病 基本要求：最低要求完成的簡(jiǎn)單體檢和問(wèn)診（鄉(xiāng)村衛(wèi)生所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）56高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（1）55高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2

18、） 實(shí)驗(yàn)室檢查 基本要求 常規(guī)要求 空腹血糖7.0mmol/L 心電圖（左室肥厚） 血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）; 女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白 尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: 空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L； HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底 X線胸片 超聲(頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚) 動(dòng)脈僵硬度（PWV12m/s） 其它必要檢查 ：選擇性檢查項(xiàng)目； ：應(yīng)當(dāng)檢查項(xiàng)目；常規(guī)檢查：社區(qū)衛(wèi)生中心 57高血壓患者危險(xiǎn)分層的評(píng)估指標(biāo)（2）高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層高血壓患者

19、健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓的治療高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以便最大程度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；降壓目標(biāo)（見(jiàn)下表）在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來(lái)的所有危險(xiǎn)因素，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓的治療高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范降壓目標(biāo)（針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值）降壓目標(biāo)（針對(duì)不同人群，細(xì)化降壓目標(biāo)值）高血壓治療的基本原則：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大

20、多數(shù)患者需長(zhǎng)期、甚至終身堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓治療的基本原則：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓非藥物治療 1. 意義：有效降低血壓210mmHg 減少抗高血壓藥物的使用量 最大程度發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果 降低其它心血管危險(xiǎn)因素 2. 方針：堅(jiān)持預(yù)防為主高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓非藥物治療高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓非藥物治療3. 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動(dòng) 控制體重 戒煙限酒 心理平衡高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（一）高血壓非藥物治療高血壓患者健

21、康管理服務(wù)規(guī)范非藥物治療內(nèi)容和目標(biāo) 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范非藥物治療內(nèi)容和目標(biāo)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范常用降壓藥的種類(lèi)鈣拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)利尿藥受體阻滯劑低劑量復(fù)方制劑高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）高血壓藥物治療常用降壓藥的種類(lèi)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二）高血壓藥物治（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）（例：硝苯地平，氨氯地平，尼群地平， ） CCB無(wú)絕對(duì)禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響我國(guó)抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類(lèi)型高血壓，尤對(duì)老年人，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動(dòng)脈粥樣硬化，周?chē)?/p>

22、管病適合可單用或與其它4種藥合用，慎用于心衰，心動(dòng)過(guò)速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平。少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（依那普利，卡托普利，貝那普利） 降壓作用明確，保護(hù)靶器官證據(jù)多，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響 適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴心衰，心梗后，心功能不全，LVH，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑聯(lián)用。對(duì)雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范血管緊張素轉(zhuǎn)換

23、酶抑制劑（ACEI）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（纈沙坦，氯沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦，卡迪沙坦）降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響適用于1-2級(jí)高血壓，尤對(duì)伴左室肥厚，心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動(dòng)脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見(jiàn)血管神經(jīng)水腫高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范血管緊張素受體拮抗劑（ARB）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范利尿劑（噻嗪類(lèi)）（氫氯噻嗪，吲達(dá)帕胺，螺內(nèi)酯）降壓作用明確，預(yù)防腦卒中證據(jù)較多小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑適用于1級(jí)高血壓，常規(guī)量適用于1-2

24、級(jí)高血壓或腦卒中二級(jí)預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對(duì)老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用意糖脂代謝噻嗪類(lèi)利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對(duì)血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范利尿劑（噻嗪類(lèi)）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范受體阻滯劑(美托洛爾，比索洛爾，阿替洛爾）降壓作用明確，有心臟保護(hù)作用小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的12級(jí)高血壓；慢性心衰對(duì)心血管高危患者的猝死有預(yù)防作用可與二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動(dòng)員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動(dòng)過(guò)緩等副作用；長(zhǎng)

25、期用注意糖脂水平高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范受體阻滯劑高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 固定復(fù)方制劑 為常用一類(lèi)高血壓治療藥，可用于1-2級(jí)高血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)傳統(tǒng)復(fù)方制劑：降壓0號(hào)，復(fù)降片，珍菊降壓片高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 固定復(fù)方制劑高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)高血壓藥物治療的原則：小劑量開(kāi)始，減少不良反應(yīng)，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)平穩(wěn)降壓達(dá)標(biāo)24小時(shí)平穩(wěn)降壓，盡量用長(zhǎng)效藥多數(shù)終身治療，避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥個(gè)體化治療高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓藥物治療的原則：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范確診高血壓對(duì) 象C血壓160/10

26、0mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叩谝徊礁哐獕撼跏夹┝繂嗡幓蛐┝?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。〢DBF C+A A+D C+B C+D C+A+D C+A+B A+D+a第二步第三步CACDACBDAC A+D C+B C+A A+D C+BF C+A A+D C+B C+DF C+A A+D C+B C+DF C+A A+D C+B C+A+D C+A+B C+A+D A+D+a C+A+B C+A+D C+DF C+A A+D C+B A+D+a C+A+B C+D+A C+A A+D C+A C+B A+D C+A

27、C+D C+B A+D C+AF C+D C+B A+D C+A可再加其他降壓藥物，如可樂(lè)定等說(shuō)明：A：ACEI/ARB；B：小劑量受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）；D：小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑，a：a受體阻滯劑 第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)村，則維持用藥；第二步也是如此。確診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程確診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程確診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程血壓160/100mmHg或（和） 低危患者，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N

28、藥聯(lián)合治療選擇流程對(duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中危患者確診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對(duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中危患者確診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象

29、血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程第一步血壓160/100mmHg或（和） 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程BDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程F C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（

30、和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低危患者，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程F C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程F C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初

31、始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程 C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小

32、劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程第二步 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊撸糠种形；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程第二步 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低危患者，部分中?；颊叽_

33、診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程第二步 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程可再加其他降壓藥物，如可樂(lè)定等第二步 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì)

34、象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程 A+D+a C+A+B C+A+D可再加其他降壓藥物，如可樂(lè)定等第二步 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程第三步 A+D+a C+A+B C+A+D可再加其他降壓藥物，如可樂(lè)定等第二步 A+D+a C+A

35、+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低?；颊?，部分中?；颊叽_診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程說(shuō)明：A：ACEI/ARB；B：小劑量受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類(lèi)）；D：小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑；a：a受體阻滯劑；F：固定復(fù)方制劑 第一步藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可在原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。第三步 A+D+a C+A+B C+A+D可再加其他降壓藥物，如可

36、樂(lè)定等第二步 A+D+a C+A+B C+D+A C+DF C+A A+D C+BF C+D C+B A+D C+ABDAC第一步血壓160/100mmHg或（和） 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?duì) 象血壓160/100mmHg或（和） 低危患者，部分中危患者確診高血壓高血壓初始小劑量單藥或小劑量?jī)煞N藥聯(lián)合治療選擇流程確診高血壓對(duì) 象C血壓160/100mmHg或（和） 降壓藥選擇醫(yī)生應(yīng)對(duì)每一患者進(jìn)行個(gè)體化治療，考慮安全有效，使用方便，價(jià)格合理的原則，根據(jù)具體情況選擇藥物首先掌握藥物治療的禁忌癥和適應(yīng)癥，根據(jù)病情和患者意愿選擇適合該患者的藥物；治療中隨訪病人，了解降壓效果和不良反應(yīng)?？紤]降低

37、高血壓患者血壓水平比選擇降壓藥種類(lèi)更重要。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范降壓藥選擇高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范劑量的調(diào)整對(duì)大多數(shù)非重癥或急癥高血壓患者，要尋找其最小有效耐受劑量藥物，也不宜降壓太快。故開(kāi)始給小劑量藥物，經(jīng)2-4 周后，如療效不夠而不良反應(yīng)少或可耐受，可增加劑量；如出現(xiàn)不良反應(yīng)不能耐受，則改用另一類(lèi)藥物。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范劑量的調(diào)整高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范劑量的調(diào)整隨訪期間血壓的測(cè)量應(yīng)在每天的同一時(shí)間，對(duì)重度高血壓患者，須及早控制其血壓，可以較早遞增劑量和聯(lián)合用藥隨訪時(shí)除患者主觀感覺(jué)外，還要作必要的化驗(yàn)檢查，以了解靶器官狀況和有無(wú)藥物不良反應(yīng)。對(duì)于非重癥或急癥高血壓患者，經(jīng)治

38、療血壓被控制并長(zhǎng)期穩(wěn)定達(dá)一年以上，可以考慮試探減少劑量，目的為減少藥物的可能副作用，但以不影響療效為前提。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范劑量的調(diào)整高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范75 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范77 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理高血壓的重要性及任務(wù)加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本?；鶎又饕蝿?wù)為疾病篩查和健康管理。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理高血壓的重要性及任務(wù)高血壓患者健康管 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及

39、以上原發(fā)性高血壓患者。 服務(wù)內(nèi)容篩查轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民初診（每年至少1次）測(cè)量血壓。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。77高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)對(duì)象79高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高危人群年齡55歲；血壓高值（收縮壓130139mmHg和/或舒張壓8589mmHg）；超重(BMI24 27.9kg/m2)或肥胖(BMI 28kg/m2),和（或）腹型肥胖：男性腰圍90cm，女性腰圍85cm；高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；長(zhǎng)期過(guò)量飲酒每日飲白酒100ml(2兩）；長(zhǎng)期膳食高鹽高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高危人群高血壓患者健康管理

40、服務(wù)規(guī)范高血壓篩查流程圖評(píng)估分類(lèi)處理高血壓篩查流程圖評(píng)估分類(lèi)處理 高血壓患者的隨訪1.評(píng)估1.1測(cè)量血壓并檢查患者目前是否存在危險(xiǎn)情況血壓值的判斷：若收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg ；癥狀的判斷：意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處患者處于妊娠期或哺乳期，或存在不能處理的其他疾病時(shí)， 以任何一種情況須在處理后緊急轉(zhuǎn)診 ，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 高血壓患者的隨訪高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1.2對(duì)不需轉(zhuǎn)診的居民進(jìn)行評(píng)估詢(xún)問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀：頭痛頭暈、惡心嘔吐、眼花耳鳴、呼吸困難、心悸胸悶、鼻出血不

41、止、四肢麻木、下肢水腫 。測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。詢(xún)問(wèn)患者疾病情況：腦血管、心臟、腎臟、血管、眼部、糖尿病和其他疾病；生活方式：吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況、睡眠和心理狀態(tài)等。了解患者服藥情況。 高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1.2對(duì)不需轉(zhuǎn)診的居民進(jìn)行評(píng)估高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1.3在隨訪滿(mǎn)1年時(shí)進(jìn)行一次比較全面的體格檢查，可與隨訪相結(jié)合。血壓、常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等粗測(cè)。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范1.3在隨訪滿(mǎn)1年時(shí)進(jìn)行一次比較全面的體格檢查，可與隨訪相結(jié)2.分類(lèi)2.1此次血壓控制滿(mǎn)意(收縮壓 140mmHg且舒張壓 90mmHg),無(wú)其他異常。即沒(méi)有出現(xiàn)藥

42、物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥。2.2血壓控制不滿(mǎn)意(收縮壓140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg),無(wú)其他異常。即患者沒(méi)有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，原有并發(fā)癥控制平穩(wěn)，沒(méi)有新的并發(fā)癥。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2.分類(lèi)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2.3有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)。無(wú)論患者血壓控制情況如何，出現(xiàn)降壓藥物有關(guān)的副作用2.4有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥出現(xiàn)異常。無(wú)論患者血壓控制情況如何，患者原有并發(fā)癥加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范2.3有較嚴(yán)重難以耐受的藥物不良反應(yīng)。無(wú)論患者血壓控制情況如3.處理（干預(yù)） 根據(jù)不同的分類(lèi)結(jié)果進(jìn)行不同處理。3.1對(duì)血壓

43、控制滿(mǎn)意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者 繼續(xù)原方案治療, 三個(gè)月內(nèi)至少隨訪一次。高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.處理（干預(yù)）高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.2第一次血壓控制不滿(mǎn)意,無(wú)其他異?；颊呤且?guī)律服藥：若現(xiàn)用藥物無(wú)效,換用不同類(lèi)的另一種藥物,2周內(nèi)隨訪若現(xiàn)用藥物有部分效果,調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量或加用不同類(lèi)的第二種藥物,2周內(nèi)隨訪患者未規(guī)律用藥：若藥物不良反應(yīng)較大,對(duì)患者對(duì)癥治療并換用不同類(lèi)的另一種藥物, 2周內(nèi)隨訪若是遺忘等其他原因,則督導(dǎo)患者遵醫(yī)囑，2周內(nèi)隨訪高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.2第一次血壓控制不滿(mǎn)意,無(wú)其他異常高血壓患者健康管

44、理服務(wù)3.3出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)換用不同類(lèi)的另一種藥物, 2周內(nèi)隨訪3.4連續(xù)兩次血壓控制不滿(mǎn)意建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.3出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.5血壓控制滿(mǎn)意或不滿(mǎn)意，藥物不良反應(yīng)難以控制 建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪3.6血壓控制滿(mǎn)意或不滿(mǎn)意，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者 建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范3.5血壓控制滿(mǎn)意或不滿(mǎn)意，藥物不良反應(yīng)難以控制高血壓患者健3.7對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。高血壓患者健

45、康管理服務(wù)規(guī)范3.7對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活高血壓患者隨訪流程圖高血壓患者隨訪流程圖 服務(wù)要求（一）高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門(mén)診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（二）隨訪包括預(yù)約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考中國(guó)高血壓防治指南對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。91高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 服務(wù)要

46、求93高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展高血壓患者健康管理服務(wù)。（五）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。92高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的 考核指標(biāo)（一）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。（二）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。 （三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/

47、已管理的高血壓人數(shù)100。93高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范 考核指標(biāo)95高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓指標(biāo)解釋高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者建立健康檔案至少進(jìn)行一次隨訪高血壓患者健康管理高血壓患者規(guī)范管理對(duì)確診的高血壓患者提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪。每年至少應(yīng)開(kāi)展1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。管理檔案完整和真實(shí)，并及時(shí)更新記錄。高血壓指標(biāo)解釋高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范高血壓患者建立健康檔95促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展2013年我省高血壓患者健康管理考核指標(biāo)：高血壓患者健康管理率50%高血壓患者規(guī)范管理率60%高血壓患者血壓控制率40%，高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范97促進(jìn)基層

48、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展2013年我省高血壓患附件（高血壓患者健康管理檔案）1. 居民健康檔案封面 2. 個(gè)人基本信息表（如果居民個(gè)人的信息有所變動(dòng)，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。）3. 健康體檢表（一年一張）4. 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表（接診記錄表、會(huì)診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單）96高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范附件（高血壓患者健康管理檔案）98高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范基層老年人高血壓糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范基層老年人高血壓糖尿病健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范99我國(guó)糖尿病的流行情況2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范101我國(guó)糖尿病的流行情況資料來(lái)源：1980

49、-1996年全國(guó)成人糖尿病調(diào)查（大城市）2002年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查（大城市）2010年中國(guó)慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)我國(guó)糖尿病流行情況2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范資料來(lái)源：我國(guó)糖尿病流行情況2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范流行特點(diǎn)：1 .中國(guó)成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬(wàn)，其中農(nóng)村約4310萬(wàn)，城市約4930萬(wàn)。我國(guó)可能已成為世界上糖尿病患病人數(shù)最多的國(guó)家。2. 在我國(guó)患病人群中，以2型糖尿病為主。2型糖尿病占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其他類(lèi)型糖尿病僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。3. 未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國(guó)家。4. 表型特點(diǎn)：我國(guó)2型糖尿病患者的平均B

50、MI約25kg/m2；餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占近50% 流行特點(diǎn)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范1022型糖尿病的診斷和治療2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范1042型糖尿病的診斷和治療糖尿病的定義糖尿?。―iabetes mellitus)是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所致的代謝性疾病。由于胰島素分泌缺乏和（或）其生物作用障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂，同時(shí)伴有脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)等的代謝障礙，以慢性高血糖為主要特征。慢性高血糖常導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)和心血管等多臟器的長(zhǎng)期損害、功能不全或衰竭。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的定義2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病

51、的病因糖尿病是復(fù)合病因的綜合征，發(fā)病與遺傳、自身免疫及環(huán)境有關(guān)。從胰島細(xì)胞合成和分泌的胰島素，經(jīng)血循環(huán)到達(dá)體內(nèi)各組織器官的靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝的效應(yīng)，在這整體過(guò)程中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生異常均可導(dǎo)致糖尿病。1042型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的病因1062型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：典型者表現(xiàn)為多尿、多飲、多食和體重減輕（三多一少）1型糖尿病患者多起病較快，癥狀明顯2型糖尿病患者多數(shù)起病緩慢，病情相對(duì)較輕，相當(dāng)一部分患者無(wú)任何癥狀并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病的表現(xiàn)反應(yīng)性低血糖：見(jiàn)于某些早期的2型糖尿病患者其他：圍手術(shù)期化驗(yàn)或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖相當(dāng)

52、多的患者臨床上并無(wú)癥狀，是通過(guò)體檢等檢查發(fā)現(xiàn)的1052型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的臨床表現(xiàn)1072型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食和不明原因的體重下降的“三多一少”、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)等）加任意時(shí)間血漿葡萄糖11.1mmol/L或空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L或OGTT2小時(shí)血漿葡萄糖11.1mmol/L無(wú)糖尿病癥狀者：僅一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者，必須在另一天按上述2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。AIC6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織（National Glycohemoglobin Standardizat

53、ion Program, NGSP)認(rèn)證的方法進(jìn)行，并與糖尿病控制和并發(fā)癥研究（DDCT）的檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)化。已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，無(wú)需再做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。1062型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)1082型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范糖代謝分類(lèi)107IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝分類(lèi)109IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖糖尿病的分型按照1999年WHO公布的報(bào)告，講糖尿病分為四大類(lèi)型1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類(lèi)型的糖尿病共有8個(gè)類(lèi)型妊娠期糖尿病妊娠過(guò)程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常，不包括妊娠前已知的糖尿病患者1082型糖尿病患者健

54、康管理服務(wù)規(guī)范糖尿病的分型1102型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病多于成年尤其是45歲以上起病，多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上無(wú)任何癥狀，由健康普查發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)兒童和青少年中2型糖尿病患者病率迅速增加。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況來(lái)看，確診時(shí)患者可能已有病程5-10年?；颊叨鄶?shù)無(wú)需依賴(lài)胰島素而達(dá)到代謝控制或賴(lài)以生存，但在誘因下仍可發(fā)生酮癥?；颊呖砂槿矸逝旨?或體脂分布異常，如腹型肥胖。本型常有家族史，但遺傳因素參與的方式及性質(zhì)復(fù)雜，尚待深入研究。1092型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病1112型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范著眼終點(diǎn)減少心腦血管事件關(guān)注過(guò)程血壓控制達(dá)標(biāo)強(qiáng)化調(diào)脂治療優(yōu)化血糖管理

55、110糖尿病危害在于急慢性并發(fā)癥預(yù)防糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是糖尿病的治療目的優(yōu)化血糖管理是糖尿病管理的重要組成部分糖尿病的治療糖尿病治療的目的著眼終點(diǎn)減少心腦血管事件關(guān)注過(guò)程血壓控制達(dá)標(biāo)強(qiáng)化調(diào)脂治療優(yōu)化優(yōu)化血糖管理的重要因素飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、糖尿病教育是控制好血糖的基礎(chǔ)。制定個(gè)體化血糖控制目標(biāo)降血糖藥物的合理應(yīng)用1112型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范優(yōu)化血糖管理的重要因素1132型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范降血糖藥物雙胍類(lèi)：二甲雙胍磺脲類(lèi)：格列苯脲 格列美脲格列奈類(lèi)：瑞格列奈 那格列奈糖苷酶抑制劑：阿卡波糖2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范降血糖藥物2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康

56、管理服務(wù)規(guī)范113基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范115基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 114服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者服務(wù)內(nèi)容篩查 對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。發(fā)現(xiàn)異常，復(fù)查或轉(zhuǎn)診。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范116服務(wù)對(duì)象2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范高危人群的定義: （ 1 ） 有糖調(diào)節(jié)受損史; （ 2 ） 年齡 4 5 歲; （ 3 ） 超重、肥胖（ B M I 2 4 k g / m 2），男性腰圍90cm，女性腰圍85cm;（4）2型糖尿病患者

57、的一級(jí)親屬;（5）高危種族;（6）有巨大兒（出生體重4kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史;（7）高血壓（血壓140/90mmHg)，或正在接受降壓治療;2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范高危人群的定義: 2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（8）血脂異常（HDL-C0.91mmol/L（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl)，或正在接受調(diào)脂治療;（9）心腦血管疾病患者;（10）有一過(guò)性糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病病史者;（11）BMI28kg/m2的多囊卵巢綜合征患者;（12）嚴(yán)重精神病和（或）長(zhǎng)期接受抗抑郁癥藥物治療的患者;（13）靜坐生活方式。2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（8）血脂異常（HDL-C0.91mmol/