1、TME治療直腸癌67例分析TME治療直腸癌67例分析TME ，全直腸系膜切除（Total mesorectal excision）最早由Heald等于80年代初提出，本文將結(jié)合我院的情況，對其療效作出評價TME ，全直腸系膜切除（Total mesorecta臨床資料一般資料：67例中-低位直腸癌病人實施TME手術(shù)（男48，女19）平均59.5歲分期：Dukes A 期9例，B 期26例，C 期32例以1996.1-1999.1間的85例非TME手術(shù)為對照，其中A 期11例，B 期35例，C 期39例（D期因病變廣泛浸潤至盆壁，難以實施TME，故不作統(tǒng)計）對Dukes A 期病人術(shù)后不予化療，

2、B 期和C期給予6個周期化療，方案為LV+5-FU臨床資料一般資料：67例中-低位直腸癌病人實施TME手術(shù)（男復(fù)發(fā)率1年復(fù)發(fā)率 ： TME組：2.99%（2/67），其中A 期0%（0/9），B 期0%（0/26），C 期6.25%（2/32） 非TME 組：9.41%（8/85），A 期0%（0/11），B 期5.71%（2/35），C 期15.38%（6/39）復(fù)發(fā)率1年復(fù)發(fā)率 ：2年復(fù)發(fā)率TME組：7.46%（5/67），其中A 期0%（0/9），B 期3.85%（1/26），C 期12.50%（4/32）非TME 組：21.18%（18/85），A 期0%（0/11），B 期11.43

3、%（4/35），C 期35.89%（14/39）2年復(fù)發(fā)率TME組：7.46%（5/67），其中A 期0%（統(tǒng)計學(xué)處理運(yùn)用卡方檢驗比較兩組的差別是否具有統(tǒng)計學(xué)義統(tǒng)計學(xué)處理運(yùn)用卡方檢驗比較兩組的差別是否具有統(tǒng)計學(xué)義結(jié)果1年、2年復(fù)發(fā)率 TME組比非TME 組顯著降低（p0.005） Dukes分期A 期、B 期的 1年、2年復(fù)發(fā)率兩組相比沒有差別 C期的1年復(fù)發(fā)率兩組沒有差別 （ p0.05） C期的2年復(fù)發(fā)率TME組比非TME 組顯著降低 （p 0.01 ）結(jié)果討論討論直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的局部因素直腸癌的蔓延在橫向往往比縱向更常見更快直腸癌易在系膜內(nèi)形成細(xì)胞巢或微小轉(zhuǎn)移灶，侵犯小的血管、淋巴管及

4、神經(jīng)外膜，并沿著這三種組織擴(kuò)散、蔓延，造成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸癌手術(shù)后復(fù)發(fā)的局部因素直腸癌的蔓延在橫向往往比縱向更常見腹膜返折以上的腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要以向上為主腹膜返折以下的腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要經(jīng)側(cè)方到盆壁的髂內(nèi)淋巴結(jié)，部分可向下轉(zhuǎn)移到坐骨肛管間隙腹膜返折以上的腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移途徑主要以向上為主臨床上表現(xiàn)為腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)率越高，腹膜返折以下的復(fù)發(fā)率約為腹膜返折以上的的3倍腫瘤遠(yuǎn)端腸管切除不足導(dǎo)致的吻合口復(fù)發(fā)已不是引起直腸癌復(fù)發(fā)的主要因素，病理學(xué)分析也證實這點臨床上表現(xiàn)為腫瘤位置越低，復(fù)發(fā)率越高，腹膜返折以下的復(fù)發(fā)率約直腸癌在腸腔內(nèi)縱向遠(yuǎn)端浸潤一般不超過2cm，有的腫瘤灶很局限，但已有系膜內(nèi)或髂內(nèi)淋巴

5、結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移直腸系膜淋巴結(jié)陽性率高達(dá)63.6%，有的無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但直腸系膜內(nèi)已存在癌巢所以臨床復(fù)發(fā)多為盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)而吻合口復(fù)發(fā)并不常見直腸癌在腸腔內(nèi)縱向遠(yuǎn)端浸潤一般不超過2cm，有的腫瘤灶很局限TME手術(shù)的原則直腸系膜是乙狀結(jié)腸系膜的延續(xù)，該系膜在直腸后延續(xù)為扁平的結(jié)締組織束，包繞直腸周徑的后1/2，內(nèi)含有分布到直腸的血管、神經(jīng)及淋巴組織TME是指從第三骶椎前方，沿骶前間隙至盆膈，包括盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)連系直腸的全部疏松結(jié)締組織的切除因此TME的適應(yīng)癥為中-低位直腸癌TME手術(shù)的原則直腸系膜是乙狀結(jié)腸系膜的延續(xù)，該系膜在直腸后TME手術(shù)的原則直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁

6、層間進(jìn)行銳性分離必須保證盆筋膜臟層的完整無損，即分離時切勿進(jìn)入直腸系膜內(nèi)腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不得少于5cm，近端的淋巴清掃要到腹主動脈TME手術(shù)的原則直視下在骶前間隙、盆筋膜臟層與壁層間進(jìn)行銳性TME的優(yōu)點將直腸系膜內(nèi)隱匿的腫瘤細(xì)胞、微小轉(zhuǎn)移灶清除使直腸完全游離，能延伸3-5cm，原來以為無法保留括約肌者，多可完成保肛手術(shù)TME顯著降低局部復(fù)發(fā)率，對高危病人，能從30%降為8%-5%，5年生存率由45%-50%升為75%傳統(tǒng)的鈍性分離直腸的方法，不但直腸系膜切除不全，導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留，而且極易引起癌細(xì)胞擴(kuò)散、種植TME的優(yōu)點將直腸系膜內(nèi)隱匿的腫瘤細(xì)胞、微小轉(zhuǎn)移灶清除本文結(jié)果與文獻(xiàn)報道是一致Du

7、kes A期病人由于病變局限，屬于早期，腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移的幾率小，兩組病人均未見復(fù)發(fā)B期的復(fù)發(fā)率兩組在統(tǒng)計學(xué)上沒有差別，但可看出非TME組有增高的趨勢，相信隨著病例數(shù)的增加和隨訪時間的延長，會顯示出統(tǒng)計學(xué)上的差異C期病人1-年復(fù)發(fā)率在數(shù)字上差別挺大，但無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與化療干預(yù)有關(guān)，除去這方面的因素，并加大樣本含量，可能有統(tǒng)計學(xué)意義本文結(jié)果與文獻(xiàn)報道是一致實施TME應(yīng)注意的問題根據(jù)TME的原則要求，整個手術(shù)操作緊貼盆壁銳性分離（多用電刀），幾乎不作結(jié)扎，分離骶前時，注意個別病人可能有曲張的靜脈或靜脈叢，以免損傷。如有小的損傷，應(yīng)壓迫止血，不要試圖鉗夾、結(jié)扎直腸側(cè)韌帶是直腸系膜與盆壁之間的不太明顯、不太堅固的結(jié)締組織索，半數(shù)以上的人不含有直腸下血管而含有細(xì)小的神經(jīng)分支，多可不用結(jié)扎實施TME應(yīng)注意的問題根據(jù)TME的原則要求，整個手術(shù)操作緊貼切除腫瘤后要徹底沖洗創(chuàng)面，確切止血骶前或盆腔引流管的放置時間要延長，因手術(shù)過程中結(jié)扎少，術(shù)后滲血、滲液較多，特別是肥胖、腫瘤較大及有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者當(dāng)腫瘤位置較高時，可以按TME原則進(jìn)行操作，腫瘤遠(yuǎn)側(cè)直腸系膜可切除5cm甚至更長，但不能將系膜全切除，否則可能影響殘端直腸的血運(yùn)，導(dǎo)致吻合口瘺。本組病例有2例因系膜切除過多出現(xiàn)吻合口瘺。一例保守治愈，另一例行橫結(jié)腸造