1、卒中預(yù)防ppt課件卒中預(yù)防ppt課件腦卒中是一個(gè)高復(fù)發(fā)疾病偉大革命導(dǎo)師列寧曾發(fā)作過4次卒中1922年5月第一次卒中，右側(cè)偏癱1922年12月第二次卒中，失去工作能力1923年3月第三次卒中，臥床、失語1924年1月21日因卒中再次發(fā)作而去世腦卒中是一個(gè)高復(fù)發(fā)疾病偉大革命導(dǎo)師列寧曾發(fā)作過4次卒中中國是卒中高發(fā)國家發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率高患病率高每年新發(fā)卒中病例約200萬例平均每12秒就有一人發(fā)生卒中1是我國人口總死亡第二位原因平均每21秒就有一人死亡1存活者中約3/4喪失勞動(dòng)能力，每年直接醫(yī)療支出約120億元人民幣1復(fù)發(fā)缺血性卒中的發(fā)病率以平均每年8.7%的速度遞增2我國現(xiàn)存腦卒中患者7

2、00多萬11. 中華人民共和國衛(wèi)生部2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要 2. Stroke. 2008 Jun;39(6):1668-74 中國是卒中高發(fā)國家發(fā)病率高死亡率高致殘率高復(fù)發(fā)率高患病率高每在中國，預(yù)防下一次卒中復(fù)發(fā)能讓每個(gè)患者減少花費(fèi)56,442元缺血性腦卒中患者的總醫(yī)療費(fèi)預(yù)估* 2004年 第19卷 第07期 * 間接費(fèi)用：按美國誤工費(fèi)占總花費(fèi)的35%估算在中國，預(yù)防下一次卒中復(fù)發(fā)能讓每個(gè)患者減少花費(fèi)56,442元卒中的分類卒 中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動(dòng)脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動(dòng)脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物

3、濫用其他動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動(dòng)脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%卒中的分類卒 中缺血性卒中原發(fā)性出血穿支動(dòng)脈病心源性栓塞動(dòng)脈粥樣硬化 缺血性腦血管病的主要原因缺血性卒中TIARodica E. Stroke. 2009;40:1032-1037.Marc Fisher. Am J Manag Care. 2008;14:S204-S211.動(dòng)脈粥樣硬化 缺血性小血管疾病顱內(nèi)出血心源性栓子大動(dòng)脈疾病卒 中常見病因小血管疾病顱內(nèi)出血心源性栓子大動(dòng)脈疾病卒 中常見病因缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管

4、損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中？ 出血性卒中？ 靜脈系統(tǒng)血栓？缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷卒中-假卒中缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷缺血性腦損傷的嚴(yán)重程缺血性

5、腦血管病的輔助檢查CTA、MRA、DSA、TCD頸動(dòng)脈超聲、CTA、MRA、DSATCD經(jīng)食道超聲主動(dòng)脈弓高分辨MRIECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗(yàn)、經(jīng)食道超聲缺血性腦血管病的輔助檢查CTA、MRA、DSA、TCD頸動(dòng)脈缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、頸部血管、顱內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟AF、瓣膜?。ㄑ軇?dòng)脈粥樣硬化狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、血管痙攣、動(dòng)脈炎）缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷血管病變部位（心臟、卒中預(yù)防ppt課件缺血性

6、卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥)其他:高同型半胱氨酸血癥缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷原位血栓形成粥樣硬化血栓形成心源性小血管其

7、他原因不明粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血栓形成作為共同的病因韓國改良-TOAST-2007年粥樣硬化心源性小血管其他原因不明粥樣硬化斑塊和斑塊基礎(chǔ)上的血缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素臨床:NIHSS影像:部位/大小缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷臨床:NIHSS缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷年齡缺血性卒中

8、的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷急性卒中的病理生理學(xué)卒中的血管損傷的判定評估卒中全身危險(xiǎn)因素卒中機(jī)制卒中的嚴(yán)重程度病人因素卒中-假卒中缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度判定血管閉塞的程度血管病變部位（心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管）血管損傷的原因（心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎）（血管動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎）傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素（高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常）易栓癥（抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、A

9、TIII缺乏癥、凝血酶變異)其他:高同型半胱氨酸血癥原位血栓形成栓塞性卒中腔隙性梗死血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死血管痙攣臨床:NIHSS影像:部位/大小年齡既往功能狀態(tài)并發(fā)癥伴發(fā)病心理社會經(jīng)濟(jì)價(jià)值取向缺血性卒中的診斷步驟缺血性卒中的初步診斷卒中-假卒中缺血性腦完整的診斷是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)-進(jìn)展性卒中的治療出現(xiàn)全身并發(fā)癥治療并發(fā)癥血栓向近心端擴(kuò)大 抗 栓 治 療腦灌注壓下降提高灌注壓再灌注損傷清除自由基腦水腫治療腦水腫完整的診斷是個(gè)體化治療的基礎(chǔ)-進(jìn)展性卒中的治療出動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的演變及結(jié)局未發(fā)病疾病前期臨床發(fā)病時(shí)間危險(xiǎn)因素出現(xiàn)健康遺傳易感性不良行為方式亞臨床狀態(tài)亞臨床狀態(tài)進(jìn)展臨床發(fā)病MIPAD卒

10、中VCI血管性死亡一級預(yù)防二級預(yù)防癥狀開始出現(xiàn)早期預(yù)防Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的演變及結(jié)局未發(fā)病疾病前期臨床發(fā)病時(shí)間危險(xiǎn)卒中預(yù)防水平二級預(yù)防一級預(yù)防健康促進(jìn) 靶向: 整個(gè)人群靶向: 有危險(xiǎn)因素但沒有卒中的人群靶向:卒中病人 卒中預(yù)防水平二級預(yù)防一級預(yù)防健康促進(jìn) 靶向: 整個(gè)人群靶向:動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素1. Yusuf S et al. Circulation 2001; 104: 274653. 2. Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.生活方式吸煙飲食

11、缺乏鍛煉遺傳遺傳易感性性別年齡全身疾病肥胖糖尿病系統(tǒng)情況血管病史高血壓高脂血癥高凝狀態(tài)高同型半胱氨酸局部因素: 促凝因子升高：纖維蛋白原, CRP, PAI-1血流類型, 管徑，動(dòng)脈結(jié)構(gòu)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素1. Yusuf S et al. C*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fa

12、tal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 與普通人群相比風(fēng)險(xiǎn)增高心肌梗死卒中57倍334倍123 倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周動(dòng)脈疾病

13、有過卒中史患者再發(fā)危險(xiǎn)顯著升高*Sudden death defined as death 措 施NNT抗血小板100抗高血壓45他汀類46Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25卒中二級預(yù)防他汀治療效果 措 施NNT抗血小板100抗高血發(fā)展中國家更應(yīng)重視人群治療的策略2025年中國有3億高血壓 國家年份20002025印度118.2213.5中國181.6299.2亞洲其他國家和地區(qū)*71.4129.4高血壓患者人數(shù)(百萬)*韓國、泰國和臺灣地區(qū)Kearney PM, et al. Lancet 2005;365:21723發(fā)展中國家更應(yīng)重視人群治療的策略2025

14、年中國有3億高血高血壓血脂異常冠心病卒中血管病高血壓血脂異常冠心病卒中血管病 血壓對卒中危險(xiǎn)的影響Donnan GA, et al. Current Opinion in Neurology 2003;16:81 血壓對卒中危險(xiǎn)的影響Donnan GA, et al. C高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度治療減少5020%40%4.06030%35%3.07040%30%2.08055%20%1.49060%01.038%Goldstein LB, et al. Stroke 2001;32:280高血壓與缺血性卒中年齡組發(fā)生率人群危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度治療減少5降壓對卒中的預(yù)防預(yù)防

15、作用預(yù)后試驗(yàn)事件例數(shù)ORP所有卒中71577155270.76(0.63-0.92)0.005致死性卒中7329155270.76(0.56-1.03)0.08非致死性卒中71268255270.79(0.65-0.95)0.01Rashid P, et al. Stroke 2003;34:2741降壓對卒中的預(yù)防預(yù)防作用預(yù)后試驗(yàn)事件例數(shù)ORP所有卒中715降低血壓的益處平均降低百分率卒中發(fā)生率 3540% 心肌梗死 2025% 心衰50% JNC 7降低血壓的益處平均降低百分率JNC 729.63%認(rèn)識不足不良反應(yīng)用藥品種次數(shù)多時(shí)間長價(jià)格因素其他中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志, 2006, 4 (2

16、4) 影響高血壓患者藥物依從性的因素每種原因所占比例 遺忘21.48%17.04%7.41%4.44%20%29.63%認(rèn)識不足不良反應(yīng)用藥品種價(jià)格因素其他中華現(xiàn)代臨床 措 施NNT抗血小板100抗高血壓45他汀類46Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25卒中二級預(yù)防他汀治療效果 措 施NNT抗血小板100抗高血00.51.01.52.02.53.0160(4.1) 160-199 (4.1-5.2) 200-239 (5.2-6.2) 240-279 (6.2-7.2) 280(7.2)血清膽固醇mg/dL (mmol/L)缺血性卒中死亡相對危險(xiǎn)350977,M

17、,F/U6y,對多種混雜因素校正后Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910. 膽固醇水平與缺血性卒中相關(guān)00.51.01.52.02.53.0160160-199LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作 二級預(yù)防指南 2010 出臺中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.中國缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作 亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)學(xué)證據(jù)指導(dǎo)，參考國際規(guī)范，結(jié)合中國國情缺血性卒中/TIA二級預(yù)防應(yīng)從急性期就開始嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層采用合

18、適的治療方案中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.新指南核心原則！亮點(diǎn)與05版腦血管病指南相比，新指南的亮點(diǎn)是什么？循證醫(yī)學(xué)新指南對于他汀類藥物使用的建議：充分體現(xiàn)了新指南的核心原則他汀類藥物使用： 循證證據(jù)為指導(dǎo)嚴(yán)格按危險(xiǎn)分層制定治療方案新指南對于他汀類藥物使用的建議：充分體現(xiàn)了新指南的核心原則他汀類藥物使用的危險(xiǎn)分層解讀他汀類藥物使用的危險(xiǎn)分層解讀指南建議1 對于膽固醇水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)積極他汀治療使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下或LDL-C下降幅度達(dá)到30%-40% (級推薦，A級證據(jù))中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.指南建議1 對于膽固醇

19、水平升高的腦卒中/TIA患者，應(yīng)SPARCL：阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事件卒中卒中/TIA主要冠脈事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.SPARCL研究：阿托伐他汀80mg/日顯著降低卒中患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)SPARCL：阿托伐他汀積極治療顯著降低卒中患者心腦血管事主要終點(diǎn)：致死性或非致死性腦卒中1612840致死性或非致死性腦卒中(%)隨機(jī)分組后時(shí)間（年）0123456安慰劑立普妥16調(diào)整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.

20、03*治療效果使用COX比率風(fēng)險(xiǎn)模型對地域、入選時(shí)的事件、從入選時(shí)事件開始的時(shí)間、性別和基線年齡均進(jìn)行了預(yù)設(shè)分析調(diào)整Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.主要終點(diǎn)：致死性或非致死性腦卒中1612840致死Amarenco P,et al. Stroke. 2009;40:1405-9所有卒中/TIA大血管亞組TIA亞組小血管亞組不明原因組1630191513HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17) HR:0.85(0.64,1.12) HR:0.87(0.61,1.24) 各卒中亞型再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)的變化S

21、PARCL-卒中亞型：常規(guī)治療基礎(chǔ)上阿托伐他汀積極治療顯著降低各缺血性卒中亞型的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)HR:0.84(0.71,0.99)Amarenco P,et al. Stroke. 2009SPARCL研究結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)Amarenco P, et al. N Engl J Med. 2006;355:549-559.SPARCL研究結(jié)論SPARCL這一獨(dú)特的里程碑研究證實(shí)，阿基于SPARCL 研究證據(jù)，2008 AHA/ASA推薦所有動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA患者應(yīng)積極他汀治療200

22、6 AHA/ASA2008 AHA/ASA卒中合并冠心病或癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化病的患者，他汀降LDL-C的目標(biāo)值為100mg/dl，對合并多種危險(xiǎn)因素的極高?；颊週DL-C 70mg/dl。 基于SPARCL研究的證據(jù)，對于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中或TIA的患者，即使無冠心病病史，也推薦強(qiáng)化降脂治療，以降低卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39.基于SPARCL 研究證據(jù)，2008 AHA/ASA推薦所有薈萃分析亦表明：他汀治療使卒中患者獲益2007薈萃分析2009薈萃分析他汀用于卒中一級、二級人群：卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低21%(P2.07 mmol/L, 應(yīng)

23、將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C下降幅度40% (級推薦，A級證據(jù))SPARCLSPARCL-DM。中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.指南建議2伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心2008伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病、糖尿病、吸煙等）是動(dòng)脈粥樣硬化人群，基于SPARCL研究， 需要強(qiáng)化他汀管理！2008伴有多種危險(xiǎn)因素的缺血性腦卒中/TIA患者（如冠心病SPARCL-DM：阿托伐他汀積極治療更大幅度降低卒中合并糖尿病患者的心腦血管事件冠心病事件包括：心源性死亡、心肌梗死、心臟驟停復(fù)蘇、不穩(wěn)定性心絞痛血運(yùn)重建或需急診入院的胸痛

24、主要冠脈事件包括：心源性死亡、心肌梗死或心臟驟停復(fù)蘇卒 中冠心病事件和主要冠脈事件16%P=0.0335%P=0.003全部卒中/TIA患者1（n=4731）30%P=0.000151% P=0.0001合并糖尿病的卒中/TIA患者2（n=794）1.Amarenco P, et al. N Engl J Med 2006;355:549-559.2.美國糖尿病學(xué)會第67屆年會SPARCL-DM：阿托伐他汀積極治療更大幅度降低卒中合并糖專家述評 既往有卒中病史的2型糖尿病患者再次發(fā)生卒中和發(fā)生冠心病或血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)均高于沒有糖尿病的患者，這項(xiàng)在無冠心病史的2型糖尿病患者中進(jìn)行的分析顯示，阿托伐

25、他汀能有效降低上述風(fēng)險(xiǎn)。 Michael Welch博士（SPARCL研究的主要負(fù)責(zé)人、Rosalind Franklin醫(yī)學(xué)與科學(xué)大學(xué)校長、神經(jīng)病學(xué)家 ） 專家述評 既往有卒中病史的2型糖尿病患者再指南建議3對于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證據(jù)的缺血性腦卒中/TIA患者，推薦盡早啟動(dòng)強(qiáng)化他汀治療，建議目標(biāo)LDL-C40% (級推薦，C級證據(jù))ASAPATROCAPSPARCL-頸動(dòng)脈亞組。中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.指南建議3對于有顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性易損斑塊或動(dòng)脈源性栓塞證Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S降低

26、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中事件的根本是穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)斑塊泡沫細(xì)胞脂紋中間病變粥樣硬化纖維斑塊復(fù)雜病變/破裂穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊外膜脂質(zhì)核脂質(zhì)核外膜Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998阿托伐他汀對頸動(dòng)脈斑塊致血栓形成能力的作用研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照對切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析立普妥20mg/日安慰劑Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.入選患者(n=59)：1. 雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄2. 準(zhǔn)備分兩步做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)第一次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)平均治療4.5個(gè)月第二次頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)注：研究過程中所有患者均接受標(biāo)準(zhǔn)抗血小板治療（阿司匹林

27、100mg/d），不耐受者給予噻氯匹定 400mg/d。對切除標(biāo)本進(jìn)行組化分析ATROCAP阿托伐他汀對頸動(dòng)脈斑塊致血栓形成能力的作用研究設(shè)計(jì)：隨機(jī)、阿托伐他汀20mg/日能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減少心腦血管事件的重要機(jī)制”各參數(shù)的降低百分比（%)-60-50-40-30-20-100潰瘍炎癥巨噬細(xì)胞安慰劑（n=30）立普妥20mg（n=29）Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.ATROCAP阿托伐他汀20mg/日能夠穩(wěn)定頸動(dòng)脈斑塊“穩(wěn)定斑塊是他汀減42%P0.000133%P=0.02SPARCL-頸動(dòng)脈狹窄亞組：阿托

28、伐他汀一致性地更大幅度降低卒中合并頸動(dòng)脈狹窄患者的主要終點(diǎn)事件冠心病事件和主要冠脈事件全部卒中/TIA患者合并頸動(dòng)脈狹窄的卒中/TIA患者卒 中冠心病事件和主要冠脈事件入選患者（n=1007/4731）：近期有卒中或TIA病史伴頸動(dòng)脈狹窄患者Silesen H, Amarenco P, Hennerici MG, et al.Submitted.16%P=0.0335%P=0.00342%P2.1mmol/L（80mg/dl）強(qiáng)化立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C值危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)高危2.6mmol/L（10

29、0mg/dl）或降低幅度30-40%40%小結(jié)：不同危險(xiǎn)分層，不同他汀預(yù)防策略中華神經(jīng)科雜志.2010;43(2):1-7.動(dòng)脈粥樣硬化人群其它缺血性卒中/TIA缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素臨床實(shí)踐中如何選擇他??？臨床實(shí)踐中如何選擇他汀？不同他汀，作用不盡相同不同他汀，作用不盡相同現(xiàn)有他汀降LDL-C 30-50%所需劑量從標(biāo)準(zhǔn)劑量起，劑量每增加一倍，LDL-C 水平降低約6%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39劑量立普妥辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀10mg37%20mg43%35%40mg49%37%37%80mg55%42%45%

30、33%33%現(xiàn)有他汀降LDL-C 30-50%所需劑量從標(biāo)準(zhǔn)劑量起，劑量缺血性卒中的二級預(yù)防初發(fā)腦血管意外的原因是什么?大血管或小血管動(dòng)脈粥樣硬化不明心源性Warfarin抗血小板Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S.Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.缺血性卒中的二級預(yù)防初發(fā)腦血管意外的原因是什么?大血管或小血 措 施NNT抗血小板100抗高血壓45他汀類46Donnan GA, J Hypertens.2003,21:s25卒中二級預(yù)防他汀治療效果 措 施NNT抗血小板100抗

31、高血抗血小板治療也是一個(gè)連續(xù)的過程長期多危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)急性期干預(yù)抗血小板治療長期安全經(jīng)濟(jì)基于療效和安全性的考慮抗血小板治療也是一個(gè)連續(xù)的過程長期多危險(xiǎn)急性期抗血小板治療長腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠 心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）缺血性卒中/TIA，伴腦動(dòng)脈支架或其他成形術(shù)伴不穩(wěn)定心絞痛伴無Q波心梗臨床描述氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林75-150mg/d治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危低危氯吡格雷75mg/d阿司匹林75-150mg/d或氯吡格雷

32、75mg/d阿司匹林75-150mg/dChin J Stroke, 2008, 12:880-888.腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TCOX (環(huán)氧化酶)ADP (二磷酸腺苷)TXA2 (血栓素A2)氯吡格雷/ 噻氯吡啶ASACOXADPADPCGPllb/llla(纖維蛋白原受體)膠原、凝血酶、TXA2激活TXA2抗血小板制劑作用模式. Schafer AI. Am J Med 1996; 101: 199209.COX (環(huán)氧化酶)氯吡格雷/ 噻氯吡啶ASACOXADPA中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南 抗血小板治療建議一：非心源性栓塞的缺血性卒中/TIA患

33、者（腦動(dòng)脈粥樣硬化性、腔隙性和病因不明性），為減少卒中復(fù)發(fā)或其他血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，建議使用抗血小板藥物，而不能用其他任何藥物替代（I類推薦，A級證據(jù)）缺血性卒中/TIA后應(yīng)盡早啟動(dòng)抗血小板治療（I 類推薦，A級證據(jù)）如果沒有禁忌癥，應(yīng)該長期使用抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南 抗血小板治療建議一中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南 抗血小板治療建議二：氯吡格雷(75mg/日) 、阿司匹林(50325mg/日)、緩釋雙嘧達(dá)莫(200

34、mg)與阿司匹林（25mg）復(fù)方制劑（2次/日）都可作為首選的抗血小板藥物（I類推薦，A級證據(jù)）。動(dòng)脈粥樣硬化性卒中/TIA以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病者優(yōu)先考慮氯吡格雷(75mg/日) (I類推薦，B級證據(jù))中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南 抗血小板治療建議二中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南 抗血小板治療高危非急性缺血性卒中患者不建議氯吡格雷和阿司匹林長期聯(lián)用，除非患者合并有不穩(wěn)定型心絞痛、無Q波心肌梗死或冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)者，治療方案

35、為可給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用(氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，此后75mg/日+阿司匹林75-150mg/日)，治療應(yīng)持續(xù)到事件發(fā)生后9-12個(gè)月(I類推薦，A級證據(jù))近期腦動(dòng)脈支架置入術(shù)者，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，首次給予氯吡格雷300mg，此后氯吡格雷(75mg/日)聯(lián)合阿司匹林(75-150mg/日)治療，治療30天(I類推薦，C級證據(jù))，改為單用氯吡格雷(75mg/日)9-12個(gè)月，重新評估風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定下一步抗血小板藥物的選擇(II類推薦，C級證據(jù))。中華內(nèi)科雜志2009年3月第48卷第3期 Chin J Intern Med, March 2009, Vol. 48. No. 3 中國缺

36、血性卒中/TIA二級預(yù)防指南 抗血小板治療高危非缺血性卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析-中國七城市門診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查中國卒中雜志2007年 第2卷 第4期缺血性卒中/TIA患者抗栓藥物的使用及影響因素分析-中卒中預(yù)防ppt課件卒中預(yù)防ppt課件卒中預(yù)防ppt課件卒中預(yù)防ppt課件卒中預(yù)防ppt課件阿司匹林更適合中國人的長期抗栓藥物綜合藥物經(jīng)濟(jì)效益學(xué)因素考慮阿司匹林最佳Based on drug costs at , accessed 10 February 2006.每日費(fèi)用 (美元)2腸溶阿司匹林潘生丁氯吡格雷3.980.052.843014阿司匹林更適合中國人的長期抗栓藥物綜合藥物經(jīng)濟(jì)效益學(xué)因素考慮最佳劑型精確腸溶的拜阿司匹靈拜阿司匹靈：精確腸溶，不傷腸胃溶解位置小腸與普通阿司匹林相比，胃腸道不良反應(yīng)減少60%中國臨床藥學(xué)雜志，2001年第10卷第5期最佳劑型精確腸