1、湖南省勞動能力鑒定申請表 姓 名性別年齡相 片聯(lián)系電話及手機單位名稱單位地址單位法人代表姓名聯(lián)系人電話及手機申 請 鑒定 項 目申請鑒定以下第 項，共 項傷病發(fā)生時 間診治醫(yī)院傷病治療過程及醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論職工或近親屬意見簽 字 年 月 日單 位 意 見簽 字（單位公章）年 月 日年康復(fù)經(jīng)過及康復(fù)機構(gòu)意見： 簽 字（蓋 章）年 月 日以上內(nèi)容由單位或職工及近親屬和康復(fù)機構(gòu)填寫。請參與勞動能力鑒定的 各方詳細閱讀本表背面的勞動能力鑒定注意事項，如實填寫本表并簽字。勞動能力鑒定委員會受理意見： 年 月 日備 注勞動能力鑒定注意事項一、申請勞動能力鑒定應(yīng)當在按規(guī)定填寫湖南省勞動能力鑒定申請表并提

2、交給勞動能力鑒定委員會。二、提出勞動能力鑒定申請時提交以下資料：湖南省勞動能力鑒定申請表；湖南省直單位職工勞動能力鑒定申報表；職工身份證復(fù)印件；職工和用人單位存在勞動關(guān)系或人事關(guān)系的證明；醫(yī)療診治資料：包括門急診病歷、入院記錄、出院記錄、手術(shù)及麻醉記錄、病理檢查報告單、化驗單及檢驗報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、其它醫(yī)學(xué)證明材料如職業(yè)病診斷證明或職業(yè)病診斷鑒定書等；申請與工傷有關(guān)的鑒定應(yīng)當提交工傷認定證明；工傷康復(fù)資料：康復(fù)評估報告、康復(fù)治療評估報告；其他和勞動能力鑒定有關(guān)的資料。三、填寫申請鑒定項目一欄時，請用大寫漢字填寫具體鑒定第幾項，共幾項；申請其他事項的應(yīng)詳細說明具體鑒定哪一項；申請供養(yǎng)親屬

3、勞動能力鑒定時，應(yīng)將供養(yǎng)親屬和工亡職工的關(guān)系填寫在職工或近親屬意見一欄中。四、填寫診治醫(yī)院一欄時，申請與工傷有關(guān)的鑒定時一般填寫職工本人就診的工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)以及工傷后首次治療的醫(yī)療機構(gòu)，申請其它鑒定時一般填寫就診的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。五、填寫傷病治療過程簡述及醫(yī)療機構(gòu)傷病診斷結(jié)論一欄中，應(yīng)詳細寫明傷病治療過程，傷病檢查及化驗等情況和醫(yī)療機構(gòu)診斷結(jié)果。六、填寫單位意見一欄時，單位應(yīng)當在明確填寫是否要求陪同鑒定。七、填寫職工或近親屬意見一欄時，如本人不能填寫可由近親屬代為填寫，由近親屬填寫時，近親屬應(yīng)注明與傷病人員的關(guān)系。八、康復(fù)機構(gòu)應(yīng)如實填寫職工的康復(fù)經(jīng)過及康復(fù)意見。九、參與勞動能力鑒定各方提交資料時可以提交復(fù)印件，提交復(fù)印件的應(yīng)當提供相應(yīng)原件以便核對。提交的所有資料均不予退還，請參與勞動能力鑒定各方自行保留原件或復(fù)印件。用人單位和職工及近親屬應(yīng)準確填寫聯(lián)系電話及手機號碼并核對準確。十、用人單位可以陪同職工參加醫(yī)療技術(shù)鑒定，職工不得拒絕用人單位陪同；用人單位沒有在規(guī)定時間到達指定地點陪同職工進行醫(yī)療技術(shù)鑒定的，視為用人單位放棄陪同進行醫(yī)療技術(shù)鑒定。十一、勞動能力鑒定按項目收費。勞動能力鑒定申請受理后，