1、Possum評(píng)分系統(tǒng)對(duì)外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè) 皖南醫(yī)學(xué)院附屬馬鞍山市中心醫(yī)院 孫 亮 Your Company slogan in here POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景 POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景 客觀評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)外科患者尤其是手術(shù)患者死亡和并發(fā)癥出現(xiàn)的危險(xiǎn)性，即根據(jù)患者的主要癥狀、體征、輔助檢查(包括實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、電生理等)和手術(shù)的嚴(yán)重程度等進(jìn)行加權(quán)或賦值，從而量化此類患者的死亡率和并發(fā)癥的發(fā)病率，最終評(píng)估患者手術(shù)的嚴(yán)重程度，是臨床研究中一項(xiàng)非常有意義的課題。 POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景 以往有不少評(píng)分系統(tǒng)用以預(yù)側(cè)外科病人的死亡率和并發(fā)癥危機(jī)，如用于急性胰腺炎的Ranson評(píng)分、肝功能衰竭的Ch

2、ild分期和燒傷的指數(shù)等，其中適用于所有外科病人的通用評(píng)分系統(tǒng)多達(dá)數(shù)十種之多，如美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)簡(jiǎn)便但分級(jí)不夠細(xì)致，KLOTZ加入手術(shù)大小、存在惡性腫瘤及呼吸道疾病等因素后使ASA分級(jí)更為精確;Goldman心臟危險(xiǎn)指數(shù)(CRI)主要用于預(yù)測(cè)非心臟手術(shù)后的心臟并發(fā)癥，肺并發(fā)癥危機(jī)評(píng)分也主要用于預(yù)測(cè)肺部并發(fā)癥的危機(jī)(Charlson并發(fā)癥指數(shù));營(yíng)養(yǎng)性預(yù)后指數(shù)(PND主要從營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)來(lái)預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥危機(jī);急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估，(acufe physiology and chronic healthevaluation I，APACHE.)是應(yīng)用12個(gè)變量，加上年齡和原有健康狀態(tài)兩

3、個(gè)因素，較為全面，但對(duì)危機(jī)組或高危機(jī)組病人的死亡常是估計(jì)過(guò)高的。 POSSUM系統(tǒng)的產(chǎn)生背景 POSSUM評(píng)分方法最初由Copeland等于1991年提出，用于預(yù)測(cè)外科手術(shù)患者術(shù)后死亡率和并發(fā)癥率，并且可以比較不同醫(yī)生、不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間醫(yī)療水平的差別。Copeland等用了兩年多時(shí)間，通過(guò)大量病例的回顧性及前瞻性研究，最初選定了62個(gè)因素 (包括48個(gè)術(shù)前生理因素和14個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性因素)，應(yīng)用多變量分析，確定了獨(dú)立影響預(yù)測(cè)結(jié)果的12個(gè)術(shù)前生理因素（表1）和 6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性因素（表2）。提出了死亡率和并發(fā)癥率的生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)（the physiological and oper

4、ative severity score for the enumeration of mortality and morbidity,POSSUM）。 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的組成 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的具體計(jì)算方法POSSUM評(píng)分系統(tǒng)的具體計(jì)算方法對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)測(cè)： 計(jì)算公式為： R(1一R)=-5.91+(0.16生理學(xué)評(píng)分總分)+(0.19手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分總分)對(duì)于病死率的預(yù)測(cè)： 計(jì)算公式為： R(1-R)=-7.04+(0.13生理學(xué)評(píng)分總分)+(0.16手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分總分) POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較 到目前為止，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)建

5、立了很多種外科病人的危機(jī)評(píng)分系統(tǒng)，例如:術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)，包括:美國(guó)麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ASA) , Goldman心臟危機(jī)指數(shù)(CRI)，肺并發(fā)危機(jī)Lawrence指數(shù)等。疾病嚴(yán)重度的生理學(xué)評(píng)分，包括:急性生理學(xué)和以往健康評(píng)估 (APACHE )，簡(jiǎn)化急性生理學(xué)評(píng)分(SAPS)，死亡率預(yù)測(cè)模型(MPM)，多器官衰竭預(yù)測(cè)系統(tǒng)(MOFPS)等。 POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較 APACHE 系統(tǒng)在 1985被修改成為APACH系統(tǒng)，其中的急性病理生理性指標(biāo)(APS )被簡(jiǎn)化為12項(xiàng)，加上患者年齡及以往健康兩個(gè)因素對(duì)患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。這種方法較APACHE 操作起來(lái)更為簡(jiǎn)單，且結(jié)果更準(zhǔn)確，但AP

6、ACHE 系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中由于其對(duì)死亡率過(guò)高的估計(jì)也飽受批評(píng)。在臨床應(yīng)用中與POSSUM評(píng)分比較時(shí)，它對(duì)術(shù)后死亡率的估計(jì)也不如POSSUM評(píng)分準(zhǔn)確.POSSUM評(píng)分和其他評(píng)分系統(tǒng)比較 Surgical Risk Scale(簡(jiǎn)稱SAS);SAS對(duì)低危險(xiǎn)率手術(shù)有不錯(cuò)的估計(jì)，但對(duì)高危組的估計(jì)還有待證實(shí)。 POSSUM評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值 POSSUM評(píng)分的臨床應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在以下3點(diǎn): (1)可用于同一等級(jí)范圍內(nèi)的手術(shù)預(yù)后的比較，避免原始死亡率及并發(fā)癥率引起的誤導(dǎo)。例如:Copeland等曾對(duì)同一醫(yī)院的5位醫(yī)生的3006份病歷進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn):5位醫(yī)生病歷的原始死亡率差別極大，最高可差將近5倍。

7、然而當(dāng)上述資料經(jīng) POSSUM評(píng)分處理后，其預(yù)計(jì)死亡率在0.86%1.06%之間，并無(wú)明顯差別。 (2)POSSUM評(píng)分擁有其他評(píng)分所沒(méi)有的手術(shù)嚴(yán)重程度評(píng)分部分，可以更準(zhǔn)確體現(xiàn)不同手術(shù)對(duì)預(yù)測(cè)結(jié)果的影響。 而且POSSUM評(píng)分經(jīng)修改后，產(chǎn)生了僅含生理學(xué)評(píng)分的新評(píng)分系統(tǒng)，這種新評(píng)分系統(tǒng)可用于非手術(shù)治療的患者的預(yù)后評(píng)估。 (3) POSSUM評(píng)分可指導(dǎo)治療，使臨床醫(yī)生可以更明確地在手術(shù)治療與保守治療之間作出選擇。 POSSUM的應(yīng)用 饒忠等在對(duì)老年燒傷患者的總結(jié)性研究中提到：患者的生理學(xué)評(píng)分大于24分時(shí)，可不急于手術(shù)治療，應(yīng)待全身狀況改善后，以小面積、分次手術(shù)封閉創(chuàng)面；反之，可早期一次手術(shù)修復(fù)傷口。

8、根據(jù)possum的生理學(xué)評(píng)分部分，我們可以在患者術(shù)前通過(guò)改善生理狀態(tài)盡量降低生理學(xué)評(píng)分，同時(shí)我們還可以選擇創(chuàng)傷小而有效的手術(shù)方式降低手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分，這樣就能降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)水平。以往對(duì)于生理狀態(tài)較差的危重患者是否應(yīng)該手術(shù)沒(méi)有統(tǒng)一、客觀的標(biāo)準(zhǔn)，不同醫(yī)生之間的判定存在較大的差別，主觀性很強(qiáng)，因此可以利用本評(píng)分方法對(duì)危重患者術(shù)前評(píng)分，當(dāng)超過(guò)某一閾值時(shí)認(rèn)為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)不能接受，無(wú)論對(duì)醫(yī)生還是對(duì)患者都是一種客觀、具有說(shuō)服力的方法。在我們的臨床工作中，常規(guī)對(duì)那些老年髖關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，仔細(xì)檢查，初步評(píng)分，如果患者的生理學(xué)評(píng)分非常高，possum預(yù)測(cè)死亡率在 3以上時(shí)，我們應(yīng)首先改善患者生理健康狀態(tài)，然后

9、再次評(píng)分，決定是否手術(shù)。手術(shù)中采用微創(chuàng)術(shù)式，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血。如果possum預(yù)測(cè)死亡率在10以上，超過(guò)了保守治療的死亡率時(shí)，我們會(huì)放棄手術(shù)而采用其他治療方式。 病案分析 患者A，男性，77歲。摔倒致右股骨頸骨折入院。 PE及輔助檢查: 神清，Bp ：16095 mmHg，P 84次分 Hgb 157g L 血 wbc 10.61012 g L Bun 11.8mmolL Na 139mmolL k3.9 mmolL EKG 正常范圍 患者B, 男性，67歲。摔倒致左股骨頸骨折入院。 PE及輔助檢查: 神清，Bp ：15095 mmHg, P 78次分 Hgb 141gL 血 wbc

10、 6.51012 g L Bun 6.2mmolL Na 142mmolL k3.7 mmolL EKG 逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)患者術(shù)前生理因素變量評(píng)分（PS）比較 項(xiàng) 目患者A患者B年齡（歲）7767心臟征象及胸片所見(jiàn)無(wú)衰竭？無(wú)衰竭呼吸系統(tǒng)及胸片所見(jiàn)運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促？輕度COPD無(wú)氣促收縮壓（mmHg)160150脈率（次min)8080Glasgow昏迷評(píng)分1515血紅蛋白（g)157141白細(xì)胞（1012L)10.66.5血尿素氮（mmol L)11.86.2鈉（mmol L)139142鉀（mmol L)3.93.7心電圖正常正常PS2214患者手術(shù)嚴(yán)重性因素變量評(píng)分（OS）比較項(xiàng)目患者A患者B手術(shù)范圍大手術(shù)大手術(shù)手術(shù)種類11總失血量（ml)101-500101-500腹腔污染無(wú)無(wú)惡性程度無(wú)無(wú)手術(shù)類別擇期性擇期性O(shè)S1010 患者B 預(yù)計(jì)的并發(fā)癥率：14.5 預(yù)計(jì)的死亡率： 2.6 患者A 預(yù)計(jì)的并發(fā)癥率：38.0 預(yù)計(jì)的死亡率： 7.0 POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可為外科醫(yī)生提供一個(gè)規(guī)范化的治療標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行治療的取舍，此點(diǎn)可以認(rèn)為是POSSUM評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用的最終目的以前醫(yī)生決策患者的治療方法主要是依靠個(gè)