1、導(dǎo)管相關(guān)性血栓第1頁(yè)，共41頁(yè)。導(dǎo)管相關(guān)性血栓第1頁(yè)，共41頁(yè)。2內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第2頁(yè)，共41頁(yè)。2內(nèi)容提要概述第2頁(yè)，共41頁(yè)。3CRT概述導(dǎo)管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi)壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一血管內(nèi)置管常見(jiàn)于中心靜脈導(dǎo)管（CVC）和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及血管介入手術(shù)用導(dǎo)管第3頁(yè)，共41頁(yè)。3CRT概述導(dǎo)管相關(guān)血栓（Catheter related 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter；CVC）是

2、指通過(guò)頸部（頸靜脈）、胸部（鎖骨下靜脈）或腹股溝區(qū)（股靜脈）放置于大靜脈內(nèi)的導(dǎo)管4第4頁(yè)，共41頁(yè)。中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（central venous ca經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ；PICC）是指通過(guò)外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達(dá)右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈5第5頁(yè)，共41頁(yè)。經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Periphe醫(yī)學(xué)導(dǎo)管的應(yīng)用迅速開(kāi)通大靜脈通道中心靜脈壓監(jiān)測(cè)靜脈營(yíng)養(yǎng)腫瘤病人化療安置臨時(shí)/永久起搏器血管造

3、影/介入治療CVCPICC血管介入用導(dǎo)管第6頁(yè)，共41頁(yè)。醫(yī)學(xué)導(dǎo)管的應(yīng)用迅速開(kāi)通大靜脈通道CVCPICC血管介入用導(dǎo)管穿刺置管的并發(fā)癥誤穿血管（動(dòng)靜脈）氣胸、血?dú)庑貙?dǎo)管錯(cuò)位、脫出、斷裂心律失常感染導(dǎo)管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性：機(jī)械性因素或藥物沉積）第7頁(yè)，共41頁(yè)。穿刺置管的并發(fā)癥誤穿血管（動(dòng)靜脈）第7頁(yè)，共41頁(yè)。8CRT的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)2767%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致第8頁(yè)，共41頁(yè)。8CRT的發(fā)生率中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達(dá)2767%9VTE的概念深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈

4、內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE）VTE=DVT+PEVTE=DVT + CRT +PE第9頁(yè)，共41頁(yè)。9VTE的概念深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)10內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第10頁(yè)，共41頁(yè)。10內(nèi)容提要概述第10頁(yè)，共41頁(yè)。血栓形成的三要素1846年 Virchow三大要素， 100多年來(lái)一致認(rèn)可血流郁滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarter

5、ie Arch Pathol Anat 1856; 10: 2258第11頁(yè)，共41頁(yè)。血栓形成的三要素1846年 Virchow三大要素， 部分患者可因血栓較大累及無(wú)名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致來(lái)自華西醫(yī)院的回顧性分析研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感

6、染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料第8次ACCP抗栓溶栓治療指南深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism, VTE）血栓相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，D-D聚體可以轉(zhuǎn)陰！尖端位于腔靜脈下1/3時(shí)，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無(wú)名經(jīng)脈時(shí)， CRT發(fā)生率高PICC）是指通過(guò)外周靜脈血管（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達(dá)右心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈患有腫瘤者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。不保

7、留：拔管后至少抗凝3個(gè)月來(lái)自華西醫(yī)院的回顧性分析時(shí)間：2021.012021.12觀察對(duì)象：126例上肢靜脈血栓患者結(jié)果：93%患癌癥96%安置PICC13%合并DVT7% 發(fā)生(9例) PET，5.5% (7例) 1月內(nèi)死亡第12頁(yè)，共41頁(yè)。部分患者可因血栓較大累及無(wú)名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部CRT形成的原因患者自身的因素藥物的因素導(dǎo)管的因素醫(yī)源性因素第13頁(yè)，共41頁(yè)。CRT形成的原因患者自身的因素第13頁(yè)，共41頁(yè)?；颊叩囊蛩亟邮莒o脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床以及腎功能衰竭者具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓事件部分患者因?yàn)?/p>

8、擔(dān)心插管移位、斷裂，自主或不自主的減少插管側(cè)肢體活動(dòng)，也是導(dǎo)致血栓形成的原因之一第14頁(yè)，共41頁(yè)?；颊叩囊蛩亟邮莒o脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期臥床患者的因素大約20%腫瘤患者發(fā)生VET患有腫瘤者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍接受化療者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高6.5倍接受手術(shù)者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高24倍第15頁(yè)，共41頁(yè)?；颊叩囊蛩卮蠹s20%腫瘤患者發(fā)生VET第15頁(yè)，共41頁(yè)。藥物的因素許多藥物尤其是化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動(dòng)血栓形成的重要因素順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長(zhǎng)春新堿等均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷沙利度胺或來(lái)那度胺等新型化療藥物導(dǎo)致的血栓事件，其發(fā)生率更高第16

9、頁(yè)，共41頁(yè)。藥物的因素許多藥物尤其是化療藥物對(duì)血管的直接刺激導(dǎo)致血管內(nèi)膜1846年 Virchow三大要素， 100多年來(lái)一致認(rèn)可在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE的比例基本一致患有腫瘤者VET的風(fēng)險(xiǎn)增高4倍始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。來(lái)自華西醫(yī)院的回顧性分析7% 發(fā)生(9例) PET，5.5% (7例) 1月內(nèi)死亡始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LM

10、WH或UFH治療，當(dāng)INR2.來(lái)自華西醫(yī)院的回顧性分析0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)CRT發(fā)生的征兆導(dǎo)管的因素機(jī)械性損傷導(dǎo)管的大小導(dǎo)管的材質(zhì)尖端的位置第17頁(yè)，共41頁(yè)。1846年 Virchow三大要素， 導(dǎo)管的因素-機(jī)械性損傷置管時(shí)的機(jī)械性損傷導(dǎo)管留置期間對(duì)血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機(jī)械性刺激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生第18頁(yè)，共41頁(yè)。導(dǎo)管的因素-機(jī)械性損傷置管時(shí)的機(jī)械性損傷第18頁(yè)，共41頁(yè)導(dǎo)管的因素-大小和材質(zhì)研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影響血流的速度：CRT的發(fā)

11、生率與管徑呈反比導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo)致血管損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚氯乙烯、聚乙烯材料19第19頁(yè)，共41頁(yè)。導(dǎo)管的因素-大小和材質(zhì)研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影導(dǎo)管的因素-尖端的位置導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時(shí)，由于血流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無(wú)名經(jīng)脈時(shí)， CRT發(fā)生率高第20頁(yè)，共41頁(yè)。導(dǎo)管的因素-尖端的位置導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的醫(yī)源性因素醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有無(wú)CRT發(fā)生的征兆醫(yī)護(hù)人員的操作技能：反復(fù)穿刺會(huì)誘發(fā)機(jī)體

12、高凝狀態(tài)不規(guī)范的封管操作會(huì)導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等21第21頁(yè)，共41頁(yè)。醫(yī)源性因素醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密觀察，尤其是有22內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第22頁(yè)，共41頁(yè)。22內(nèi)容提要概述第22頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的臨床表現(xiàn)CRT發(fā)生的常見(jiàn)部位：手臂，肩膀，頸，面部，腹股溝區(qū)導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無(wú)名靜脈和頸靜脈，使其擴(kuò)張而引起頸部甚至顏面部水腫、疼痛23第23頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的臨床表現(xiàn)CRT發(fā)生的常見(jiàn)部位：手臂，肩膀，頸

13、，面部，CRT的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管功能下降：經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液。原因是導(dǎo)管內(nèi)、或?qū)Ч芩陟o脈內(nèi)附壁血栓形成，導(dǎo)管周?chē)w維蛋白鞘形成，從而影響液體輸注24第24頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的臨床表現(xiàn)導(dǎo)管功能下降：24第24頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的臨床表現(xiàn)不易解釋的呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速?lài)?yán)重可有PE的臨床表現(xiàn)：煩躁、瀕死感、頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難等25第25頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的臨床表現(xiàn)不易解釋的呼吸困難或心動(dòng)過(guò)速25第25頁(yè)，共26內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第26頁(yè)，共41頁(yè)。26內(nèi)容提要概述第26頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的診斷密切觀察高?；?/p>

14、者，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行下列檢查：D-D聚體血管超聲順行靜脈造影 第27頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的診斷密切觀察高危患者，一旦具有可疑CRT癥狀，則需行順行靜脈造影DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”經(jīng)患者手背/足部靜脈注射造影劑使上肢/腿部靜脈顯像。并發(fā)癥：注射部位周?chē)M織造影劑泄漏注射造影劑時(shí)腿部疼痛，有時(shí)病人會(huì)對(duì)造影劑過(guò)敏第28頁(yè)，共41頁(yè)。順行靜脈造影DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”第28頁(yè)，共41頁(yè)。血管超聲血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90%第29頁(yè)，共41頁(yè)。血管超聲血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90%第29頁(yè)，共41頁(yè)D-D聚體血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽(yáng)性結(jié)果血栓相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，D-D聚體可以轉(zhuǎn)

15、陰！30D-D聚體的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)非常重要！第30頁(yè)，共41頁(yè)。D-D聚體血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽(yáng)性結(jié)果30D-31內(nèi)容提要概述CRT形成的原因CRT的臨床表現(xiàn)CRT的診斷CRT的防治第31頁(yè)，共41頁(yè)。31內(nèi)容提要概述第31頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的預(yù)防無(wú)菌操作動(dòng)作輕柔，避免反復(fù)穿刺正確封管肢體保暖適當(dāng)活動(dòng)，避免肢體過(guò)度體位逐級(jí)加壓彈力襪對(duì)于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物及時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療第32頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的預(yù)防無(wú)菌操作第32頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的預(yù)防預(yù)防性抗凝治療一般建議至患者出院時(shí)停止，創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷、大型婦科手術(shù)的患者應(yīng)持續(xù)抗凝至出院，包括住院康復(fù)期。對(duì)于極高危患

16、者，包括行癌癥手術(shù)、年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)24周普通外科手術(shù)持續(xù)抗凝至出院后23周全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）或髖部骨折手術(shù)的患者，建議抗凝至術(shù)后45周第33頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的預(yù)防預(yù)防性抗凝治療一般建議至患者出院時(shí)停止，創(chuàng)傷、脊CRT的預(yù)防逐級(jí)加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，可減少部分患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)，但療效遜于抗凝藥物。其優(yōu)點(diǎn)在于沒(méi)有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者34第34頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的預(yù)防逐級(jí)加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下肢靜脈淤血，CRT的治療忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝塊栓塞忌強(qiáng)行推注液體用10m

17、l注射器來(lái)回溫柔回抽NS20ml+肝素12500uNS20ml+尿激酶10萬(wàn)u35第35頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的治療忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、毀傷或血凝CRT的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療若無(wú)抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定是否保留導(dǎo)管保留：帶管同時(shí)抗凝，直至拔管后13個(gè)月不保留：拔管后至少抗凝3個(gè)月36第36頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的治療若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管CRT的治療抗凝治療溶栓治療介入治療導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù)腔靜脈濾器外科手術(shù)：血栓切除術(shù)37第37頁(yè)，共41頁(yè)。CRT的治療抗凝治療37第3

18、7頁(yè)，共41頁(yè)。第8次ACCP抗栓溶栓治療指南首選抗凝治療（LMWH/UFH+VKA）一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非甾體類(lèi)抗炎藥物靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽者腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者38第38頁(yè)，共41頁(yè)。第8次ACCP抗栓溶栓治療指南首選抗凝治療（LMWH/UFH抗凝治療方案始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷性檢查結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或UFH治療，當(dāng)INR2.0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷肝素治療39第39頁(yè)，共41頁(yè)?？鼓委煼桨甘贾委熆刹扇V UFH或LMWH，治療至少5天抗凝治療方案劑量UFH：靜推5000u作為負(fù)荷量，繼之24萬(wàn)u加生理鹽水1000ml持續(xù)滴注24h。根據(jù)APTT (對(duì)