1、三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容在三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，增加了具有眼科專業(yè)特點(diǎn)的內(nèi)容。標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置7章64節(jié)359條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共59節(jié)，333條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院實(shí)地評(píng)審及醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)。第七章共5節(jié)26條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)眼科醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。第一章至第六章各章節(jié)條款分布章節(jié)條核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性6314第二章 醫(yī)院服務(wù)8335第三章 患者安全10254第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1913227第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5302第六章 醫(yī)院管理11606細(xì)則的項(xiàng)目分類基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有

2、三級(jí)醫(yī)院核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為核心條款，帶有標(biāo)志。共有48項(xiàng)。細(xì)則的項(xiàng)目分類可選項(xiàng)目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制、需要審批、而不能由醫(yī)院自行決定的可開展的項(xiàng)目。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制定及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 P-plan (計(jì)劃) D-do（執(zhí)行） C-check (檢查) A-action (評(píng)價(jià))由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如下：ABC

3、D優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無評(píng)審結(jié)果基本標(biāo)準(zhǔn) c級(jí) B級(jí) A級(jí)甲等醫(yī)院 90% 60% 20%乙等醫(yī)院 80% 50% 10% 注： （266/333） （166/333） （33/333）其中48項(xiàng)核心條款 c級(jí) B級(jí) A級(jí)甲等醫(yī)院 100% 70% 20%乙等醫(yī)院 100% 60% 10%2. 突出依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入人員準(zhǔn)入技術(shù)準(zhǔn)入裝備準(zhǔn)入各專業(yè)的相關(guān)診療規(guī)范3. 體現(xiàn)相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范改善服務(wù)質(zhì)量院務(wù)公開財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)4. 體現(xiàn)PDCA循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)的管理要求，體現(xiàn)崗位職責(zé)，與職能的協(xié)調(diào)和協(xié)作凡事都應(yīng)有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效；凡事都應(yīng)有責(zé)任部門、責(zé)任者、強(qiáng)調(diào)部門之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作，安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題。6. 以人為本，尊重患者權(quán)益診療知情同意試驗(yàn)知情同意患者參與醫(yī)療安全投訴管理7. 避免弄虛作假和評(píng)審后滑坡，設(shè)計(jì)了不定期重點(diǎn)檢查和日常的統(tǒng)計(jì)上報(bào)，