1、PAGE 3PAGE 5XX市醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審核基本標(biāo)準(zhǔn)（適用醫(yī)院及設(shè)置床位的醫(yī)療機構(gòu)） 一、醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況審核項目審核內(nèi)容審核方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)是否符合扣分理由一、醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況（70分）1.床位（牙椅）核查實際開放床位（牙椅）數(shù)床位（牙椅）配置符合醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求2.科室設(shè)置核查醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置科室設(shè)置達到醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求3.人員配備核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目（診療技術(shù)）相符情況人員配備達到醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)4.業(yè)務(wù)用房核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房等，業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理業(yè)務(wù)用房達到醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，功能布局

2、合理，診療功能分區(qū)、流程合理5.設(shè)備配備核查基本設(shè)備、病房每床單位設(shè)備和其他設(shè)備配備情況設(shè)備配備達到相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)6.醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)制、醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程核查醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程.醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)、醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程齊全、實用合計-檢查人（簽名）： 檢查時間：二、依法執(zhí)業(yè)情況審核項目審核內(nèi)容審核方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分理由二、依法執(zhí)業(yè)情況（120分）1.醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1.核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項目與醫(yī)療機構(gòu)實際情況（核準(zhǔn)項目變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)）；2.醫(yī)療機構(gòu)的名稱及各專科名稱命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)

3、批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名；3.醫(yī)療廣告和互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)符合相關(guān)規(guī)定；4.校驗周期內(nèi)，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生法律法規(guī)等規(guī)定。50實際開放床位（牙椅）數(shù)增加未及時變更，扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項目）執(zhí)業(yè)扣20分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣10分；其它項目變動未辦理申請手續(xù)扣5分/項；機構(gòu)、科室名稱使用不規(guī)范扣5分；未按規(guī)定發(fā)布醫(yī)療廣告扣10分；互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)不符合相關(guān)規(guī)定扣10分；校驗周期內(nèi)，受衛(wèi)生行政處罰一次扣5分。2.醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)對照值班表或處方、醫(yī)囑等，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。40發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣20

4、分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣10分/人；醫(yī)師、護士未作執(zhí)業(yè)地點變更單獨執(zhí)業(yè)扣5分/人；實習(xí)、進修、執(zhí)助醫(yī)生獨立執(zhí)業(yè)扣5分/人；其他違規(guī)執(zhí)業(yè)扣5分/人（各類特殊準(zhǔn)入人員）。3.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定查感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門、消毒供應(yīng)室等部門消毒隔離和醫(yī)療廢物處理情況30一處不符合規(guī)定扣5分。合計120-檢查人（簽名）： 檢查時間：三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況審核項目審核內(nèi)容審核方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分理由三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實情況（80分）1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員

5、會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計劃定期活動查閱文件、記錄及有關(guān)資料。10無管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個扣3分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣3分；管理組織不按時活動扣3分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改進措施；實行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。10監(jiān)督、檢查不到位扣5分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣5分。3.嚴(yán)格執(zhí)行診療、護理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護士各2-5名考核。101人不合格扣3分。4.嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、三級及以上手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達到100%重點查看以下

6、制度執(zhí)行情況： 首診醫(yī)師負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病人討論制度、交接班制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、臨床用血審核制度等；查閱資料、現(xiàn)場察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷20份（包括死亡病歷5份、疑難危重病例病歷5份）。151項制度執(zhí)行不到位扣3分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣3分；1例討論不符合要求，扣3分。 5.嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及手術(shù)分級管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。15病例書寫不符合

7、規(guī)范一份扣3分，抗菌藥物和麻精藥物使用不合理每例扣3分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣10分。6.病案及時歸檔，按規(guī)定時間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機抽查病案歸檔情況。5管理混亂、病案管理不到位，扣2分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣3分。7.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看。15一處不符合規(guī)定扣3分。合計80-檢查人（簽名）： 檢查時間：四、醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況審核項目審核內(nèi)容審核方法分值評分標(biāo)準(zhǔn)是否符合扣分理由四、醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分情況查閱醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分記錄及整改報告年度不

8、良執(zhí)業(yè)行為記分不超過24分，或者三年記分不超過60分合計-檢查人（簽名）： 檢查時間：注： 1.本表中項目為關(guān)鍵項目，滿分為200分，各項扣分扣完為止；部分醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容，相應(yīng)內(nèi)容應(yīng)標(biāo)化；標(biāo)化分=總得分核定總分100。2.一級醫(yī)院或100張床位以下的其它類別醫(yī)療機構(gòu)，對第三條的第1、2項要求可酌定。3.項不符合要求直接評為校驗現(xiàn)場審核不合格；標(biāo)化分80分的為校驗現(xiàn)場審核合格；80分標(biāo)化分60分的為校驗現(xiàn)場審核基本合格；標(biāo)化分60分的為校驗現(xiàn)場審核不合格。4.經(jīng)校驗認(rèn)定對不具備相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)能力的診療科目，應(yīng)予以注銷。第一部分檢查情況：項目均符合（ ），有 項項目不符合（ ）。第二部分檢查情況：應(yīng)得分 ，實得分 。第三部分檢查情況：應(yīng)得分 ，實得分