1、美國新生兒低血糖管理指南在基層醫(yī)院臨床應用的可行性和必要性美國新生兒低血糖管理指南在基層醫(yī)院臨床應用的可行性和必要性新生兒低血糖是一種常見的臨床代謝問題。其臨床表現(xiàn)大多數(shù)不具特異性，變化大；無病癥的持續(xù)性低血糖新生兒神經(jīng)系統(tǒng)病癥也并不明顯，常常容易忽略。但是低血糖甚至無病癥性低血糖可能造成神經(jīng)系統(tǒng)的不良預后；根據(jù)?美國新生兒低血糖管理指南?指南?監(jiān)測血糖情況，可以更加有效的發(fā)現(xiàn)低血糖，建立預防措施防止持續(xù)性或有病癥性低血糖發(fā)生，同時減輕或減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。1資料與方法1.1一般資料選擇2022年1月-8月31日在筆者所在醫(yī)院出生的所有新生兒作為研究對象。所有新生兒分為甲組和乙組。甲組為所有在

2、產(chǎn)科出生的除外高危新生兒的正常足月新生兒；乙組為高危新生兒符合?指南?中的高危新生兒定義10項。1.2高危新生兒的定義1胰島素依賴型糖尿病或妊娠糖尿病母親的新生兒；2出生體重4kg或2kg的新生兒；3大于胎齡兒90%百分位、小于胎齡兒10%百分位或宮內(nèi)生長受限新生兒；4胎齡37周早產(chǎn)兒；5可疑敗血癥新生兒，或疑有絨毛膜羊膜炎母親的新生兒；6具有低血糖病癥的新生兒激惹、呼吸急促、肌張力降低、喂養(yǎng)困難、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、驚厥或嗜睡；7有明顯圍生期窘迫史或5inApgar評分5分的新生兒；8應用平喘藥特布他林或受體阻滯劑母親的新生兒；9具有肝大、頭小畸形、面部及中樞神經(jīng)系統(tǒng)前中線畸形、巨體、偏側

3、肢體肥大等體征的新生兒；10疑患先天性代謝性疾病新生兒1。在本院所出生的高危新生兒中未出現(xiàn)第8、9項所列舉的高危兒；所選高危新生兒包括生后因早產(chǎn)兒、窒息等原因入住新生兒科患兒。1.3一般處理常規(guī)對所有新生兒生后1h內(nèi)使用微量血糖儀進展血糖測定，足跟取血；隨后3h再復查1次微量血糖；對于高危新生兒每3小時復查1次，篩查2次。血糖2.5l/L正常。對于低血糖，進入?指南?中新生兒低血糖臨床處理流程本文由論文聯(lián)盟搜集整理。比擬兩組新生兒低血糖的發(fā)病率、發(fā)病程度及干預措施、預后情況。1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件進展統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用字2檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結果

4、2.1一般資料2022年1月-8月31日在筆者所在醫(yī)院出生的新生兒共有1562例，符合?指南?的高危兒共485例乙組，包括生后即因早產(chǎn)兒、窒息等原因住院的新生兒158例。甲組1077例。所有新生兒中選擇剖宮產(chǎn)新生兒有565例，選擇性剖宮產(chǎn)率為36.17%。2.2甲組1077例中，有172例家長回絕行微量血糖監(jiān)測，在剩余905例中，有202例家長在首次血糖正常后，不同意行2次血糖監(jiān)測。檢出低血糖共35例，其中擇期剖宮產(chǎn)兒16例，急診剖宮產(chǎn)10例，順產(chǎn)9例。低血糖發(fā)生者大多無特殊臨床表現(xiàn)，其中33例低血糖值2.200.28l/L，立即予母乳喂養(yǎng)，無母乳者予配方奶喂養(yǎng)后，30in后復測血糖2.5l/

5、L，2h后復測血糖仍正常。有2例低血糖兒有臨床表現(xiàn)，同時有進展性呼吸困難考慮繼發(fā)性呼吸窘迫綜合征，轉入新生兒科治療，進入靜脈補液處理流程后，血糖恢復正常，治愈出院。以上2例均為擇期剖宮產(chǎn)，胎齡分別是38+3周和37+6周新生兒。2.3乙組共485例，均同意行微量血糖監(jiān)測，共發(fā)現(xiàn)低血糖45例，總發(fā)生率9.2%，其中早產(chǎn)兒及小于胎齡兒13例，新生兒窒息或宮內(nèi)窘迫10例，母親妊娠期糖尿病10例，感染7例，宏大兒3例，其他2例。45例低血糖中無病癥34例；有病癥11例：抽搐2例，呼吸困難2例，納差4例，反響差3例。無病癥低血糖中有8例在母嬰同室，經(jīng)加強喂養(yǎng)及監(jiān)測血糖后，患兒一般情況可，血糖正常；其余2

6、6例因早產(chǎn)、窒息、感染等原因在新生兒科住院，經(jīng)靜脈補液后血糖很快恢復正常；有病癥低血糖者中，其中1例輸注葡萄糖同時，靜脈加輸氫化可的松治療，血糖值恢復正常；1例因疑心存在先天性代謝性疾病轉上級醫(yī)院診治，隨訪死亡；1例因合并嚴重感染家長回絕轉院死亡；2例胎齡29周早產(chǎn)兒在血糖正常后放棄治療，經(jīng)隨訪其中1例死亡，1例存活；其余均正常出院。2.4發(fā)育評估應用丹佛發(fā)育篩查法DDST對甲組中的低血糖患兒和乙組所有患兒隨訪至生后6個月，2例放棄治療的早產(chǎn)兒中有1例存在中樞性協(xié)調(diào)障礙；其余患兒均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常。2.5兩組低血糖比擬乙組的低血糖發(fā)生率明顯高于甲組，差異有統(tǒng)計學意義P0.05，見表1

7、。3討論新生兒低血糖癥是一種常見疾玻嬰兒出生時因環(huán)境寒冷、呼吸做功和肌肉活動，需要的能量值明顯增加，要求更多的能量貯存以維持血糖程度。出生后最初能量代謝反響是糖酵解，出生24h內(nèi)肝糖原程度明顯降低。胎兒的能量貯備可因早產(chǎn)及胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢IUGR而受到不同程度的影響，急性宮內(nèi)窘迫或慢性胎兒缺氧、感染均可減少糖原貯備2。葡萄糖是人體代謝尤其是大腦代謝的根本的、主要的能量來源，又是合成許多物質，如脂質、蛋白質、DNA和RNA的前身，葡萄糖是新生兒腦組織代謝的唯一能源3。由于新生兒腦組織儲存葡萄糖極少，而對糖的需要量又大，低血糖可致酮體生成障礙，導致腦組織能量代謝失調(diào)，影響腦組織代謝和發(fā)育，造成腦組

8、織變性，甚至不可逆的損傷。因此，嚴重低血糖是新生兒腦損害的一個重要原因。對于低血糖腦損傷，目前還不能確定哪個血糖濃度可以預測將發(fā)生急性或慢性不可逆性腦損傷。但長時間低血糖發(fā)作是神經(jīng)發(fā)育不良結局的重要危險因素。Luas等4報道的早產(chǎn)兒多中心的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：即使是輕度的低血糖至少每天1次血漿葡萄糖2.6l/L或47g/dl，假如3d，可能有30%的患兒神經(jīng)發(fā)育結局異常；假設5d，那么神經(jīng)發(fā)育異常的百分比增加至40%，強調(diào)了低血糖的持續(xù)時間在決定預后中的重要性。同時也有學者對至少有一項高危因素的住院新生兒頭顱RI研究發(fā)現(xiàn)：RI無腦損傷影像學改變的患兒，與及時進展了血糖篩查平均篩查時間為1h，并且與

9、首次發(fā)現(xiàn)低血糖時間早和及時干預低血糖有關；而RI有腦損傷影像學改變的患兒，與未行血糖篩查或篩查不標準有關，首次低血糖發(fā)現(xiàn)時間達12.778.3h5。因此，圍生期有高危因素的新生兒，常規(guī)進展血糖監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)，積極干預，有助于降低腦損傷發(fā)生風險；本研究對甲組中的低血糖患兒和乙組所有患兒應用丹佛發(fā)育篩查法DDST隨訪至生后6個月，僅有1例放棄治療的早產(chǎn)兒發(fā)生了中樞性協(xié)調(diào)障礙，其余患兒均未發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常。需要說明的是，本研究對象僅為本院出生的所有新生兒，外院轉入的新生兒未列入本研究對象，外院轉入的新生兒可能存在對血糖監(jiān)測的不確定性，因此是否為低血糖以及低血糖性腦損傷的高發(fā)人群還需進一步研究。根

10、據(jù)?指南?安康足月兒在完全正常的懷孕和分娩之后，不需要常規(guī)篩查和監(jiān)測血糖情況。但本研究中的甲組新生兒仍然有3.86%的新生兒發(fā)生了低血糖，其中有2例39周選擇性剖宮產(chǎn)兒住院治療。因此，針對中國國人選擇的分娩方式，還應把擇期剖宮產(chǎn)新生兒尤其是胎齡39周足月兒列入高危新生兒中。在本研究中發(fā)現(xiàn)，對于正常足月新生兒常規(guī)監(jiān)測血糖，有16%的家長不同意，22%的家長在首次血糖監(jiān)測正常后不同意進展再次血糖監(jiān)測；在正常足月新生兒中發(fā)生低血糖中，近94.3%的新生兒經(jīng)加強喂養(yǎng)后，血糖恢復正常；僅5.7%需住院治療，且除低血糖外，同時存在其他疾??；對于其中陰道順產(chǎn)，擇期剖宮產(chǎn)及急診剖宮產(chǎn)中，低血糖發(fā)生率擇期剖宮產(chǎn)占近1/2。此發(fā)生率與梁珍花等6報道的根本一致。而且在本研究中發(fā)現(xiàn)，擇期剖宮產(chǎn)患兒低血糖發(fā)生的程度較重。?指南?對于根底醫(yī)院診治新生兒低血糖有很好的標準作用，且診斷閾值高，不僅可減少醫(yī)療資源的浪費，同時保證更多的母嬰同室及母乳喂養(yǎng)，減少母嬰別離，減輕新生兒痛苦，利于嬰兒的發(fā)育，嬰