1、骨化三醇在糖尿病患者中的臨床應用內(nèi)容設(shè)置一、骨化三醇的臨床應用糖尿病性骨質(zhì)疏松糖尿病與骨質(zhì)疏松生理作用對骨密度的影響對肌力、跌倒及生活質(zhì)量的影響降低骨折危險性二、骨化三醇的制劑特點類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎血透腹透糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松原發(fā)性骨質(zhì)疏松骨折及康復中風癱瘓?zhí)悄虿∧I病、IGA腎病心腦血管糖尿病腫瘤皮膚疾病骨化三醇一、骨化三醇的臨床應用-骨質(zhì)疏松相關(guān)疾病骨質(zhì)疏松 骨折腎臟疾病其它消化系統(tǒng)相關(guān)疾病慢性腎臟病3-5期（非透析）糖尿病作為一種全身代謝性疾病，其引起的并發(fā)癥幾乎累及機體各部位組織。糖尿病對骨骼系統(tǒng)的損傷與胰島素、胰島素受體、維生素D、代謝控制狀況、糖尿病并發(fā)癥等諸多因素有關(guān)糖尿病

2、對骨骼系統(tǒng)的損傷成骨細胞表面存在胰島素受體，胰島素對骨代謝可能具有直接作用胰島素對骨代謝的直接作用胰島素成骨細胞骨基質(zhì)骨鈣素骨形成增加胰島素通過多種途徑間接影響骨骼的重建胰島素 1，25（OH）2D3合成抑制cAMP合成刺激腸鈣吸收胰島素生長因子生成增加胰島素樣生長因子（IGF）為多肽類生長因子，與成骨細胞和破骨細胞功能密切相關(guān)1、作用于骨原細胞，刺激DNA合成，增加成骨細胞數(shù)目2、調(diào)節(jié)成骨細胞的分化功能，增加成骨細胞的活性3、調(diào)節(jié)骨吸收，抑制骨膠原的降解IGF與成骨細胞和破骨細胞功能密切相關(guān)慢性并發(fā)癥加重骨骼的病變 糖尿病腎臟病變導致腎小管鈣磷重吸收降低，繼發(fā)性甲旁亢及1羥化酶活性下降，進一

3、步影響骨礦化 神經(jīng)和微血管病變影響局部組織的血供和 神經(jīng)營養(yǎng)，使骨轉(zhuǎn)換加快，加重骨量丟失 研究顯示，糖尿病骨量減少的患者腎病和視網(wǎng)膜病變高于骨量正常的患者，說明長期病程對骨骼的不良影響糖和蛋白質(zhì)代謝紊亂影響骨骼重建代謝紊亂高血糖負氮平衡高滲性利尿骨基質(zhì)合成減少鈣磷排泄顯著升高骨鈣流失膳食不當進一步導致鈣不足2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查結(jié)果顯示：全國城鄉(xiāng)鈣攝入量僅為389mg，相當于推薦攝入量的41%糖尿病患者需要進行飲食控制：每天的食品攝入量低于正常人，導致鈣攝入減少；大量膳食纖維的攝入降低鈣的吸收，因而鈣攝入進一步減少 活性維生素D在原發(fā)性、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松骨折治療指南中均

4、被推薦使用。一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松補充鈣、D活性D推薦劑量特殊人群補充活性D每日攝入的鈣元素和維生素D 鈣元素1200-1500mg維生素D800-1000U活性維生素D更適合老年人、腎功能不全、1a-羥化酶缺乏者并還具免疫調(diào)節(jié)和抗跌到作用對于預期使用超過3個月的患者：無論GC的量的多少，建議開始同時給予鈣劑和普通或活性的維生素D(推薦等級A)活性D包括骨化三醇、阿法骨化醇骨化三醇0.25-0.5微克/天阿法骨化醇0.5-1.0微克/天超過3月補充鈣/VDGIOP指南共識一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松骨化三醇生理作用對骨密度的影響對肌力、跌倒及生活質(zhì)量的影響降低骨折

5、危險性1,25(OH)2D3受體的組織分布情況小腸 乳腺 胰腺（B細胞）骨（成骨細胞 ） 卵巢 結(jié)腸腎（近端和遠瑞小管） 子宮 肝和脾甲狀旁腺 胎盤 腮腺 胸腺甲狀腺 睪丸 淋巴細胞皮膚（成纖維細胞） 前列腺 單核細胞骨骼肌和心肌 垂體 神經(jīng) 一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松骨化三醇生理作用對骨密度的影響對肌力、跌倒及生活質(zhì)量的影響降低骨折危險性一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松0.9070.1300.9590.1310.9020.1550.9020.154治療前治療后絕經(jīng)后女性補充復方碳酸鈣片和骨化三醇可明顯增加腰椎BMDP0.01116

6、名絕經(jīng)后骨松婦女，隨機分為2組。治療組：每日給予鈣爾奇D+蓋三淳0.25 g；對照組：維持原有生活方式。一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松謝安艷 湖南師范大學附屬湘東醫(yī)院內(nèi)科廖二元 盛志峰 劉婷婷 張紅 中南大學代謝內(nèi)分泌研究所腰椎L-2部位骨密度變化情況wards骨密度變化情況g/cm2g/cm22型糖尿病患者58例隨機分為2組，對照組進行糖尿病基礎(chǔ)治療，治療組鈣劑+蓋三淳0.5微克/天結(jié)論：治療組經(jīng)過治療后各部位骨密度均有增加，P70歲婦女5項RCT （1960.1-2004.2)VitD 800 IU +Ca 1200mg/d*2項1(OH)D 1ug/d1,25 (OH)2D 0

7、.5ug/dVitD 400 IU +Ca 800mg/d平均跌倒減少22%（最多達49%）Bischoff-Ferrari HA. JAMA 2004; 291: 1999一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松研究方法：上海某社區(qū)絕經(jīng)后婦女485名，分為三組：A 組對照組：n=262例，鈣爾奇D1片/天B組普通維生素D組：n=107例，鈣爾奇D1片/天+普通維生素D800IU/天C組活性維生素D組：n=116例，鈣爾奇D1片/天+蓋三淳0.25微克/天分別檢測基線水平，治療12個月、24個月時以下指標：1、鈣、磷、ALP、BUN、Cr、PTH、OC/P1NP、-CTX、25（OH）D2、雙

8、手握力及站立時間3、通過SF36調(diào)查問卷評估患者生活質(zhì)量章振林、高利紅等 上海市第六人民醫(yī)院一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松研究結(jié)果對照組單純鈣劑組：1、隨訪24個月，血-CTX水平明顯升高（397.33209.42到448.55193.15ng/ml）,PTH水平?jīng)]有下降。2、隨訪12個月及24個月，雙手握力明顯下降，站起試驗時間明顯延長3、隨訪12及24個月，SF36調(diào)查問卷中生理機能、總體健康、活力、社會功能、精神健康及健康變化得分均明顯下降（P0.05）章振林、高利紅等 上海市第六人民醫(yī)院一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松研究結(jié)果普通維生素D組：1、隨訪24個月，血-CT

9、X水平增高,OC和PTH水平無變化。2、隨訪12個月，雙手握力及站起試驗時間與基線水平相當 隨訪24個月，雙手握力下降，站起試驗所需時間延長。3、隨訪12個月，SF36調(diào)查問卷中生理機能、總體健康、活力、社會功能、精神健康及健康變化得分均明顯增加（P0.05），隨訪24個月，除社會功能得分明顯升高外，其余各項得分均與基線水平相當。章振林、高利紅等 上海市第六人民醫(yī)院一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松研究結(jié)果活性維生素D組：1、隨訪12、24個月，血-CTX、PTH、P1NP水平較基線水平均下降明顯（p0.05）。2、隨訪12、24個月，雙手握力與基線水平相當，站起試驗12個月與基線相當，

10、24個月所需時間增加。3、隨訪12個月、24個月，除社會功能得分明顯升高外，其余各項得分均與基線水平相當。章振林、高利紅等 上海市第六人民醫(yī)院一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松1、維生素D缺乏/不足在絕經(jīng)后婦女中廣泛存在2、肌少癥是隨著年齡增加出現(xiàn)的肌肉數(shù)量、質(zhì)量、及肌肉力量的下降3、維生素D的缺乏與老年人活動功能降低、肌力下降有關(guān)。4、補充維生素D能明顯降低骨轉(zhuǎn)換、改善肌力下降從而預防跌倒、降低骨折風險。章振林、高利紅等 上海市第六人民醫(yī)院一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松維生素D與心理健康研究表明，維生素D缺乏與抑郁焦慮情緒相關(guān)。維生素D可以通過血腦屏障與神經(jīng)元上的維生素D受體

11、結(jié)合發(fā)揮作用，包括營養(yǎng)神經(jīng)、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化的作用等。章振林、高利紅等 上海市第六人民醫(yī)院一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松生理作用對骨密度的影響對肌力、跌倒及生活質(zhì)量的影響降低骨折危險性一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松骨化三醇降低椎體骨折再發(fā)生率*63%69%N=515N=476N=432與骨化三醇組比，*P0.001;骨化三醇0.25g Bid, 葡萄糖酸鈣 5.2g BidTilyard MW.et al. N EngI J Med. 1992:326(6):357一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松*53%治療第3年，與鈣劑組相比，*P80%EbelingC2.947

12、0.10180%MenczelA0.7000.65080%ShirakiA0.3780.19280%OrimoA0.3200.10080%SatoA0.1250.01380%Gallagher3C1.0860.82280%Gallagher3C0.4620.12180%Gallagher3C0.4620.1218項0.5890.009Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301骨化三醇（C），阿法骨化醇（A）骨折率對照一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松骨化三醇與阿法骨化醇對減少脊柱骨折的有效性質(zhì)量作者藥物效應P值0.1 0.2 0.5 1 2 5 1080%EbelingC2.9470.10180%ShirakiA0.3780.19280%OrimoA0.3200.10080%Gallagher2C1.0860.82280%Gallagher3C0.4620.1215項0.7290.000骨化三醇（C），阿法骨化醇（A）骨折率對照Richy, et al. Osteoporos Int, 2004;15:301一、骨化三醇的臨床應用-糖尿病性骨質(zhì)疏松內(nèi)容設(shè)置一、骨化三醇的臨床應用糖尿病性骨質(zhì)疏松糖尿病與骨質(zhì)疏松生理作用對骨密度的影響對肌力、跌倒及生活質(zhì)量的影響降低骨折危險性