1、周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變發(fā)病率隨年齡和病程增高M(jìn)ayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951周圍神經(jīng)病變發(fā)病率66%運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病變發(fā)病率糖尿病、人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、異常蛋白血癥或接受化療的患者更易發(fā)生周圍神經(jīng)病變多種致病因素引發(fā)周圍神經(jīng)病變Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951Han Y, et al. Front Pharmacol. 2013 Dec 18;4:156. Argyriou A, et al. Cancer Manag Res. 2014 Mar 19;6:135-47.癌癥感染未明

2、病因的周圍神經(jīng)病變單神經(jīng)病變（局灶性單神經(jīng)病變） 多發(fā)性神經(jīng)病10%25%患者伴有慢性感覺和運(yùn)動(dòng)感覺多發(fā)性神經(jīng)病20%25%患者為慢性多發(fā)性神經(jīng)病50%患者伴有小纖維神經(jīng)病病因可能為創(chuàng)傷，局部神經(jīng)受壓或卡壓由正中神經(jīng)壓迫所致的腕管綜合征最為常見由肘神經(jīng)壓迫所致的尺神經(jīng)病變?yōu)榈诙Ｒ娞悄虿。?型和2型）營養(yǎng)不良（常伴有慢性酒精中毒），如VB12缺乏、銅缺乏藥物，如化療藥物毒物，如酒精、重金屬（如砷、鉛、汞）癌癥，如免疫球蛋白lgM，lgA或lgG類意義未明單克隆丙種球蛋白血癥（MGUS）感染，如萊姆病遺傳性疾病，如腓骨肌萎縮癥其他疾病，如急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)?。ǜ窳?巴利綜合征）、乳糜瀉

3、多種發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951J Peripher Nerv Syst 2001 Mar;6(1):21神經(jīng)損傷多發(fā)于軸索：軸突破裂導(dǎo)致軸索變性和髓鞘遠(yuǎn)端損傷（沃勒氏變性），或軸突遠(yuǎn)端部分退化與髓鞘崩解協(xié)同作用導(dǎo)致大多數(shù)毒性和代謝性損傷（又稱為神經(jīng)逆行性壞死或長度依賴型神經(jīng)?。┥窠?jīng)元病多發(fā)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和背根神經(jīng)節(jié)，致外周神經(jīng)和中樞突退化，損傷細(xì)胞體，復(fù)原通常不佳腦白質(zhì)變性多發(fā)于髓鞘：遺傳性髓鞘異常多呈彌漫性，病程緩慢；炎癥性脫髓鞘病發(fā)生于受損病灶或局部節(jié)段性病灶，不累及軸突，復(fù)原較好周圍神經(jīng)病變（顱神經(jīng)（除顱神經(jīng)）

4、、脊神經(jīng)、背根神經(jīng)節(jié)、外周神經(jīng)主干及其遠(yuǎn)端分支、外周自主神經(jīng)系統(tǒng)）多為病程發(fā)展迅速的隨機(jī)多灶性神經(jīng)受累可發(fā)展為與遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病相似的融合性對稱性神經(jīng)病變單神經(jīng)病變HIV相關(guān)的周圍神經(jīng)病變與遠(yuǎn)端長軸突的軸突變性相關(guān)盡管絕大多數(shù)糖尿病長度依賴型周圍神經(jīng)病變患者，客觀證據(jù)顯示無臨床癥狀周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀和篩查臨床癥狀提示可能有周圍神經(jīng)病變感覺癥狀麻木和刺痛神經(jīng)痛灼燒、穿刺、電擊無力自主癥狀早飽癥狀、陽痿、直立性低血壓、泌汗功能異常周圍神經(jīng)病變的常用篩查手段評(píng)估包括詳細(xì)詢問病史，10g單絲檢查和至少一項(xiàng)以下測試：針刺痛覺、溫度覺和壓力覺 -小纖維功能：針刺和溫度覺 -大纖維功能：壓力覺、1

5、0g單絲檢查和踝反射-保護(hù)性感覺：10g單絲檢查10g Semmes-Weinstein單絲檢查輕觸覺（10g Semmes-Weinstein單絲）檢查振動(dòng)覺（128Hz音叉）測試皮膚痛覺測試（針刺）踝關(guān)節(jié)深部肌腱反射檢查推薦的神經(jīng)病變常用篩查手段Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951American Diabetes Association, et al. Diabetes Care. 2016 Jan;39 Suppl 1:S6-S12. 單模態(tài)篩查中，與皮膚痛覺（針刺）或踝反射測試相比，單絲輕觸或振動(dòng)測試靈敏性和特異性更強(qiáng)癌癥感染神經(jīng)病變殘疾

6、評(píng)分（NDS） 多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)（TCSS）密歇根神經(jīng)病變篩查評(píng)分（MNSI）周圍神經(jīng)病變的臨床評(píng)估評(píng)分疼痛（神經(jīng)提示）振動(dòng)（128赫茲 TF）冷/熱棒踝反射NDS項(xiàng)目包括： NDS最高分= 10，總分2為神經(jīng)異常新英格蘭研究 (n=9710)2年以上ORCI（95%）前FU3.1（2.2 - 4.3）NDS 6/102.2（1.6 - 3.4）異常的10g MF1.8（1.4 - 2.4）異常踝反射1.6（1.2 - 2.0）Young MJ,et al.Diabetologia. 1993 Feb;36(2):150-4.Abbott CA, et al. Diabet Med. 200

7、2 May;19(5):377-84.Bril V,et al.Diabetes Care. 2002 Nov;25(11)2048-52.0-10-10-10-1-2 一項(xiàng)納入1035例糖尿病患者的大型多中心隨機(jī)雙盲對照研究已證實(shí)針對肌力/反射的MDNS（即MNSI）可預(yù)測糖尿病足潰瘍15項(xiàng)問卷調(diào)查足部感覺（患者填寫）臨床檢查（檢驗(yàn)，振動(dòng)，踝反射）異常評(píng)分利用神經(jīng)傳導(dǎo)檢測（NCS）密歇根糖尿病神經(jīng)評(píng)分（MDNS）進(jìn)行更詳細(xì)的評(píng)估MNSI項(xiàng)目包括： MNSI最高分= 10，總分2為診斷DPN合適切點(diǎn)Feldman EL,et al.Diabetes Care. 1994 Nov;17(11):

8、1281-9.Fedele D,et al. Diabetes Care. 1997 May;20(5):836-43.Abbott CA,et al.Diabetes Care. 1998 Jul;21(7)1071-5.癥狀評(píng)分0-6足部疼痛麻木 刺痛虛弱共濟(jì)失調(diào)上肢癥狀 加權(quán)強(qiáng)調(diào)感覺癥狀已由電生理學(xué)和血糖控制的對應(yīng)關(guān)系驗(yàn)證TCSS項(xiàng)目包括： 反射評(píng)分0-8膝反射踝反射兩者都有 感覺評(píng)分0-5針刺溫度輕觸覺 振動(dòng)位置覺 TCSS最高分=190-5分：no DSPN（糖尿病周圍神經(jīng)感覺運(yùn)動(dòng)多神經(jīng)病變）；6-8分：輕度DSPN； 9-11分：中度DSPN；12分：重度DSPN新指南調(diào)整糖尿病神

9、經(jīng)病變診斷標(biāo)準(zhǔn)2010中國2型糖尿病防治指南 2013中國2型糖尿病防治指南糖尿病遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)2010年2013年明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符以下4項(xiàng)檢查中如果任1項(xiàng)異常則診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：踝反射異常(或踝反射正常，膝反射異常)針刺痛覺異常振動(dòng)覺異常壓力覺異常明確的糖尿病病史診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，以下5項(xiàng)檢查中任1項(xiàng)異常診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：踝反射針刺痛覺振動(dòng)覺壓力覺溫度覺 無臨床癥狀者，5項(xiàng)檢查中任2項(xiàng)

10、異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變2013CDS：DSPN的診斷分層調(diào)整：主要依據(jù)癥狀和體征進(jìn)行診斷，不再強(qiáng)調(diào)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測確診有DSPN的癥狀或體征，同時(shí)存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常臨床診斷有DSPN的癥狀及1項(xiàng)體征為陽性，或無癥狀但有2項(xiàng)以上（含2項(xiàng)）體征為陽性疑似有DSPN的癥狀但無體征或無癥狀但有1項(xiàng)體征陽性亞臨床無癥狀或體征，僅存在神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常2013中國2型糖尿病防治指南DSPN的測定隨機(jī)對照研究（RCTs）DSPN測定的流行病學(xué)和縱向研究最低診斷標(biāo)準(zhǔn)下肢神經(jīng)損害評(píng)分（ NISLL ）+7神經(jīng)病變分期神經(jīng)傳導(dǎo)研究臨床方法：如踝反射不夠靈敏，不考慮人體測量參數(shù)如年齡，身高 神經(jīng)癥狀評(píng)分

11、（NSS）神經(jīng)損害評(píng)分（NIS）神經(jīng)傳導(dǎo)（NC）定量感覺測試（QST）定量自主神經(jīng)檢查（QAT） 出現(xiàn) 2 項(xiàng)或出現(xiàn)3或5中的其中一個(gè)均可診斷為異常神經(jīng)功能驗(yàn)證測試：Assal J, et al. Ann Neurol. 1988 Nov；24(5)695.Dyck P, et al. Neurology. 1993 Aug；43(8)：1500-8.Dyck P, et al. Neurology. 1993 Aug；43(8)：1508-12.Dyck PJ,et al.Neurology. 1997 Jul;49(1):229-39.NIS-LL+7評(píng)估DSPN已在前瞻性研究中得到驗(yàn)證下

12、肢神經(jīng)損害總評(píng)分 (項(xiàng)目: 17-24, 28-29, 34-37)7項(xiàng)測試：每項(xiàng)評(píng)分均基于百分比，并增加提供復(fù)合評(píng)分 1）腓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度2）腓總神經(jīng)復(fù)合肌肉動(dòng)作電位3）腓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期4）脛運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期5）腓腸神經(jīng)感覺動(dòng)作電位6）深呼吸時(shí)R-R間期的變化7）心室舒張期閾值（VDT）Dyck PJ,et al.Muscle Nerve. 2003 Feb;27(2):202-10.Perkins BA, et al. Diabetes Care. 2001 Apr;24(4):748-52.Malik et al. 1989Daube JR, et al. Muscle Nerv

13、e. 1999 Aug;22(8):1151-3.0期無神經(jīng)病變：不滿足最低診斷標(biāo)準(zhǔn)1期無神經(jīng)病變癥狀：2期有神經(jīng)病變癥狀：3期致殘性神經(jīng)病變：嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺或自主神經(jīng)功能紊亂N1a: 滿足最低診斷標(biāo)準(zhǔn)NSS=0，NIS2；N1b: 滿足最低診斷標(biāo)準(zhǔn)NSS=0，NIS2N2a: 滿足最低診斷標(biāo)準(zhǔn) NSS1，NIS2；N2b: 滿足 最低診斷標(biāo)準(zhǔn) NSS1，NIS2；異常踝關(guān)節(jié)背屈測試神經(jīng)和肌肉對電刺激的反應(yīng)能力優(yōu)勢：客觀、準(zhǔn)確、重復(fù)性好、靈敏度高劣勢：僅檢測大神經(jīng)纖維功能；常規(guī)測試的可用性有限；有些不適反應(yīng)；受外部因素影響（如，肢體溫度等）周圍神經(jīng)病變的分類Mayo Clin Proc. n

14、 July 2015;90(7):940-951患者病史或高?；颊吆Y查分析判定疑似神經(jīng)病變患者臨床病史和詳細(xì)檢查包括強(qiáng)度、感覺，反射和步態(tài)評(píng)估通過臨床癥狀（長度依賴型、非長度依賴型或多病灶型）、臨床形態(tài)（運(yùn)動(dòng)性、感覺性、自主性或部分組合）分類神經(jīng)病變以感覺神經(jīng)受累為主，無主要的功能障礙這類神經(jīng)病變通常易評(píng)估和管理，無需專家咨詢長度依賴型（占大多數(shù)）臨床癥狀為輕中度感覺和/或運(yùn)動(dòng)癥狀累及更廣盡管這類病變以感覺癥狀為主，但其運(yùn)動(dòng)臨床表現(xiàn)比長度依賴型神經(jīng)病更明顯非長度依賴型同時(shí)累及近端和四肢遠(yuǎn)端神經(jīng)，提示可能為多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病變少數(shù)患者多病灶型臨床癥狀如腕下垂，伴隨足下垂需要理清需神經(jīng)病學(xué)專家咨詢

15、的患者：急性，亞急性類；急進(jìn)性；重度，功能受限（不考慮臨床分型或受累模式）非長度依賴型（多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病變）多病灶運(yùn)動(dòng)癥狀為主家族性自主神經(jīng)功能異常長度依賴型周圍神經(jīng)病變Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951具有對稱性，且癥狀發(fā)生于最長神經(jīng)遠(yuǎn)端（如足）當(dāng)手部癥狀變得明顯時(shí)，腿部癥狀會(huì)同時(shí)累及到膝蓋；可能從未發(fā)生上肢受累陰性（感覺缺失）或陽性（針刺痛，麻刺痛，灼痛）感覺癥狀通常先于四肢無力出現(xiàn)；隨感覺癥狀和體征加重，四肢遠(yuǎn)端無力和反射異常也會(huì)隨之加重手足癥狀同時(shí)發(fā)生是糖尿病長度依賴型神經(jīng)病變的非典型癥狀，提示可能伴有腕管綜合征或其他神經(jīng)病變病因（如毒

16、性病因）相較于輕中度長度依賴型神經(jīng)病變的其他感覺形態(tài)，本體感覺未累及，僅在病變加重時(shí)受累明顯早期本體感覺受損的患者（共濟(jì)失調(diào)，閉眼失衡）需進(jìn)一步評(píng)估后柱疾?。ㄈ?，VB12缺乏癥）或感覺細(xì)胞功能障礙（如干燥綜合征或副腫瘤疾病等感覺神經(jīng)節(jié)病變）長度依賴型周圍神經(jīng)病變的評(píng)估Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951綜合病史（包括家族病史），檢查，輔助測試和血清學(xué)評(píng)估可篩查出74%82%長度依賴型周圍神經(jīng)病變患者的病因重要的是，盡管20%25%的神經(jīng)病變病因未明，但這類特發(fā)性神經(jīng)病變的自然病程緩慢且不易導(dǎo)致嚴(yán)重的肢體殘疾推薦慢性長度依賴型周圍神經(jīng)病變評(píng)估項(xiàng)目a：

17、提示血清學(xué)檢測樣本百分比較高全血細(xì)胞計(jì)數(shù)肝腎功能血紅細(xì)胞沉降率（若發(fā)現(xiàn)核抗原則提示存在干眼癥、口干癥和感覺神經(jīng)病變）空腹血糖a（11%）或血紅蛋白A1Ca（26%）甲狀腺刺激激素單克隆蛋白a(血清免疫蛋白電泳)（10%）VB12（2%）（含9%甲基丙二酸）感染篩查（高危或地域性疾?。喝R姆病、HIV周圍神經(jīng)病變、弓形足、錘狀趾家族病史長度依賴型周圍神經(jīng)病變的評(píng)估Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951西方國家周圍神經(jīng)病變的最常見病因可通過排除法診斷 （根據(jù)臨床和電生理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)定義神經(jīng)病變）慢性長度依賴型運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病變通常與其他晚期糖尿病微血管并發(fā)癥伴隨

18、發(fā)生若疑似糖尿病遠(yuǎn)端對稱性神經(jīng)病變患者無視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的臨床證據(jù)，則應(yīng)考慮非糖尿病病因所有糖尿病和DPN患者也應(yīng)考慮非糖尿病病因的神經(jīng)病變糖尿病可誘發(fā)的其他神經(jīng)病變糖尿病性神經(jīng)病變VB12缺乏異常蛋白血癥神經(jīng)系統(tǒng)中，VB12是形成髓磷脂及維持其完整性的必需物質(zhì)VB12缺乏可導(dǎo)致典型的脊髓亞急性聯(lián)合變性或不累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單一周圍神經(jīng)病變血漿VB12水平（200500pg/mL）低于正常值的患者中，5%10%出現(xiàn)甲基丙二酸血漿含量升高，提示細(xì)胞水平的VB12缺乏超過10%的周圍神經(jīng)病變與異常蛋白血癥有關(guān)（高于普通人群6倍），絕大多數(shù)為意義未明的單克隆丙球蛋白血癥（MGUS）SPIEP（與

19、血清免疫固定電泳）診斷單克隆蛋白的靈敏度比血清蛋白電泳（SPEP）更高與周圍神經(jīng)病變相關(guān)的最常見單克隆蛋白為lgM單克隆蛋白的研究尚待完善，為排除如淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤、骨硬化性骨髓瘤、POEMS多發(fā)性神經(jīng)病變、臟器腫大、內(nèi)分泌病、單克隆蛋白及皮膚損害綜合征）、淋巴瘤、瓦氏巨球蛋白血癥或冷沉球蛋白血癥等疾病可能還需要進(jìn)一步的血液學(xué)檢查長度依賴型周圍神經(jīng)病變的評(píng)估Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951其他實(shí)驗(yàn)室檢測中毒性神經(jīng)病變遺傳性神經(jīng)病變甲狀腺功能減退：并非長度依賴型周圍神經(jīng)病變的常見病因，但有周圍神經(jīng)病變的患者，需接受常規(guī)檢測萊姆病多發(fā)地區(qū)或

20、HIV高危人群乳糜瀉：盡管神經(jīng)學(xué)體征和癥狀可能會(huì)先于胃腸道癥狀出現(xiàn)，但抗組織型轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶仍是最靈敏的血清檢測指標(biāo)，其靈敏度受神經(jīng)疾病限制，且需小腸活檢標(biāo)本輔助才能確診乳糜瀉為神經(jīng)病變的病因銅缺乏：當(dāng)患者有減重手術(shù)史、多種營養(yǎng)缺乏癥或鋅吸收較多（營養(yǎng)補(bǔ)充劑或佩戴假牙）時(shí)，應(yīng)考慮該病因有脂肪吸收障礙風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)考慮VE缺乏使用已知具有神經(jīng)毒性的藥物（如化療藥物），化療劑量增加導(dǎo)致癥狀惡化，伴隨出現(xiàn)四肢癥狀，停止使用神經(jīng)毒性藥物后癥狀穩(wěn)定或消失 某些藥物（尤其是鉑類化療藥物）可能在停止使用數(shù)周甚至數(shù)月后仍殘留有活性過量、長期攝入酒精，通常伴有其他全身性并發(fā)癥，包括營養(yǎng)缺乏，尤其是硫胺素缺乏遺傳性神

21、經(jīng)病變可能是周圍神經(jīng)病變最常見的病因腓骨肌萎縮癥，又稱為遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺神經(jīng)病，是最常見的遺傳性神經(jīng)病變。臨床上，癥狀發(fā)作隱匿且緩慢，可持續(xù)多年，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遠(yuǎn)端受累多于感覺神經(jīng)，缺乏陽性感覺癥狀（感覺減退、灼燒感），常伴有手足畸形（弓形足、錘狀趾，雙下肢呈倒立酒瓶狀或稱鶴立腿），并且有神經(jīng)疾病的家族病史現(xiàn)已有直接測序基因檢測手段用于篩查該疾病長度依賴型周圍神經(jīng)病變的評(píng)估Mayo Clin Proc. n July 2015;90(7):940-951神經(jīng)傳導(dǎo)研究和肌電圖小神經(jīng)纖維功能檢查神經(jīng)活檢肌電圖（EMG）檢查和神經(jīng)傳導(dǎo)研究（NCSs）：可用于診斷疑似病例，排除相似疾病，確認(rèn)受累形態(tài)（感覺、運(yùn)

22、動(dòng)），確定病變是否繼發(fā)于軸突變性、脫髓鞘或兩項(xiàng)均有，并確定神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度肌電圖/NCSs可用于評(píng)估大A類有髓神經(jīng)纖維的功能和完整性，但不適用于小神經(jīng)纖維即使EMG檢查結(jié)果正常，也不能排除小神經(jīng)纖維周圍神經(jīng)病變小神經(jīng)纖維病變檢查方法：自主神經(jīng)反射檢查，泌汗功能檢查，定量感覺測試和神經(jīng)纖維密度表皮細(xì)胞活檢，方法種類較多泌汗功能檢查：在無臨床家族性自主神經(jīng)異常的小神經(jīng)纖維病變的評(píng)估中尤為重要定量感覺測試（QST）：定量評(píng)價(jià)大小神經(jīng)纖維感覺閾值的方法。對于小神經(jīng)纖維病變，熱敏（冷和熱）刺激最有價(jià)值，且熱痛閾靈敏度非常高皮膚活檢：是經(jīng)驗(yàn)證用于檢測表皮神經(jīng)纖維密度（無髓C纖維神經(jīng)末梢）的手段，診斷小神

23、經(jīng)纖維病變靈敏度為90%，特異性為95%97%可用于評(píng)估可能的炎癥性神經(jīng)?。ㄑ苎住⑷鉅盍霾?，慢性炎癥性脫髓鞘多神經(jīng)根神經(jīng)?。恍└腥拘陨窠?jīng)?。轱L(fēng)?。?，或浸潤性神經(jīng)病（癌癥，淋巴瘤、淀粉樣變性，葡聚糖體）盡管神經(jīng)活檢樣本應(yīng)選擇臨床受累部位，但腓腸神經(jīng)活檢最為常見在神經(jīng)活檢之前應(yīng)先進(jìn)行專家咨詢糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療主要內(nèi)容控制血糖對因治療對癥治療去除危險(xiǎn)因素和預(yù)防糖尿病神經(jīng)病變治療基于4個(gè)基礎(chǔ)1234針對血糖水平治療針對發(fā)病機(jī)制治療對癥治療避免危險(xiǎn)因素和并發(fā)癥四大治療基礎(chǔ)嚴(yán)格降糖對糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較研究n持續(xù)時(shí)間(年)HbA1c (%)神經(jīng)病變療效標(biāo)準(zhǔn)組 vs. 密集組臨床NCV

24、VPTHRV1型糖尿病DCCT144199.1 vs. 7.2+Stockholm study91108.3 vs. 7.2+Oslo study458NA+2型糖尿病VADT15329.5 vs. 7.4-ADVANCE1114057.3 vs. 6.5-STENO 2 study1607.89.0 vs. 7.8-+(#)+：有效，-：無效，+(#)：從ACEI、抗氧化、他汀治療中獲益，但未從血糖控制獲益NCV：神經(jīng)傳導(dǎo)速度，VPT：振動(dòng)知覺閾值，HRV：心率變異對于T2DM，強(qiáng)化治療對DPN無顯著療效主要內(nèi)容控制血糖對因治療對癥治療去除危險(xiǎn)因素和預(yù)防神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)醛糖還原酶抑制劑

25、蛋白激酶C抑制劑擴(kuò)血管和改善循環(huán)藥物其它神經(jīng)生長因子ACEIC肽乙酰肉毒堿細(xì)胞治療抗炎癥治療運(yùn)動(dòng)治療ADA指南：針對神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療ADA：糖尿病并發(fā)癥用藥指南 2010AbnormalityCompoundAin of treatmentStatus of RCTsPolyol pathway Aldose reductase inhibitorsNerve sorbitol SorbinilWithdrawn (AE) TolrestatWithdrawn (AE) PonalrestatIneffective ZopolrestatWithdrawn (marginal effec

26、ts) ZenarestatWithdrawn (AE) LidorestatWithdrawn (AE) FidarestatEffective in RCTs, Trials ongoing As-3201Effective in RCTs, Trials ongoing EpalrestatMarketed in Japanmyo-Inositol Myo-InositolNerve myo-inositol EquivocalOxidative stress -Lipoic acidOxygen free radicals Effective in RCTs, Trials ongoi

27、ngNerve hypoxia VasodilatorsNBF ACE inhibitorsEffective in 1 RCT Prostaglandin analogsEffective in 1 RCT phVEGF165gene transferAngiogensis RCTs ongoingProtein kinase C PKC inhibitor (ruboxistaurin)NBF RCTs ongoingC-peptide C-peptideNBF Studies ongoingNeurotrophism Nerve growth factor (NGF)Nerve rege

28、neration, growth IneffectiveBDNFNerve regeneration, growth IneffectiveLCFA metabolism Acetyl-L-carnitineLCFA accumulation IneffectiveGLA synthesis -Linolenic acid (GLA)EFA metabolism WithdrawnNEG AminoguanidineAGE accumulation Withdrawn基于假定發(fā)病機(jī)制的糖尿病神經(jīng)病變的治療異常化合物治療標(biāo)靶臨床應(yīng)用進(jìn)展脫髓鞘甲鈷胺髓鞘再生上市銷售-亞麻酸合成-亞麻酸必需脂肪酸代

29、謝撤出(有效性缺失)氧化應(yīng)激-硫辛酸氧自由基上市銷售維生素E在一個(gè)隨機(jī)臨床研究中有效神經(jīng)缺氧血管擴(kuò)張劑神經(jīng)血流量 ACE抑制劑一線降壓藥物，未申請DN適應(yīng)癥前列腺素類似物擴(kuò)張血管、抑制血小板凝集，未申請DN適應(yīng)癥PhVEGF165基因轉(zhuǎn)移血管生成臨床研究階段1.Tesfaye S, et al. J Diabetes Investig. 2011 Jan 24;2(1):33-42.2.Dan Ziegler,Diabetes Care31(Suppl.2):S255-S261,2008中國2型糖尿病指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014;6(7):447-498病因治療血糖控制神經(jīng)修復(fù)抗氧化應(yīng)激改善微循環(huán)改善代謝紊亂其他早期積極有效神經(jīng)