1、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院洪世華概述1手術(shù)對(duì)糖尿病的影響2糖尿病對(duì)手術(shù)的影響3術(shù)前處理4術(shù)中處理5術(shù)后處理6Xu Y et al.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-58.11.6%25%50%的糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者中，其中10%15%為糖尿病患者血糖控制不佳急慢性并發(fā)癥易感染、抵抗力減低組織修復(fù)能力差代謝紊亂住院期延長(zhǎng)、死亡率高手術(shù)復(fù)雜性增加、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)大應(yīng)激狀態(tài) 胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速

2、應(yīng)激的影響代謝率升高 致酮癥傾向手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷VIP、PRL、血管加壓素(VP)等水平升高巨噬細(xì)胞白介素1和腫瘤壞死因子1白介素-1刺激肝細(xì)胞生成和釋放免疫球蛋白、刺激粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、細(xì)胞集落刺激因子、釋放白介素-2、干擾素等2腫瘤壞死因子(中毒性休克表現(xiàn)) 低血壓、代謝性酸中毒、高血糖、高血鉀、胃腸道出血、急性腎小管壞死等 應(yīng)激的其他影響血糖波動(dòng)誘發(fā)糖尿病急性并 發(fā)癥麻醉、失血和抗感染用藥有可能使原來(lái)處于邊緣狀態(tài)的心、腎功能加重 加重糖尿病擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升23倍禁食狀態(tài)：氧化脂肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制

3、葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加 酮癥應(yīng)激狀態(tài) 代謝率升高 致酮癥傾向手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)代謝率增加擇期手術(shù)代謝率增加1015，有感染者可增加2045，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足。 代謝糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療影響糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病增加誤診低血糖危險(xiǎn)性糖尿病手術(shù)為非糖尿病手術(shù)死亡率1.5倍。

4、突于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者麻醉意外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）微血管病變 腎臟病變腎功能不全 神經(jīng)病變胃癱、尿潴留等大血管病變 心血管病變心肌缺血、充血性 心力衰竭、高血壓、心性猝死糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療1型糖尿?。阂葝u素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿?。耗昀?、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低血糖 的反應(yīng)衰退延遲低血糖選擇積極的降血糖治療模式(提倡胰島素治療) 對(duì)于術(shù)前血糖控制水平目前國(guó)際上尚無(wú)定論，但有些要點(diǎn)是肯定的：1避免臨床上顯著的高血糖或低血糖發(fā)生2維持

5、水、電解質(zhì)平衡3預(yù)防酮癥酸中毒，對(duì)于T1DM患者尤為重要術(shù)前血糖應(yīng)控制在6.0mmolL8.0mmolL餐后血糖不超過(guò)111mmolL4達(dá)到較理想的血糖水平需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）一般原則活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等0.51小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù)手術(shù)類別小型手術(shù)大型手術(shù)術(shù)前檢查合理評(píng)估中、大型手術(shù)小型手術(shù)病史和查體術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后小時(shí)）尿糖、

6、尿酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅刃g(shù)前除以上項(xiàng)目外還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià)血糖控制麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失有利于傷口愈合不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝血糖控制目的血糖控制根據(jù)情況謹(jǐn)慎處理，可使用等滲鹽水加短效胰島素靜脈滴注的方法，邊控制血糖邊積極手術(shù)擇期手術(shù)空腹血糖6mmolL8mmolL大、中手術(shù)術(shù)中、后 血糖5mmolL11mmolL機(jī)械通氣患者血糖7.8mmolL10mmolL(胰島素泵)急診手術(shù)酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷先降血糖，糾正酮癥酸中毒或高滲狀態(tài)確實(shí)需行緊急手術(shù)的患

7、者血糖控制水平眼科手術(shù)在更接近正常的水平，即 5.86.7mmol/L治療選擇原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在8.3mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)處理術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列齊特）改用短效或中效的口服降糖藥（如格列喹酮、格列吡嗪等術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量治療選擇需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在8.3mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)處理原口服降糖藥者?？诜堤撬幐囊葝u素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療 a:短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前

8、 b:短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，基礎(chǔ)胰島素 c:根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量胰島素應(yīng)用的重要性解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素 抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正常化防止糖尿病急性并發(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合不加葡萄糖也不用降糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖原口服降糖藥不需變更者需要用胰島素者當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3-2/3劑量(皮下注射)小型手術(shù)1靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按 比例靜脈給短效胰島素2血糖宜控制在6.7-11mmol/L 不宜低于4.4mmol/或超 過(guò)14.0mmol/L3 胰島素泵（有條件可應(yīng)用） 僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血 糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追

9、加4術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次， 鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、 器官移植等每小時(shí)一次 中、大型手術(shù)葡萄糖溶液（5或10）短效胰島素（胰島素：葡萄糖比例為0.3u0.4u：1g）氯化鉀(20mmol/L=1.5g/1000mL）5葡萄糖500ml+ 速效胰島素 8u10u+10KCl 7.5 ml10葡萄糖或10葡萄糖鹽水500ml + 速效胰島素16u20u + 10KCl 7.5 ml通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.30.4u肝臟疾病、肥胖者、嚴(yán)重感染時(shí)、糖類皮質(zhì)激素治療、心 臟搭橋手術(shù)適當(dāng)增加胰島素量基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā) 癥的危險(xiǎn)性增加術(shù)中葡萄糖成人每分鐘24mg/

10、kg，兒童每分鐘5mg/kg術(shù)中葡萄糖需要量術(shù)中胰島素需要量血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）DKANHDCLA 加用抗生素，有顯性蛋白尿者避免用有腎毒性的氨基糖苷類抗生素監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0-9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-11.0 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素根據(jù)補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素 濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重