1、解剖式肝段切除治療左肝膽管結(jié)石 保肝手術(shù)的討論【摘要】目的：總結(jié)解剖式肝段切除治療左肝膽管結(jié)石的效果。方法：采用解剖式肝段切除治療左肝膽管結(jié)石38例。其中左肝內(nèi)外葉膽管均有結(jié)石12例，單純左肝外葉膽管結(jié)石26例，合并膽囊結(jié)石19例，膽總管結(jié)石30例。同時伴有左肝管口狹窄10例;伴肝門部膽管狹窄3例。結(jié)果：S2切除26例，S3切除12例，另附加S4a切除5例，S4a+b切除3例。合并行帶蒂自體組織瓣肝門部膽管及左肝管狹窄部成形13例;加行膽總管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)2例;術(shù)中使用纖維膽道鏡探查取石者29例，術(shù)中經(jīng)纖維膽道鏡通路高能震波碎石者16例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%;無手術(shù)死亡。療

2、效總優(yōu)良率97.36%。結(jié)論：解剖式肝段切除術(shù)可以有效去除結(jié)石，并發(fā)癥少，可防止術(shù)后膽石復(fù)發(fā)及肝臟旋轉(zhuǎn)變形。【關(guān)鍵詞】膽結(jié)石肝切除術(shù)【ABSTRAT】bjetive:Tinvestigatethetherapeutieffetsfanatialsegentalhepatetyfrpatientsithhepatlithiasis.ethds:FrJanuary2022tJune2022，anatialliverresetinpredureerepletedin38patientsithleftintrahepatlithiasisandthetherapeutieffiayereevaluat

3、ed.Results:Thirt-Eightpatientsithleftintrahepatlithiasisereinludedinthisstudy,12(31.5%)ithleftlateralintrahepatlithiasis,26(68.4%)ithleftintrahepatlithiasis,19(50%)ithhleystlithiasis,30(78.4%)ithndutstnes,10ithhepatbiliarystriture,3ithhilarstriture.f38patients，26reEIvedIIsegentety，12reeived，5reeived

4、additinalasegentety，3reeivedadditinalIVa+bsegentety.13patientsreeivedrenditinfhepatbiliarystriturebyselftissuepieeithbldsupply.Allperatinsinludedsegentetyassiatedithhepatijejunstyin2ases.Thepstperatiepliatinserefundin5ases(13.1%)andnpatientsdiedpstperatin.21aseshadbeenflledupfr3nthst7years，andtheeff

5、etf20ases(97.3%)asexellentrgd.nlusin:Anati1iverresetinissafeandeffetivefrleftintrahepatlithiasis，anditulddereasetheinidenerateftheliverprliferatinandrtatin.【KEYRDS】hlelithiasisHepatety肝內(nèi)膽管結(jié)石病情復(fù)雜，部分肝組織內(nèi)結(jié)石、膽管狹窄、膽管梗阻感染、肝本質(zhì)病變互為因果，且難以治療徹底，術(shù)后殘石發(fā)生率、再次手術(shù)率和結(jié)石復(fù)發(fā)率均較高，是肝膽外科一個棘手的問題1-2。近年來，由于外科技術(shù)的改良和內(nèi)鏡技術(shù)的開展，肝內(nèi)膽管結(jié)

6、石的治療效果明顯進步，但仍有很多問題值得討論3。對多發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石要即時取凈結(jié)石及行規(guī)那么肝切除治療已成為共識，但大部分肝切除?？蓪?dǎo)致術(shù)后殘肝不規(guī)那么增生及旋轉(zhuǎn)變形。本研究通過對38例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行解剖性左肝段切除手術(shù)治療，以討論既能徹底鏟除病灶，又盡可能保存相對安康的肝臟，防止術(shù)后膽石復(fù)發(fā)及肝臟旋轉(zhuǎn)變形的方法。1資料與方法1.1一般資料搜集我院2022年6月2022年3月肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者38例，其中男13例，女25例;年齡3874歲，平均年齡56.8歲;病程3個月21年，平均(8.02.6)年。均有反復(fù)發(fā)作的膽管炎，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱，其中15例伴有黃疸。既往有膽囊切

7、除、膽總管切開取石史31.5%(12/38)，左肝內(nèi)外葉膽管均有結(jié)石31.5%(12/38)，單純左肝外葉膽管結(jié)石68.4%(26/38);合并膽囊結(jié)石50%(19/38)，膽總管結(jié)石78.4%(30/38);同時伴有左肝管口狹窄10例,伴肝門部膽管狹窄3例。1.2手術(shù)方式采用左肝2段(S2)、3段(S3)或4段(S4)切除+膽總管切開取石的手術(shù)方式，其中S2切除26例，S3切除12例，另附加S4a切除5例，S4a+b切除3例。合并行帶蒂膽囊瓣肝門部膽管及左肝管狹窄部成型8例，行帶蒂肝圓韌帶肝門部膽管及左肝管狹窄部成型3例;帶血管蒂胃漿肌瓣肝門部膽管及左肝管狹窄部成型2例;行膽囊切除29例;加

8、行膽總管空腸Rux-en-Y吻合術(shù)2例。術(shù)中使用纖維膽道鏡探查取石29例，術(shù)中經(jīng)纖維膽道鏡通路采用高能震波碎石16例。1.3評價標(biāo)準(zhǔn)在出院時或術(shù)后1個月無腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸等病癥發(fā)作，實驗室檢查未見異常為療效優(yōu)良;仍有上述病癥發(fā)作者為療效差。隨訪3個月3年。2結(jié)果本組病例手術(shù)均施行順利，無術(shù)中及術(shù)后大出血，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)中出血量經(jīng)紗布稱重法準(zhǔn)確測量約為20120L，平均(3016)L，全組術(shù)中及術(shù)后未輸血。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%(5/38)，包括切口脂肪液化2例，切口感染1例，肺部感染1例，少量膽汁漏致膈下感染1例，經(jīng)腹腔持續(xù)沖洗治愈。術(shù)后經(jīng)T管造影和B超證實1例有肝內(nèi)

9、膽管結(jié)石殘留(左肝內(nèi)葉膽管末支少量剩余結(jié)石)。隨訪的21例患者中僅1例有時感右上腹部隱痛。療效優(yōu)良37例，療效差1例，總優(yōu)良率為97.36%。3討論3.1左肝外葉部分保存的可行性肝膽管結(jié)石的治療目前雖無固定的形式，但左肝內(nèi)外葉切除能徹底去除結(jié)石和病變的肝組織、去除梗阻、通暢引流、去除病灶及防止復(fù)發(fā)，是目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石最好的方法，術(shù)后殘石率低，遠期效果較好4-7。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.近年來，規(guī)那么性左肝外葉切除或左半肝切除成為公認的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式4。但假如左肝外葉膽管結(jié)石沒有合并肝萎縮、纖維化，或者僅有部分肝本質(zhì)病變，客觀上有保存左肝外葉部分的可能性。雖然左肝外葉膽管結(jié)石發(fā)病率較高，第3段肝管(

10、B3)結(jié)石多見，切除了S3及肝管往往可以徹底取石和解除膽管狹窄。假如第2段肝管(B2)也有結(jié)石，切除S3后，那么可通過B2、B3集合部去除B2內(nèi)的膽石，必要時可用纖維膽道鏡取石網(wǎng)協(xié)助取石，本研究在術(shù)中經(jīng)纖維膽道鏡通路行高能震波碎石，進步了肝內(nèi)膽石去除率，使得保存S2成為可能。另外，也要注意左肝外葉膽管結(jié)石常常合并有左一級肝管口狹窄，可于切肝取石后予以擴張,也可加行肝門部膽管成形或帶血管蒂補片，以防復(fù)發(fā)，術(shù)中須經(jīng)膽道造影確認肝膽管無剩余膽管結(jié)石。對單純的區(qū)域性左外葉膽管結(jié)石行S3切除已足夠，但對同時合并左肝管狹窄者，需加行帶蒂組織瓣肝門部膽管及左肝管狹窄部成形術(shù)，對于部分左肝內(nèi)葉結(jié)石經(jīng)左肝斷面無

11、法取出或左肝內(nèi)側(cè)葉合并肝萎縮、肝纖維化者可考慮同時行S4a及(或)S4b切除，并經(jīng)肝斷面膽管徹底去除結(jié)石。左肝內(nèi)側(cè)葉所占肝體積較小，切除后肝臟仍能平衡再生。部分右后肝管匯入左肝管橫部，行規(guī)那么性左半肝切除時可能造成膽汁漏，而解剖式肝段切除S3+S4a及(或)S4b切除可防止此情況發(fā)生，并為相鄰肝段增生留下空間。擬保存的左肝管，如B2或B3根部同時伴有狹窄，常需利用B2、B3集合部行狹窄成型術(shù)。左肝管口或B2、B3開口狹窄時，膽管引流不暢，易形成膽石及伴有所屬肝葉的萎縮，在肝外表往往形成鮮明的分界，沿分界限切肝可避開肝內(nèi)較大的管道，減少損傷及出血。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石屬良性病變，假如相應(yīng)肝葉或肝段沒

12、有萎縮或肝硬化，可以認為行肝部分切除的目的僅僅是為了取凈結(jié)石和糾正肝膽管狹窄。假如左肝內(nèi)外側(cè)葉沒有合并肝萎縮、纖維化，或者僅有部分肝本質(zhì)病變，可考慮保存部分左肝外葉。特別是對于左肝葉結(jié)石同時合并右肝管狹窄、右肝葉有某種程度萎縮者更應(yīng)注意保存部分左肝外葉。本研究認為左肝段切除術(shù)部分切除適應(yīng)證是：1)左肝無明顯纖維化、萎縮;2)左肝內(nèi)膽管結(jié)石伴一個肝段纖維化或萎縮;3)左肝段膽管狹窄可以解除，結(jié)石可以徹底去除。由于結(jié)石雖然取凈，但病變膽管及肝臟病理改變難以恢復(fù)，臨床觀察發(fā)現(xiàn)左外葉切除后2.518個月相繼并發(fā)膽管癌，因此對發(fā)現(xiàn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)左膽管增厚、僵硬者應(yīng)果斷行左半肝切除8。3.2手術(shù)處理要點3.2.

13、1左肝結(jié)石部位及肝切線確實定結(jié)石所在區(qū)域肝臟色澤呈灰白色，質(zhì)地較硬或呈纖維化，由于左葉肝較薄，?？捎檬种笒屑芭虼笾Y(jié)石硬結(jié)來確定其位置?？梢烧咝g(shù)中超聲即可明確結(jié)石分布及左肝膽管有無狹窄，包括確定B2、B3以及第3段肝靜脈(V2、V3)的走向來確定S2、S3的分界及肝膈面的切線，應(yīng)保存B2、B3及V2、V3的集合部。肝臟面切線可從門靜脈分支P2、P3之間確定。如邊界難以確定，可在超聲引導(dǎo)下左門靜脈分支穿刺染色，幫助確定切肝范圍。3.2.2切肝方法首先游離肝周韌帶以顯露左肝，從門靜脈臍部左側(cè)解剖Glissn鞘，結(jié)扎、別離暴露擬切除肝段的肝動脈分支(A2或A3)和P2或P3，P2、P3通常有一粗支及

14、數(shù)個小支。解剖第2肝門左側(cè)，術(shù)中超聲定位S2、S3肝靜脈集合部，切開外表肝組織，別離顯露V3，予以結(jié)扎。結(jié)合術(shù)中B超，在超聲輔助下對膽石所在的肝段進展解剖別離，術(shù)中暴露管道明晰，切緣確定平安。防止離斷肝本質(zhì)時誤傷重要的大血管和膽管，可減少術(shù)中出血，尤其是能保存健側(cè)肝組織完好的血供，防止術(shù)后殘肝發(fā)生缺血、壞死，降低術(shù)后肝功能衰竭的發(fā)生率。沿肝切線以下括吸法與鉗夾法并用切肝，按照解剖平面暴露肝內(nèi)諸管道，分別用電灼、結(jié)扎、縫扎等方法來處理斷面所遇管道，逐一妥善處理，徹底止血，防止留下過多缺血肝組織。沿切線別離到根部時，應(yīng)注意保存B2、B3及V2、V3的集合部及擬保存肝段的肝動脈。此外，由于肝膽管在全

15、身臟器組織中變異較多，左肝內(nèi)側(cè)葉可能與B2集合、右肝前后葉膽管(B6、B7)等可能開口在B3或左肝管上，規(guī)那么性切除左肝段根部時可能傷及上述變異膽管的開口，導(dǎo)致頑固性膽汁漏。對于根部較粗的右側(cè)向膽管分支應(yīng)仔細區(qū)分、注意保護和慎重處理。由于規(guī)那么性肝切除術(shù)斷肝面上離斷肝時大部分通過無血管界面，需要離斷的血管膽管旁支很少，因此純熟掌握斷肝技巧可使減少術(shù)中出血，進步平安性。本研究術(shù)后僅有1例發(fā)生膽汁漏。3.2.3肝斷面處理及并發(fā)癥的預(yù)防熱鹽水紗布墊敷5in，小的滲血處可用電刀或氬氣凝血器處理，徹底止血后，經(jīng)肝斷面膽管探查，取盡結(jié)石并與左肝管集合，部分肝管成形后，以可吸收線縫合，為防止小膽管漏扎而形成

16、膽瘺，可在肝斷面敷以潔白鹽水紗墊，在黃染紗布的相應(yīng)肝斷面再行結(jié)扎，prlene針線8字或U字形縫合。還可通過膽囊管或左肝管斷端插管注入亞甲藍溶液來檢測肝斷面是否有膽汁漏，肝斷面不予縫合，可用生物蛋白膠噴灑覆蓋或用氬氣刀噴凝。肝斷面旁之膈下并置2根硅膠管引流，以便從引流液中觀察出血、膽汁漏及感染情況。如有膽汁漏及感染可作持續(xù)沖洗;如引流液無混濁，量少于50L，術(shù)后3d可拔除引流管?！緟⒖嘉墨I】1黃志強.肝內(nèi)膽管結(jié)石手術(shù)方法的選擇J.中國實用外科雜志，1994，14(3)：136-138.2梁力建，湯地.原發(fā)性肝膽管結(jié)石的手術(shù)治療J.中國實用外科雜志，2001，21(8)：492-493.3taniK，ShiizuS，hijiaK，etal，parisnftreatentsfrhepatlithiasis：hepatiresetinversushlangispilithtyJ.JAllSurg,1999,189(2)：177-182.4董家鴻，黃志強，蔡景修，等.規(guī)那么性肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石病J.中華普通外科雜志，2002，17(7)：418-420.5何效東，崔泉，趙曉雷，等.肝部分切除治療肝膽管結(jié)石316例臨床分析J.