1、歡迎各級領(lǐng)導(dǎo)、專家蒞臨我院指導(dǎo)工作！歡迎各級領(lǐng)導(dǎo)、專家蒞臨我院指導(dǎo)工作！骨科內(nèi)植入物手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施初步探討天津市泰達醫(yī)院骨科 董榮華 20111222骨科內(nèi)植入物手術(shù)部位感染預(yù)防天津市泰達醫(yī)院骨科 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 謝 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 骨科植入物常見不良事件的原因分析：松動彎曲、變形骨折不愈合感 染斷裂排異反應(yīng)不良事件 骨科植入物常見不良事件的原因分析：松動彎曲、變形骨折不5 抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治全國活動方案衛(wèi)生局文件醫(yī)院治理方案科室實施計劃5 抗菌藥物合理應(yīng)用專項整治全國活動衛(wèi)生局醫(yī)院治理方案科6骨科預(yù)

2、防不使用使用抗菌藥物指征 I類切口不使用抗菌藥物目錄膝關(guān)節(jié)髕骨力線調(diào)整術(shù)(POL)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建半月板切除術(shù)脛骨平臺撬撥墊高四肢及軀干軟組織腫瘤切除四肢關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)四肢關(guān)節(jié)內(nèi)固定取出術(shù)脊柱內(nèi)固定取出術(shù)關(guān)節(jié)置換： 單側(cè)（髖、膝）置換 年齡相對較小 術(shù)程順利、手術(shù)時間較短者脊柱手術(shù)： 1至2個間隙單純減壓 間盤摘除術(shù) 1至2個間隙 年輕患者 術(shù)程順利 手術(shù)時間較短的減壓內(nèi)固定術(shù)例如：頸椎人工間盤置換術(shù)頸椎前路植骨鋼板內(nèi)固定術(shù) 胸椎管狹窄單純減壓術(shù)6骨科預(yù)防不使用使用抗菌藥物指征 I類切口不使用抗菌藥 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 謝 控制抗菌藥物的

3、緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 手術(shù)部位感染的相關(guān)因素患者因素手術(shù)因素手術(shù)特征皮膚準備手術(shù)時期手術(shù)患者體溫手術(shù)操作技巧手術(shù)間空氣質(zhì)量肥 胖貧血糖尿病和血糖等吸煙營養(yǎng)狀況年 齡 手術(shù)部位感染的相關(guān)因素患者因素手術(shù)因素手術(shù)特征皮膚準備 兩位科主任四個病區(qū)負責人各級醫(yī)師骨一各級醫(yī)師骨二各級醫(yī)師骨三各級醫(yī)師骨四全科統(tǒng)一認識試探性嘗試 兩位科主任四個病區(qū)負責人各級醫(yī)師骨一各級醫(yī)師骨二各級醫(yī) 9月份骨一組試探性嘗試關(guān)節(jié)置換和腰椎開窗四肢內(nèi)固定手術(shù)內(nèi)固定取出術(shù)軟組織手術(shù)25 1 4 9月份骨一組試探性嘗試關(guān)節(jié)置換和腰椎開窗四肢內(nèi)固定手術(shù)排除標準1 患者高齡75歲 基礎(chǔ)條件差 血紅蛋白10 109/L

4、 中性粒細胞75% 白蛋白37.2（需排除老年人低體溫綜合癥）3個月內(nèi)有感染史、手術(shù)史 凝血功能異常 超過3秒經(jīng)積極治療 仍存在明顯系統(tǒng)疾病者及實驗室檢查指標嚴重異常者2 預(yù)計手術(shù)時間超過4小時 出血量800ml ASA排除標準1 患者高齡75歲 基礎(chǔ)條件差 11月10月9月11月10月9月 類切口手術(shù)患者與去年同期相比2010年10月11月類切口總手術(shù)量：155內(nèi)植物手術(shù)：122應(yīng)用抗生素例數(shù)：120關(guān)節(jié)置換 ：29脊椎內(nèi)固定：18四肢創(chuàng)傷：75出院感染發(fā)生例數(shù)：2類切口總手術(shù)量：136內(nèi)植物手術(shù)：112應(yīng)用抗生素例數(shù)：0關(guān)節(jié)置換：32脊椎內(nèi)固定：19四肢創(chuàng)傷：61出院感染發(fā)生例數(shù)：0201

5、1年10月11月 類切口手術(shù)患者與去年同期相比2010年10月11月內(nèi)植物手術(shù)例數(shù)：112患者出院感染發(fā)生例數(shù):0 切口甲級愈合率100% 骨科創(chuàng)傷四肢：612011年10月份-11月份類切口手術(shù)未用抗生素例數(shù)共136例關(guān)節(jié)置換：32脊柱手術(shù)：19 四肢創(chuàng)傷手術(shù)：61 內(nèi)植物手術(shù)例數(shù)：112患者出院感染發(fā)生例數(shù):0 切口甲兩組一般情況201111270/424111711116711I-II201012277/4546873101669I-II年份例數(shù)男/女年齡體重身高切口ASA兩組一般情況201111270/424111711116 兩組患者一般情況及手術(shù)種類無統(tǒng)計學差異（P0.05）。20

6、11組切口甲級愈合率100%2010組切口甲級愈合率98.4%結(jié)論Why?! 兩組患者一般情況及手術(shù)種類無統(tǒng)計學差異（P0.05） 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 謝 控制抗菌藥物的緊迫性嘗試降低抗菌藥物的使用實施措施致 抗生素以外的因素備皮情況手術(shù)人員情況術(shù)中操作基礎(chǔ)性疾病調(diào)整，術(shù)前準備工作充分手術(shù)室環(huán)境術(shù)后處置 抗備皮情況手術(shù)人員情況術(shù)中操作基礎(chǔ)性疾病調(diào)整，手術(shù)室環(huán)一、基礎(chǔ)性疾病調(diào)整 術(shù)前準備工作充分1 綜合治療手術(shù)患者基礎(chǔ)性疾病，如糖尿病、貧血、免疫功能低下或高齡患者（大于75歲）及長期臥床患者等。均予以系統(tǒng)性治療及營養(yǎng)支持，掌握患者飲食情況，予以指導(dǎo)，可結(jié)合中醫(yī)治

7、療調(diào)整。 2 術(shù)前檢查規(guī)范、病史采集詳細準確，如：是否長期服用抗凝藥物、切口周圍皮膚情況，如:膝關(guān)節(jié)置換患者，若有足癬，術(shù)前需予以治療。3 穩(wěn)定生命體征致具備手術(shù)條件：監(jiān)測體溫、血象、C-反應(yīng)蛋白等正常，病情穩(wěn)定，無手術(shù)禁忌癥。一、基礎(chǔ)性疾病調(diào)整 術(shù)前準備工作充分4 擇期手術(shù)時機選擇合理，重癥患者生命體征穩(wěn)定至少持續(xù)24h以上，降低患者應(yīng)激性不良反應(yīng)。5 對術(shù)中、術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥及風險結(jié)合患者基礎(chǔ)身體情況，予以合理評估，術(shù)前討論認真詳細，如：術(shù)中、術(shù)后出血量，患肢腫脹情況，術(shù)后下地活動時間,可能出現(xiàn)感染的誘因。注：術(shù)后患者第一次下地活動時由術(shù)者進行指導(dǎo)。4 擇期手術(shù)時機選擇合理，重癥患者生命體征

8、穩(wěn)定至少持續(xù)24h6 相應(yīng)科室協(xié)同治療，評估手術(shù)風險。麻醉師術(shù)前一天查看病人，了解患者病情，制定合理麻醉方案，做到麻醉鎮(zhèn)痛徹底，鎮(zhèn)靜適當，術(shù)后鎮(zhèn)痛完善，降低應(yīng)激反應(yīng)，保護免疫功能，縮小麻醉區(qū)域，利于早期進食及康復(fù)訓(xùn)練。7 術(shù)前宣教及溝通，了解患者心理狀態(tài)，減低患者心理負擔。6 相應(yīng)科室協(xié)同治療，評估手術(shù)風險。麻醉師術(shù)前一天查看病人，膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)前宣教及準備膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)前宣教及準備二 備皮洗澡 術(shù)前1天清潔術(shù)區(qū)術(shù)區(qū)酒精消毒順序及方式 手術(shù)室內(nèi)備皮、剃毛，或不剃毛術(shù)晨再次酒精消毒注：在手術(shù)室無菌條件下術(shù)前即刻進行備皮、剃毛，備皮時防止劃破皮膚，可選用脫毛膏，備皮范圍以術(shù)區(qū)周邊至少3

9、0cm為宜，酒精消毒次數(shù)3遍以上。 無菌包裹二 備皮洗澡 術(shù)前1天清潔術(shù)區(qū)術(shù)區(qū)酒精消毒順序及方式 手術(shù)室脊柱內(nèi)植入物手術(shù)患者術(shù)前準備，術(shù)晨-酒精擦洗消毒、無菌包裹。脊柱內(nèi)植入物手術(shù)患者術(shù)前準備，術(shù)晨-酒精擦洗消毒、無菌包裹患者術(shù)日入手術(shù)室術(shù)前準備區(qū)進行備皮患者術(shù)日入手術(shù)室術(shù)前準備區(qū)進行備皮不超7人手術(shù)室環(huán)境30%-40%18-20 注：因溫度相對過低可影響患者免疫功能，術(shù)中需運用保溫毯。溫度：18-20濕度：45%人數(shù)：7百級其他不超7人手術(shù)室環(huán)境30%-40%18-20 環(huán)境溫度對細菌生長相關(guān)性分析： 1大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌，鮑曼不動桿菌是手術(shù)室內(nèi)常見菌群，不同菌種有不同生長規(guī)律。本實

10、驗中三株細菌在相對低溫狀態(tài)下（16-22）均未能在培養(yǎng)的周期內(nèi)到達對數(shù)生長期，而在26 時均可進入對數(shù)生長期，菌株數(shù)量顯著增長。細菌以二分裂方式進行繁殖：遲緩期，對數(shù)生長期，平緩期和衰退期。 2 3環(huán)境溫度對細菌生長相關(guān)性分析： 1大腸埃希菌，金黃色葡萄球菌濕度45%人生活在相對濕度45%65%環(huán)境中最感舒適。調(diào)查結(jié)果顯示：低于40%鼻部及肺部等上呼吸道粘膜水分大量損失，粘膜彈性降低，纖毛運動減低，細菌容易附著，呼吸道防御能力降低。大于65%影響人體體溫調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致散熱不良，繼發(fā)體溫升高，脈搏加快、頭暈等。濕度30% 及 60%環(huán)境中細菌呈梯度滋生。濕度50% 環(huán)境中病毒程梯度滋生。濕度60

11、%環(huán)境中真菌呈倍滋生。 參考文獻：1 American Society of Aeueing,Refrgerating and Air-conditioning Engineers.ASHRAE Handbook-fandamentalsMAtlaneu;19932 王昭俊 關(guān)于“熱感覺”與“熱舒適”的討論。建筑熱能通風系統(tǒng).2005.24（2）年4月 93-94等。濕度45%參考文獻：1 American Society o術(shù)中細節(jié)問題手術(shù)室內(nèi)三區(qū)劃分：手術(shù)區(qū)、麻醉區(qū)、器械臺區(qū)，人員不跨區(qū)，不同區(qū)域不同服裝。術(shù)中細節(jié)問題室內(nèi)限制人數(shù)7，限定進出次數(shù)2。因術(shù)間溫度相對過低可影響患者免疫功能，術(shù)

12、中需運用保溫毯，術(shù)中輸液，液體溫度相對恒定在37-38。室內(nèi)限制人數(shù)7，限定進出次數(shù)2。參與手術(shù)人員個人清潔及規(guī)范操作六步洗手法增加術(shù)者刷手監(jiān)測密度消毒液涂抹均勻，肘上3cm。術(shù)前洗澡，防止皮屑等術(shù)中脫落，指甲長度適當，口罩、帽子、洗手衣穿戴規(guī)范穿戴手術(shù)衣前，雙臂至于胸前30cm，保持拱手姿勢，不能高于下頜下緣，低于劍突，保證絕對無菌區(qū)。參與手術(shù)人員個人清潔及規(guī)范操作六步洗手法消毒液涂抹均勻，肘上規(guī)范消毒安爾碘安爾碘酒精術(shù)前消毒程序注：操作規(guī)范、消毒范圍以術(shù)區(qū)為中心至少15cm，消毒次數(shù)3遍以上、均勻涂抹。規(guī)范消毒安爾碘安爾碘酒精術(shù)前消毒程序注：操作規(guī)范、消毒范圍以細節(jié)順序以術(shù)區(qū)為中心，層數(shù)至

13、少4層。針對手術(shù)不同，應(yīng)戴兩副無菌手套及全封閉手術(shù)帽。如：膝關(guān)節(jié)置換，可相應(yīng)減少手套被銳器劃破及截骨時骨渣飛濺后返回術(shù)野。規(guī)范活動范圍，減少不必要的活動。鋪單 穿戴手術(shù)衣 無菌區(qū)細節(jié)順序以術(shù)區(qū)為中心，層數(shù)至少4層。針對手術(shù)不同，應(yīng)戴兩副無術(shù)中因素嚴格執(zhí)行無菌操作，內(nèi)置物術(shù)前開包，縮短暴露時間。切口入路、大小選擇的合理性，既能充分暴露術(shù)野又能減少組織不必要的損傷，根據(jù)病人情況不同，個體化執(zhí)行?？刂剖中g(shù)時間、出血量，盡量減少組織暴露時間。如術(shù)中出血量較多時，可運用自體血液回收裝置，避免輸注異體血，保護機體免疫力。無菌操作切口控制縫合縫合層數(shù)、方式、針距。每層縫合前均應(yīng)沖洗，縫合不留死腔符合解剖層次

14、。減少縫線反應(yīng)。切口受力均勻一致。術(shù)中因素嚴格執(zhí)行無菌操作，內(nèi)置物術(shù)前開包，縮短暴露時間。切口5 仔細止血，適當變化體位，觀察不同部位隨體位變化出血情況。4 釘?shù)婪舛拢瑴p少出血量。3 反復(fù)沖洗，逐層縫合前均應(yīng)沖洗切口。以膝關(guān)節(jié)置換為例2 去除異常組織，如變性滑膜組織。6 充分引流，不留死腔。自體血回收裝置，持續(xù)6小時。1 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射嗎啡，充分鎮(zhèn)痛。5 仔細止血，適當變化體位，觀察不同部位隨體位變化出血情況。無菌輔料層數(shù)及面積建議Text in hereText in hereText in here無菌敷料環(huán)形加壓包扎，至少8層；以切口為中心，周圍15cm，注意包扎力度，避免形成止血帶效應(yīng)，

15、做到即起到局部加壓止血，又不影響血運。術(shù)后需注意末梢血運狀況。術(shù)后神經(jīng)干周圍置管鎮(zhèn)痛泵技術(shù)（PCRA），可提高痛域，且不影響關(guān)節(jié)運動，利于早期康復(fù)。無菌輔料層數(shù)及面積建議Text in hereText in膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)拔管，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后48h內(nèi)拔管，指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練注意傷口換藥時機及場所；觀察切口愈合情況，局部皮溫、皮膚情況，有無異常滲出，局部是否腫脹；觀察引流量及性質(zhì)，引流是否充分，有無局限性腫脹；保持局部溫暖，促進血液循環(huán)；及時處置異常情況。常規(guī)監(jiān)測體溫、血象，C-反應(yīng)蛋白等早起感染的實驗室數(shù)據(jù)。排除其他原因引起的發(fā)熱，如：貧血、藥物熱等，及時處理。術(shù)后術(shù)后情況及處置注意傷口換藥時機及場所；觀察切口愈合情況，局部皮溫、皮膚情況其他預(yù)防措施根據(jù)麻醉方式，術(shù)后患者平臥2-6小時，后囑患者半臥位，床頭抬高30-60，使膈肌下移，相對可避免肺部呼吸死腔，并促進膀胱收縮，利于排尿，降低肺部和泌尿系感染的可能。48小時內(nèi)切口局部冰敷，每3小時冰敷一次，一次15分鐘，促使局部血管