1、馮正義ECMO抗凝及凝血馮正義ECMO抗凝及凝血ECMO為何要抗凝抗凝劑抗凝監(jiān)測(cè)ECMO出血及栓塞ECMO為何要抗凝（一）ECMO為何需要抗凝（一）ECMO為何需要抗凝生理凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng) 凝血因子 血小板抗凝血系統(tǒng) 體液抗凝（肝素AT） 蛋白C系統(tǒng) 纖溶系統(tǒng) 細(xì)胞吞噬 血液流速內(nèi)皮細(xì)胞 阻隔作用 分泌功能 調(diào)控作用血液流動(dòng)性防血液接觸促抗凝平衡生理凝血抗凝動(dòng)態(tài)平衡凝血系統(tǒng)血液流動(dòng)性MOPumpCPB ECMOMOPumpCPB ECMOECMO與CPB對(duì)血液影響單位時(shí)間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸強(qiáng)度血液暴露于生物材料的時(shí)間創(chuàng)面或損傷的大小肝素用量的大小ECMO CPBECMO與CPB

2、對(duì)血液影響單位時(shí)間內(nèi)血液與非內(nèi)皮人工材料接觸 Surface/X- Coating減少血液與異物的接觸減輕血小板、WBC、補(bǔ)體的激活長(zhǎng)時(shí)間、閉式、部分CPB過(guò)程ECMO最大的敵人：血液與非生理的人工材料接觸 Surface/X- Coating長(zhǎng)時(shí)間、閉式、ECMO抗凝及凝血ECMO啟動(dòng)凝血瀑布ECMO開(kāi)始意味著血液與異物表面接觸反應(yīng)開(kāi)始內(nèi)源凝血途經(jīng)激活的同時(shí)，“外源性凝血途徑”啟動(dòng)ECMO啟動(dòng)凝血瀑布ECMO開(kāi)始意味著血液與異物表面接觸反 新的促凝和抗凝血平衡 新的促凝和抗凝血平衡Top 3: Bleeding /thrombsis 32%Infection 17%Oxygenator pl

3、asma leakage /hemolysis 16%抗凝ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-2010年ECMO資料Top 3: 抗凝ECMO成功的第一步阜外醫(yī)院2004-2目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持促、抗凝動(dòng)態(tài)平衡?？鼓齻€(gè)體化原則。明確ECMO中血栓形成的同時(shí)伴有凝血因子的消耗。明確凝血因子血小板在抗凝治療中的角色。ECMO中抗凝理念目標(biāo)是預(yù)防臨床中由于血液與大量的異物表面接觸而形成血栓,維持（二）抗凝劑（二）抗凝劑肝素肝素: ECMO中主要抗凝劑ATlll （ antithrombin lll）.與 ATlll結(jié)合, 通過(guò)抑制factor X (Xa)

4、激活和Prothrombin 轉(zhuǎn)化為thrombin.從而阻止血栓形成肝素肝素:ECMO抗凝及凝血硫酸粘多糖帶負(fù)電荷半衰期 30-45分鐘 分子量 3,000- 30,000從牛肺或豬腸粘膜中提取不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!因此肝素用于預(yù)防凝血。易被魚(yú)精蛋白中和。肝素特性硫酸粘多糖不能終止已經(jīng)發(fā)生的凝血反應(yīng)!肝素特性Heparin Half-life and Units Half-life depends on the amount administered.100 units/kg = 1 hour400 units/kg = 2.5 hours800 units/kg = 5 hoursH

5、eparin Half-life and Units 肝素管理持續(xù)泵肝素穩(wěn)定后測(cè)ACT/3小時(shí)禁止單劑量單次給藥肝素加減：根據(jù)ACT、APTT，出血的情況初始劑量：（ecmo setup)100U/kg bolus維持劑量： 范圍:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr每天配制新的肝素泵肝素管理持續(xù)泵肝素初始劑量：（ecmo setup)100UHeparin practicalities(1)50-100u/Kg at cannulationMonitor ACT frequently - 30 minutely (from IA line)Start Heparin in

6、fusion at 20u/Kg/Hr when ACT100 000Heparin practicalities (2)Fact個(gè)體化原則（1）-不同病情 每個(gè)患者對(duì)相同劑量的肝素反應(yīng)不一樣。1、CPB與非CPB患者2、距離CPB后時(shí)間3、不同年齡：嬰幼兒4、肝、腎功能不全延長(zhǎng)肝素作用6、尿量的排出對(duì)ACT影響很大，個(gè)體化原則（1）-不同病情 1、CPB與非CPB患者個(gè)體化原則（2）-AT lll缺乏危重新生兒 循環(huán)血中 ATlll 常常低下。長(zhǎng)時(shí)間CPB患者。肝功能低下。伴有心臟粘液瘤者。 預(yù)充FFP，補(bǔ)充ATIII個(gè)體化原則（2）-AT lll缺乏危重新生兒 循環(huán)血中 ATECMO抗凝及

7、凝血其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)阿庫(kù)曲班(argatroban)水蛭素(hirudin)Artif Organs.2007 Jun;31(6):461-5.Argatroban in ECMOAnn Thorac Surg,2007 May;83(5):1865-7 Successful use of bivalirudin for ECMO in a patient with HITbolus:0.5mg/kg, continuos infusion0.25-1mg/kg/h ,ACT 200s continuos infusion2-0.2microg/kg/m

8、in, aPPT 50-60s其他抗凝劑-肝素替代品比伐如定(bivalirudin)ArECMO抗凝及凝血（三）抗凝監(jiān)測(cè)（三）抗凝監(jiān)測(cè)ACT監(jiān)測(cè)ACT：維持160- 200s監(jiān)測(cè)儀器 盡量選用進(jìn)口ACT儀 關(guān)于HEMOCHRON Jr. ACT+: 血肝素濃度1.0-6.0U/ml，有較好的線性關(guān)系。 ACT-LR:對(duì)低肝素濃度敏感。ACT監(jiān)測(cè)ACT：維持160- 200s ACTs異常ACT縮短檢查輸注肝素的管路、三通是否通暢AT III 水平? Heparin 藥效下降尿排出多ACTs 過(guò)度延長(zhǎng)驗(yàn)證監(jiān)測(cè)技術(shù)是否有誤確認(rèn)沒(méi)有額外肝素進(jìn)入血液稀釋低溫DICHIT ACTs異常ACT縮短Fg濃

9、度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝素濃度與ACT值非線性相關(guān)常規(guī)檢測(cè)ACT局限性Fg濃度ATIII活性XII活性溫度PLT數(shù)量及功能ACT肝影響ACT因素Red cell volumePlatelet countPlatelet functionCalciumTemperatureHeparinAntithrombin IIIPlasminogenMonocytesTissue factorProtein CpHActivating agentPrekallikrienHigh MW kininogenFactor XIIFactor XIFactor IXFactor V

10、IIProthrombinFibrinogenFactor VIIIonic strengthHistidine-rich glycoproteinPlatelet factor 4Aprotinin影響ACT因素Red cell volumePrekalliACT APTTACT反映全血中各個(gè)凝血因子及血小板凝血狀態(tài)的綜合程度，是一種監(jiān)測(cè)肝素抗凝效果的粗略手段，實(shí)用、簡(jiǎn)便可行檢測(cè)儀器或方法有差別APTT反映因子、和的活性，正常值5ml/Kg/Hour. 與外科醫(yī)生溝通Surgical exploration is necessary for bleeding that does not st

11、op with aggressive medical treatment or if there are signs of tamponade.Routine measuresBlood productsAim for a platelet count of 120-150,000Give FFP if APTT100s or ACT200sGive cryoprecipitate to keep fibrinogen 2g/lECMO出血 (1)常見(jiàn), 特別是經(jīng)胸插管時(shí).或心臟外科手術(shù) ECMO出血 (2)藥物肝素減慢肝素輸注速度， ACT 140 - 160sVit K0.3mg/Kg (

12、max 10mg) if INR 1.5s仍然出血 - Aminocaproic acid100mg/Kg bolus, followed by an infusion of 30mg/Kg/HrRecombitant factor VII 90 micrograms/Kg bolus doseDesmopressin if evidence of platelet dysfunction (TEG ） 0.3 micrograms/Kg over 1 hour出血突然減少，當(dāng)心 縱膈引流管堵塞，心包填塞. ECMO出血 (2)藥物補(bǔ)充PlateletsECMO中血小板功能及數(shù)量下降： - P

13、LT變形，激活并釋放出活性物質(zhì)，ADP，血小板黏附聚集。 5-70,000在 OXY后輸注！補(bǔ)充Platelets凝血因子輸注纖維蛋白原FFP重組VII因子(recombinant VII）凝血因子輸注纖維蛋白原ECMO抗凝及凝血抗纖溶治療抑肽酶氨甲環(huán)酸（Tranexamic Acid,TA）氨基已酸（Aminocaproic Acid）抗纖溶治療抑肽酶ECMO抗凝及凝血ECMO抗凝及凝血出血1.降A(chǔ)CT從180-200秒到130秒左右2.補(bǔ)充PLT700003.排除DIC4.輸注FFP或冷沉淀5.局部止血（加壓，縫合結(jié)扎，止血膠等）仍然出血甚至威脅生命1.重新止血，排除外科性出血2.高流量下

14、停肝素3.嘗試停ECMO(高呼吸、循環(huán)支持條件）出血1.降A(chǔ)CT從180-200秒到130秒左右仍然出血甚至The Alfred Intensive Care Unit, Melbourne, AustraliaManagement of anticoagulation on ECMOHeparin 10,000 units/1 L saline used for flushing cannulae during cannulation stageBolus heparin 5-10u/kg on commencement (if not post-operative/bleeding)Heparin infusion APTT 50-70 if not bleedingStop heparin if any bleeding more than minorPost cardiac or thoracic surgery do not commence heparin until 24 hours postopera