1、骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南(2021)靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism, VTE) 是創(chuàng) 傷骨科患者的常見并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主 要原因之一。對創(chuàng)傷患者施以有效的預(yù)防措施，可以降低VTE的發(fā)生風(fēng)險，減輕患者痛苦，減少醫(yī)療費用。因此，參照2016 版”中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南1、2018版中國血栓性疾病防治指南2及最新的循證證據(jù)，在 2012版”中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家 共識3基礎(chǔ)上，制定本指南。根據(jù)創(chuàng)傷患者獨特的臨床特 點，著眼于創(chuàng)傷患者 VTE的預(yù)防，從而進(jìn)一步規(guī)范預(yù)防方法 和提高預(yù)防水平。本指南僅為

2、學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見，具體使用時 必須依據(jù)患者的具體醫(yī)療情況而定。一、定義.VTE:是指血液在靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使血管完全或 不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病4 o包括兩種類型：深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE) ,是 VTE在不同部位 和不同階段的2種臨床表現(xiàn)形式。.DVT:可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢靜脈最常見下肢近端(幗靜脈或其近側(cè)部位)DVT是PTE栓子的主要來源.PTE:是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓栓子，阻塞肺動 脈或其分支，導(dǎo)致肺循環(huán)和呼吸功能障礙的疾病，是患者圍 手術(shù)期死

3、亡的主要原因之一 5,6。的發(fā)生率為2%10%致 死性PTE發(fā)生率為0.5%2.0%7。虢部骨折術(shù)后VTE的發(fā)生 率：總DVT發(fā)生率為50%,近端DVT發(fā)生率為27%;致死性PTE 發(fā)生率在手術(shù)后 3個月內(nèi)為1.4%7.5%8 o Goel等9報告 的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10.5%(25/238)。國內(nèi)文獻(xiàn)報道股骨干骨折術(shù)后 DVT發(fā)生率為30.6%,虢 部骨折術(shù)后為15.7%,膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后為 14.5%,脛腓 骨骨折術(shù)后為 10.8%,多發(fā)骨折(3個部位以上)術(shù)后為 50.0%10 o新鮮下肢骨折，接受抗凝措施后DVT發(fā)生率為16.5%,具體骨折部位DVT發(fā)生率從高到低

4、分別為：多發(fā)骨折 (29.6%)骨盆與虢臼骨折(21.1%)股骨中上段骨折 (20.0%)膝部周圍骨折(17.8%)小腿骨折(10.3%)足踝骨 折(2.2%)11 o二、VTE的危險因素任何引起靜脈損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的原 因都是VTE的危險因素，其中創(chuàng)傷(特別是重大創(chuàng)傷或下肢 損傷)、手術(shù)、活動受限、制動和下肢癱瘓是主要危險因素， 其他危險因素還包括：高齡、心肺慢性疾病、既往 VTE病史、遺傳性凝血功能障礙、易栓癥、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置管和慢性靜脈瓣膜功能不全等7,12三、創(chuàng)傷骨科患者VTE的預(yù)防措施（一）DVT篩查和VTE風(fēng)險評估推薦對所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行D

5、VT風(fēng)險評估和篩查13。中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南1及肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南 14均建議使用Caprini評分 對手術(shù)患者進(jìn)行 DVT風(fēng)險評估，Caprini評分12分，VTE 風(fēng)險為低度，建議應(yīng)用物理預(yù)防;Caprini評分34分，VTE風(fēng)險為中度，建議應(yīng)用藥物預(yù)防或物理預(yù)防;Caprini 評分5分，VTE風(fēng)險為高度，推薦應(yīng)用藥物預(yù)防，或建議藥物 預(yù)防聯(lián)合物理預(yù)防（表1）15 o同時，研究證實靜脈血栓形成危險度評分（the riskassessment profile for thromboembolism, RAPT） 可以很 好地評估創(chuàng)傷患者的 VTE發(fā)生風(fēng)險（表2）13

6、,16,17 o RAPT 14分為高風(fēng)險，DVT發(fā)生率為40.7%。建議所有住院的創(chuàng)傷 骨科患者進(jìn)行RAPT評估。對于未發(fā)生 DVT的創(chuàng)傷骨科患者，根據(jù)創(chuàng)傷的類型及患者的 VTE危險因素，綜合考慮，選擇恰 當(dāng)?shù)念A(yù)防措施。重大創(chuàng)傷患者是發(fā)生 VTE的高危人群，在無 禁忌證的前提下，應(yīng)給予積極預(yù)防。表1 Caprini 血栓風(fēng)險因素評估表151分2分3%5k不/改617J帶年:景行歲肝中45 miniV1J.干戈士能匕骨弱.儲油下蚱嵌前骷盤手和 , “血n|萃二突變帛臼丁中匚叱中“11:叁*陳京csmm,%:妊第或上后庫 721快應(yīng)杭於打用性有不明犧的或考習(xí)慣性潦產(chǎn)史礎(chǔ)江詵M髓料泮口疑最孕藥灰生

7、制著代行漆中學(xué)臺妹店恪止赤M型耳覽：隨H席翳餐巾得初打傘月）干希請輪用小板即收：VI :：,；? ：!. .： 4 U2手術(shù)日寸網(wǎng)2 h2修復(fù)或結(jié)孔大血管3創(chuàng)傷程度驗f部A1S ） 2分2腹部AIS2分2頭部A1S 2分2脊柱骨折3分特線4卜以上3卜.股復(fù)雜骨折4骨盆高折4脊髓損傷（截雌J叫肢癱等）4年齡40 6。歲2675歲375 歲4預(yù)防措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防（二）基本預(yù)防措施18,19基本預(yù)防措施包括：手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，避免 靜脈內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深 靜脈回流障礙；常規(guī)進(jìn)行 VTE的相關(guān)知識宣教，豉勵患者 勤翻身、早期進(jìn)行功能鍛煉、主動和被動

8、活動、做深呼吸和 咳嗽動作，特別是老年患者這一點尤為重要；術(shù)中和術(shù)后 適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式， 如戒煙、戒酒、控制血糖及血脂等。（三）物理預(yù)防措施物理預(yù)防措施包括：足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及 梯度壓力彈力襪等，利用機械原理促使下肢靜脈血流加速， 減少血液滯留，降低術(shù)后下肢 DVT的發(fā)生率。且推薦與藥物 預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。單獨使用物理預(yù)防僅適用于中低度VTE風(fēng)險患者，或合并凝血異常疾病、有高危生血風(fēng)險的高度VTE風(fēng)險患者，由血風(fēng)險降低后，仍建議與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用。對 于患側(cè)肢體無法或不宜采用物理預(yù)防措施的患者，可在對側(cè) 肢體實施預(yù)防。應(yīng)用前宜常規(guī)篩查禁忌證。下列情況禁用

9、物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭、肺水 腫或下肢嚴(yán)重水腫，下肢DVT血栓（性）靜脈炎或PTE,間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于下肢局部 情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)、開放性損傷、擠壓傷等）、下肢血管嚴(yán)重動脈硬化或其他缺血性血 管病及下肢嚴(yán)重畸形等。（四）藥物預(yù)防措施創(chuàng)傷骨科易發(fā)生 VTE的高?；颊?，進(jìn)行合理的藥物預(yù)防 可降低VTE風(fēng)險，但對有由血風(fēng)險者應(yīng)權(quán)衡血栓預(yù)防與由血 風(fēng)險的利弊。常見的由血風(fēng)險可參照中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞 癥預(yù)防指南1,包括：大由血病史，嚴(yán)重腎功能不全， 聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物，手術(shù)因素（既往或此次手術(shù)中由現(xiàn)難以控制的手術(shù)由血、手術(shù)范圍大、翻修手術(shù)）

10、。.小劑量普通肝素：小劑量普通肝素可以降低下肢 DVT的風(fēng)險，但治療窗窄, 使用時應(yīng)高度重視以下問題：常規(guī)監(jiān)測活化部分凝血酶原 時間，以調(diào)整劑量；監(jiān)測血小板計數(shù)，預(yù)防肝素誘發(fā)血小 板減少癥引起的由血；長期應(yīng)用小劑量普通肝素可能會導(dǎo) 致骨質(zhì)疏松。.低分子肝素:可根據(jù)體重調(diào)整劑量，皮下注射；嚴(yán)重生血等并發(fā) 癥較少，較安全，但仍必須注意小概率的肝素誘發(fā)血小板減 少癥的發(fā)生；一般無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測。依諾肝素、那屈 肝素鈣等低分子肝素為臨床常用且有效的藥物預(yù)防手段。. Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)血液學(xué)監(jiān)測，可用于小劑量普通肝素誘發(fā)的血小板減少癥。間接X a因子抑制劑磺達(dá)肝癸鈉，皮下注射

11、，不經(jīng)肝臟代謝、不影響血小板功能 20,可用于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者21、有血小板減少癥病史的急性血栓患者 22、妊娠合并急性或亞急性血 小板減少癥患者的治療21,23。直接Xa因子抑制劑，如 阿哌沙班、利伐沙班等，口服制劑，用于骨科虢、膝關(guān)節(jié)置 換手術(shù)相關(guān)的VTE預(yù)防。.維生素K拮抗劑：華法林是目前臨床最常使用的維生素K拮抗劑。需要注意:治療劑量范圍較窄，個體差異較大，需常規(guī)監(jiān)測國際 標(biāo)準(zhǔn)化比值 (international normalized radio, INR),調(diào)整劑量控制INR在2.03.0 , INR3.0會增加由血危險；易 受藥物和食物影響。5,抗血小板藥物：阿司匹林主要

12、通過抑制血小板聚集，發(fā)揮抗動脈血栓作用。有證據(jù)表明阿司匹林可用于虢部骨折的下肢DVT預(yù)防4,25 o近期研究亦指由長期低劑量阿司匹林可有效預(yù)防VTE的復(fù)發(fā)12,26-27。6,降解纖維蛋白原藥物：近年來多個指南、共識以及臨床研究指由：纖維蛋白原是骨科大手術(shù)等住院患者VTE發(fā)生的預(yù)測因子28-37和危險因子38-43,給予降解纖維蛋白原的藥物可有效預(yù)防及 治療VTE的發(fā)生44-48 o另外，予以纖溶治療可顯著緩解 PTE的相關(guān)癥狀49-50 o建議及時關(guān)注并干預(yù)患者的纖維蛋 白原水平，以帶來更多的獲益。（五）藥物預(yù)防的注意事項由于作用機制、分子質(zhì)量、單位、劑量及抗Xa和抗Ila因子活性等存在差異

13、，每種藥物都有各自的使用說明、 注意事項及不良反應(yīng)。因此，藥物間的換用需仔細(xì)斟酌。存在腎功能、肝功能損害的患者，應(yīng)注意藥物劑量。低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉不適用于嚴(yán)重腎功能損害患者，阿哌沙班、利伐沙班不適用于嚴(yán)重腎功能損害或肝功能損害的 患者。椎管內(nèi)血腫少見，但后果嚴(yán)重。因此，在行椎管內(nèi)操 作（如手術(shù)、穿刺等）前、后的短時間內(nèi)，應(yīng)避免使用抗凝藥 物。對于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉等）者，應(yīng)注意用藥、停藥及拔管的時間。如無嚴(yán)重缺血事件，建議術(shù)前A 5d 停用氯叱格雷。 阿司匹林是否停藥視具體情況而定：心血管事件高風(fēng)險，且 超過由血風(fēng)險，應(yīng)用阿司匹林治療并需行骨科手術(shù)者，建議 繼續(xù)應(yīng)用

14、，不必術(shù)前停用；心血管事件風(fēng)險低者，建議術(shù)前 停用阿司匹林 710 d2。（六）藥物預(yù)防的禁忌證1,絕對禁忌證：近期有活動性由血及凝血障礙，骨筋膜室綜合征， 嚴(yán)重顱腦外傷，血小板計數(shù)低于2X1010/L,小劑量普通肝素誘發(fā)血小板減少癥者禁用小劑量普通肝素和低分子肝素，孕婦禁用華法林2.相對禁忌證：既往顱內(nèi)由血；既往胃腸道由血，急性顱內(nèi)損害 或腫物，血小板減少至 2 x 1010/L10 x 1010/L ,類風(fēng)濕 視網(wǎng)膜病。四、創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防的推薦方案2,24基本預(yù)防措施和物理預(yù)防措施參照第四部分的相關(guān)內(nèi)容。使 用藥物預(yù)防的患者必須排除藥物預(yù)防的禁忌證，各種藥物都 有其具體的適

15、應(yīng)證和禁忌證，應(yīng)嚴(yán)格遵守。必須嚴(yán)格按照藥 物說明書中的用法和用量使用藥物，并觀察可能由現(xiàn)的不良 反應(yīng)。對于VTE高風(fēng)險的上肢骨折患者，豉勵盡早下地或床 上進(jìn)行功能鍛煉，并聯(lián)合其他物理預(yù)防措施，做好相關(guān)指標(biāo) 檢測，酌情給予合理的抗凝治療。.接受骨盆虢臼骨折手術(shù)的患者，建議在確認(rèn)血流動力 學(xué)穩(wěn)定后或傷后 24 h內(nèi)，早期開始藥物預(yù)防。推薦使用低 分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、小劑量普通肝素預(yù)防VTE,不推薦手術(shù)前、后4h內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物。有限的證據(jù)支持藥物預(yù)防 可酌情持續(xù)至術(shù)后 12周。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者禁用藥 物抗凝，但可選擇物理預(yù)防措施 2 o.對于虢部骨折患者，藥物選擇同骨盆虢臼骨折手術(shù)患 者，推

16、薦藥物預(yù)防或物理預(yù)防應(yīng)用1014 d ,建議延長至術(shù)后2835 do建議在住院期間聯(lián)合應(yīng)用物理預(yù)防與藥物預(yù)防 ； 對由血風(fēng)險較高的患者，建議使用物理預(yù)防2。.對于股骨干骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折和膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)多發(fā) 骨折（不包括多發(fā)跖骨或趾骨骨折）手術(shù)治療的患者，建議術(shù) 前、術(shù)后都進(jìn)行預(yù)防，藥物預(yù)防的具體方案（以下藥物選擇一種使用）：低分子肝素：住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量至手術(shù) 前12 h停用，術(shù)后12 h后（對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的 患者，應(yīng)在拔管24 h后）繼續(xù)應(yīng)用。間接Xa因子抑制劑: 術(shù)后624 h開始應(yīng)用。對于延遲拔除硬膜外腔導(dǎo)管的患者， 應(yīng)在拔管24 h后開始應(yīng)用。華法林：不建議在硬膜外麻 醉

17、手術(shù)前使用；術(shù)后使用時應(yīng)監(jiān)測INR,目標(biāo)為2.5,范圍控 制在2.03.0 。以上藥物推薦預(yù)防的時間A 10 d o.接受膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折及多發(fā)跖骨或趾骨骨折手 術(shù)治療的患者，藥物預(yù)防的具體方案：在患者不存在高齡、 既往VTE病史、肥胖、妊娠、腫瘤、腫瘤治療、中心靜脈置 管和慢性靜脈瓣膜功能不全等6危險因素的情況下，無需常規(guī)進(jìn)行藥物預(yù)防血栓。在患者存在危險因素的情況下，特別是既往有VTE病史，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行藥物預(yù)防，具 體方案與股骨干骨折相同。.對于有高生血風(fēng)險的患者，推薦單獨采用足底靜脈泵 或間歇充氣加壓裝置物理預(yù)防，當(dāng)高由血風(fēng)險下降時再聯(lián)合 藥物預(yù)防。.不建議常規(guī)預(yù)防性置入下腔靜脈濾

18、器預(yù)防PTE7,術(shù)前D-二聚體檢測陽性患者建議行雙下肢靜脈多普 勒超聲檢查13 o根據(jù)檢測方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院 D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為酶聯(lián)免疫吸附測 定法D-二聚體.預(yù)防DVT的開始時間和時限：創(chuàng)傷骨科患者發(fā)生 DVT 的危險期始于受傷即刻，創(chuàng)傷患者受傷后24 h內(nèi)即可表現(xiàn)由 血栓形成的傾向，血液也表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。這種傾向在傷后5 d左右最明顯，傷后14 d開始下降。故無禁忌證時，應(yīng)盡 早預(yù)防。在血流動力學(xué)穩(wěn)定時，創(chuàng)傷發(fā)生24 h內(nèi)給藥優(yōu)于延遲24 h后給藥51,且由血風(fēng)險無明顯增加。預(yù)防 DVT 的時限一般為傷后14 d,當(dāng)患者接受骨科大手術(shù)時，預(yù)防期 限應(yīng)延長至術(shù)后 35 d o五、對本指南的