1、魯志兵 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科流出道室性心律失常的特點與消融魯志兵 流出道室性心律失常的特點與消融分 類右室流出道起源的VAs肺動脈起源的VAs主動脈根部起源的VAs左室流出道起源的VAs左室心外膜起源的VAs分 類右室流出道起源的VAs流出道的解剖特點流出道的解剖特點IIIIIIavRavLavF典型RVOT-VPB的特點QRS寬下壁導(dǎo)聯(lián)直立胸導(dǎo)聯(lián)移行于V3或以后V1導(dǎo)聯(lián)多呈QS形IIIIIIavRavLavF典型RVOT-VPB的特點QRAnteriorPosteriorFree WallSeptal13起源于RVOT的VPB的特點123下壁導(dǎo)聯(lián)頓挫胸導(dǎo)聯(lián)移行=V4V2、V3導(dǎo)聯(lián)S波較深下

2、壁導(dǎo)聯(lián)無頓挫胸導(dǎo)聯(lián)移行V3-V4I導(dǎo)聯(lián)判斷前后間隔部游離壁AnteriorPosteriorFree WallSept游離壁間隔部游離壁間隔部體表心電圖在RVOT 游離壁起源的VPB的預(yù)測價值RR pattern in all inferior leads：所有下壁導(dǎo)聯(lián)R波頓挫S wave amplitude 3.0mV in lead V2：V2導(dǎo)聯(lián)S波深度3.0mV胸導(dǎo)聯(lián)移行=V4V2、V3導(dǎo)聯(lián)S波較深體表心電圖在RVOT 游離壁起源的VPB的預(yù)測價值RR p起源部位？RVOT？起源部位？RVOT？三尖瓣環(huán)起源RVOT起源三尖瓣環(huán) vs RVOT三尖瓣環(huán)起源RVOT起源三尖瓣環(huán) vs RV

3、OT三尖瓣環(huán)前壁起源的VPB與RVOT-VPB的鑒別相同點：下壁導(dǎo)聯(lián)直立、胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)類似鑒別點：I導(dǎo)聯(lián)在TV直立高大，而在RVOT形態(tài)多樣并且R低平 avL導(dǎo)聯(lián)在TV大多直立，而在RVOT深倒三尖瓣環(huán)前壁起源的VPB與RVOT-VPB的鑒別相同點：下壁RVOT-VPB起搏標(biāo)測激動順序標(biāo)測RVOT-VPB起搏標(biāo)測激動順序標(biāo)測常規(guī)標(biāo)測的缺點激動標(biāo)測費時、需要標(biāo)測的范圍較廣電位較小干擾起搏標(biāo)測無法奪獲，加大電壓可奪獲，但奪獲大片心肌主觀性較強常規(guī)標(biāo)測的缺點激動標(biāo)測起搏標(biāo)測三維電激動標(biāo)測Carto需要穩(wěn)定、頻發(fā)的室早三維電激動標(biāo)測Carto需要穩(wěn)定、頻發(fā)的室早輔助標(biāo)測環(huán)形標(biāo)測電極輔助標(biāo)測環(huán)形標(biāo)測電極

4、三維電激動標(biāo)測Ensite僅需一個早搏即可完成標(biāo)測三維電激動標(biāo)測Ensite僅需一個早搏即可完成標(biāo)測 起源部位？ 起源部位？PA起源的室性早搏的特點與RVOT-VPB難于區(qū)分PA起源的室性早搏的特點與RVOT-VPB難于區(qū)分PA起源的室性早搏消融前消融后PA起源的室性早搏消融前消融后PVC1：起源于RVOT起搏標(biāo)測和激動標(biāo)測靶點良好放電后室早形態(tài)發(fā)生改變PVC2起搏標(biāo)測和激動標(biāo)測最佳靶點位于肺動脈PVC1：起源于RVOT放電后室早形態(tài)發(fā)生改變PVC2靶點竇律下高頻電位VPB時高頻電位領(lǐng)先放電消融后室早消失靶點竇律下高頻電位第一次放電RVOT間隔-32ms第二次放電RVOT-18ms第三次放電P

5、A-47ms室早形態(tài)發(fā)生多次改變第一次放電第二次放電第三次放電室早形態(tài)發(fā)生多次改變室早形態(tài)改變可能的機制室早形態(tài)改變可能的機制流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件18ms18ms流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件LAORAO第一次放電LAORAO第一次放電放電前放電后放電前放電后15ms第二種VPB15ms第二種VPB第二種VPB第二種VPB第二次放電第一次放電第二次放電第一次放電第二種VPB 放電過程中第二種VPB 放電過程中第三種VPB第三種VPB第三種VPB第三種VPB第三種VPB第三種VPB第三種VPB25ms第三種VPB25ms第三種VPB第三種VPB流出道室性心律失常的特點與

6、消融醫(yī)學(xué)課件主動脈根部起源VPB的特點QRS較寬下壁導(dǎo)聯(lián)直立胸導(dǎo)聯(lián)移行于V2或V2-V3V1導(dǎo)聯(lián)多呈rS形主動脈根部起源QRS較寬二尖瓣環(huán)起源的 PVC二尖瓣環(huán)起源的 PVCIIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6起源部位？V1呈rS形但胸導(dǎo)聯(lián)移行于V3-V4IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6起源部流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件RAOLAORAOLAO鑒別方法之一：CS電極深插或微電極鑒別方法之一：流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件心電圖特征Chun et al. Herz 2019;32:226232心電圖特

7、征Chun et al. Herz 2019;3主動脈根部起源的VT 起源部位n左冠竇右冠竇無冠竇左右冠竇交界處Yamada et al (JACC 2019)44241415Termosesov et al.(Heart Rhythm 2019)1815300Hachiya et al(JCE 2019)1513200Kanagaratham et al(JACC 2019)129030Ouyang et al(JACC 2019)75200主動脈根部起源的VT 起源部位n左冠竇右冠竇無冠竇左右冠竇交右冠竇左冠竇無冠竇被心肌和少量纖維組織包繞大量脂肪組織和纖維組織臨床意義：左冠竇和右冠竇起源

8、的VPB多見，而無冠竇起源的VPB少見右冠竇左冠竇無冠竇被心肌和少量纖維組織包繞大量脂肪組織和纖維流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件左右冠竇連接部位（L-RCC)起源的VPB符合瓦氏竇起源的VPB的特點，V1V3至少一個導(dǎo)聯(lián)呈qrS型左右冠竇連接部位（L-RCC)起源的VPB符合瓦氏竇起源的V從 L-RCC 起搏qrS in V1-V3從 L-RCC 起搏qrS in V1-V3流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件瓦氏竇起源的VPB消融時避免損傷冠脈需要冠脈造影確認(rèn)瓦氏竇起源的VPBIIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6左冠竇起源的VPBI左冠竇起源的VPBIIIIIIA

9、VRAVLAVFV1V2V3V4V5V6RFA左冠竇內(nèi)消融-40msI左冠竇內(nèi)消融-40ms左冠竇起搏時VT形態(tài)與自發(fā)VT一致左冠竇起搏VT自發(fā)VTKanagaratnam et al. JACC 2019;37:1408 14左冠竇起搏時VT形態(tài)與自發(fā)VT一致左冠竇起搏VT自發(fā)VTKaVPB患者左冠竇記錄到的最早激動Sinus beatVPBVPB患者左冠竇記錄到的最早激動Sinus beatVPB右冠竇起搏時PVC形態(tài)與自發(fā)PVC一致自發(fā)RVOT起搏自發(fā)RCC起搏Storey et al. JCE 2019;13:1050-1053 右冠竇起搏時PVC形態(tài)與自發(fā)PVC一致自發(fā)RVOT起搏自

10、發(fā)R主動脈竇消融優(yōu)先選擇冷凍消融法dAvila et al. JICE 2019;16:3138主動脈竇消融優(yōu)先選擇冷凍消融法dAvila et al. Standard RF LesionCryoablation Lesion Lesion depth Short axis Long axisStandard RF LesionCryoablation消融導(dǎo)管位于無冠竇消融導(dǎo)管位于無冠竇IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件流出道室性心律失常的特點

11、與消融醫(yī)學(xué)課件放電時出現(xiàn)III度AVB放電時出現(xiàn)III度AVBIII度伴交界性心律 HR 55bpmIII度伴交界性心律 HR 55bpm36秒III度伴交界性心律 HR 55bpm36秒III度伴交界性心律 HR 55bpmLVOT起源的VPB主動脈瓣下心電圖與瓦氏竇起源VPB相似缺乏特異性的鑒別點LVOT起源的VPB主動脈瓣下LVOT (瓣下)LVOT (瓣下)起 源 部 位？起 源 部 位？心外膜VPB、VT的心電圖特點心外膜VPB、VT的心電圖特點心外膜室速體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)EKG特點假波（Pseudodelta Wave） 34 ms R波峰值時限增寬（Intrinsicoid Def

12、lection Time, ID）85 ms 胸前導(dǎo)聯(lián)R波起點到QRS波最低點時限增寬（RS） 121 ms 心外膜室速體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)EKG特點假波（Pseudode心外膜室速體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)EKG特點最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)（maximum deflection index） 0.55心外膜室速體表標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)EKG特點最大偏轉(zhuǎn)指數(shù)（maximPseudo-delta waveMDI：maximum deflection index = 0.55MDI=TMD/QRSdTMD: the earliest time to maximal deflectionQRSd: the total duratio

13、n of QRS complexPseudo-delta waveMDI：maximum dGuide wireCSneedlecontrastGuide wireLAOLAOSlide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.Guide wireCSneedlecontrastGuidEpicardialcatheterEpicardialcatheterCSCSRVRVLAOLAOSlide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.EpicardialEpicardialCSCSRVRVLA起源于心外膜的室性早搏2.5F catheter起源于心外膜的室性早搏2.5F catheterAblationcatheterAblation心外膜VPB、VT的分布特發(fā)性VT前室間靜脈心中靜脈心大靜脈心外膜VPB、VT的分布特發(fā)性VT前室間靜脈心中靜脈心大靜脈流出道室性心律失常的特點與消融醫(yī)學(xué)課件RCCLAORAORCCLAORAO25 s25 s起搏標(biāo)測無法奪獲起搏標(biāo)測無法奪獲12 s12 s 優(yōu)勢傳導(dǎo)現(xiàn)象Yamada et al. JACC 2019;50:8