1、第15頁共15頁醫(yī)院三級創(chuàng)建摸擬評審方案為深入推進(jìn)醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作，梳理三級評審標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)情況，查找存在的問題，為進(jìn)一步制定整改措施，提升創(chuàng)建水平創(chuàng)造有利條件，現(xiàn)圍繞國家及_市衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審相關(guān)要求和我院_醫(yī)院二甲綜合醫(yī)院復(fù)評和三甲綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案的部署，擬在今年_月上旬開展第一次院內(nèi)模擬評審，現(xiàn)制定實施方案如下。一、指導(dǎo)思想在醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組的指揮下，緊密圍繞國家及_市衛(wèi)計_等級醫(yī)院評審的相關(guān)要求，積極借助_中心醫(yī)院對口幫扶我院創(chuàng)建工作的有力平臺，對我院當(dāng)前醫(yī)院三甲創(chuàng)建工作進(jìn)行模擬評審，掌握我院創(chuàng)建工作真實水平，對下一步問題整改和工作提升創(chuàng)造有力條件。二、進(jìn)度安排第一次模擬

2、評審總體安排：_年_月_日-_月_日具體安排如下：_月_日2.選定院外和院內(nèi)評審專家?guī)臁?_年_月_日-6月_日)3.開展評審專家培訓(xùn)，抽取評審專家，與人事部門及科室銜接工作安排。成立各檢查組，明確組長及成員，下發(fā)檢查要求及相關(guān)材料。(_年_月_日-_月_日)4.召開第一次院內(nèi)評審動員會，并邀請院外專家參加。向全院各科室下發(fā)第一次院內(nèi)模擬評審?fù)ㄖ?_年_月_日)5.開展第一次模擬評審。(_年_月_日-_月_日)6.梳理檢查結(jié)果，完成第一次模擬評審報告。(_年_月_日-_月_日)7.召開第一次模擬評審總結(jié)會，并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行梳理，明確整改責(zé)任人和整改時限，下發(fā)整改通知書。(_年_月_日-_月

3、_日)8.持續(xù)整改，追蹤督促，適時邀請院外專家指導(dǎo)。(_年_月_日-_月_日)三、選定模擬評審專家?guī)?一)模擬評審院內(nèi)專家?guī)烊藛T抽取原則：1.行政工作骨干和臨床業(yè)務(wù)骨干；2.院級質(zhì)控員；3.科級質(zhì)控員。(二)模擬評審院外專家?guī)烊藛T選取程序。結(jié)合_中心醫(yī)院對口幫服我院條件優(yōu)勢，醫(yī)院質(zhì)控辦向_中心醫(yī)院質(zhì)控部征求意見，請該院質(zhì)控部推薦評審專家_至_名。我院以正式邀請函的形式請中心醫(yī)院專家到我院參與模擬評審工作。四、抽取評審專家，成立各專業(yè)檢查組根據(jù)我院實際情況，擬分成六個專業(yè)檢查組，分別為醫(yī)療組、醫(yī)技組、藥劑組、護理院感組、管理組、后勤組。實行交叉檢查原則，各檢查組成員不檢查自己崗位工作。具體檢查人

4、員及分組見附件一第一次模擬評審檢查組成員一覽表及附件二第一次模擬評審參與陪同學(xué)習(xí)安排一覽表。五、檢查方法、依據(jù)及資料準(zhǔn)備1.檢查方法。追蹤檢查法、現(xiàn)場提問、查看資料、查看現(xiàn)場操作及演示等。2.資料準(zhǔn)備。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)考評辦法、醫(yī)院等級評審表、三年內(nèi)上級衛(wèi)計委開展的專項活動文件或新頒布的行業(yè)規(guī)范、新實施辦法、意見征求_等。六、條款分解分解情況，具體看附件三醫(yī)院等級評審表(另附)。七、檢查結(jié)果填寫要求各檢查組成員按照等級醫(yī)院評審表，對相應(yīng)條款進(jìn)行逐條檢查，填寫現(xiàn)場評價等級，同時對被評為a、b、d、e的條款要有簡要說明，說明內(nèi)容：1.a級、b級評級依據(jù)，a級要注明案例，b級要注明未達(dá)a級原因；

5、2.d級要注明未達(dá)標(biāo)內(nèi)容及改進(jìn)措施；3.e級要注明不適用原因。檢查工作結(jié)束后，各檢查組組長要對本組全部評審表進(jìn)行審核。八、撰寫模擬評審報告，召開總結(jié)大會檢查工作結(jié)束后，各檢查組副組長對本組檢查結(jié)果進(jìn)行整理，檢查情況錄入為等級醫(yī)院評審表電子版，各組進(jìn)行匯總分析后，撰寫檢查分析報告，并以電子版的形式報創(chuàng)建辦，創(chuàng)建辦對所有檢查結(jié)果進(jìn)行匯總梳理，形成模擬評審報告，報醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，適時召開總結(jié)大會，通報自評結(jié)果。九、問題整改及追蹤督促各創(chuàng)建分辦根據(jù)條款檢查情況，對各牽頭科室下發(fā)整改通知書，明確整改時限和責(zé)任人，定期向醫(yī)院創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組匯報整改進(jìn)度，創(chuàng)建綜合辦進(jìn)行追蹤檢查及通報。醫(yī)院三級創(chuàng)建摸擬

6、評審方案（二）為促進(jìn)醫(yī)院加強內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)_部醫(yī)院評審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(_年版)的要求，以及_年_省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。一、指導(dǎo)思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照_部醫(yī)院評審暫行辦法(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)_號)、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(_年版)的要求，從細(xì)、從實、從嚴(yán)加強管理，提

7、高工作質(zhì)量，增強服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。二、目標(biāo)要求通過建立以院長掛帥的迎評機構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以_部及_省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護理，實現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。三、領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與工作體系為更好地_、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)與工作體系：(一)領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：成員：(二)辦公室設(shè)

8、立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。主任：副主任：成員：秘書：(三)評審辦職責(zé)1、負(fù)責(zé)制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；3、負(fù)責(zé)_、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)_迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、_召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；6、_部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反

9、饋及整改建義；7、督促各單位(部門)各項迎評工作的落實；8、定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；9、負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；10、完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；11、負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。(四)醫(yī)院評審督查專家組組長：副組長：成員：秘書：四、實施步驟(一)準(zhǔn)備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實施。第一階段(_月份)。宣傳動員，提高認(rèn)識。高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，_全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要

10、性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(_年版)的要求和我院實際情況，分解任務(wù)，落實到科室部門和責(zé)任人。第二階段(_月_日_月_日)。自查整改。根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴(yán)，充實技術(shù)項目。評審辦_醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結(jié)果。第三階段(_月_日_月_日)。整改提高。各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整

11、改措施加以整改。重點是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。第四階段(_月_日_月_日)。督查促進(jìn)。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第五階段(_月_日_月_日)。持續(xù)改進(jìn)。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。第六階段(_月_日_月_日)。再次自查。評審辦再次_醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，

12、形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，重點是查缺補漏。向全院反饋檢查結(jié)果。第七階段(_月_日_月_日)。繼續(xù)改進(jìn)。各科室部門根據(jù)醫(yī)院評審督查專家組檢查反饋檢查結(jié)果和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是核心要素的落實。第八階段(_月_日_月_日)。再次督查。再次邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出進(jìn)一步整改意見，針對a類指標(biāo)的實際情況，重點整改。向全院反饋檢查結(jié)果。第九階段(_月_日_月_日)?？偨Y(jié)完善。各科室部門根據(jù)衛(wèi)生廳專家再次檢查反饋檢查結(jié)果

13、和整改意見，進(jìn)一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進(jìn)。第十階段(_月_日_月_日)。申報評審。評審辦根據(jù)_部醫(yī)院評審暫行辦法，準(zhǔn)備評審申請材料上報領(lǐng)導(dǎo)小組_，_通過后上報衛(wèi)生廳醫(yī)政處。四、工作方法1.全面自查。各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應(yīng)。2.醫(yī)院評審督查專家組檢查。評審辦定期_醫(yī)院評審督查專家組進(jìn)行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。3

14、.邀請衛(wèi)生廳專家督查。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處領(lǐng)導(dǎo)以及省評審專家進(jìn)行指導(dǎo)和督查。4.持續(xù)改進(jìn)。各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結(jié)果提出具體的整改措施，并認(rèn)真落實整改。5.所有評審過程的自查、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施(一)針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學(xué)習(xí)、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質(zhì)量、安全、服務(wù)為主題。1、學(xué)習(xí)和掌握三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：自學(xué)和_集中學(xué)習(xí)兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。2、學(xué)習(xí)管理知識。全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標(biāo)準(zhǔn)的主題和內(nèi)涵，以管理人員為主體，結(jié)合自身崗位，刻苦鉆研和學(xué)習(xí)管理知識。3、學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識。加強醫(yī)務(wù)人員基本理論、基

15、本知識、基本技能的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和考核，夯實醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)，以高于三級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務(wù)能力迎接等級醫(yī)院的評審。4、建立院科兩級的質(zhì)量安全管理體系。各科室及部門，總結(jié)和_學(xué)習(xí)本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質(zhì)量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標(biāo)準(zhǔn)和要求建立院科兩級管理_，通過實踐、督查、改正即“pdca”循環(huán)，不斷豐富和完善質(zhì)量安全管理體系。5、分析和總結(jié)普遍性、薄弱性、重點性、關(guān)鍵性問題(如臨床技能、病歷書寫等)，成立機構(gòu)或指派專人按時間和要求完成任務(wù)。(二)實行責(zé)任追究制度，嚴(yán)格有關(guān)評審工作_、管理、實施獎懲辦法(具體措施另行制定)。七、工作要求(一)統(tǒng)一認(rèn)識，明確目標(biāo)。醫(yī)院

16、各科室要進(jìn)一步提高對三級綜合性醫(yī)院等級評審重要性的認(rèn)識，要克服松懈情緒，以評審三級甲等醫(yī)院為抓手，全面提高醫(yī)院服務(wù)的能力和水平。(二)加強領(lǐng)導(dǎo)，完善措施。部門及科室負(fù)責(zé)人為執(zhí)行的第一責(zé)任人，開展動員_部署，調(diào)動部門及科室醫(yī)務(wù)人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進(jìn)行。(三)突出重點，持續(xù)改進(jìn)。針對醫(yī)院管理中的薄弱環(huán)節(jié)做好整改工作，改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路，持之以恒地予以推動。醫(yī)院三級創(chuàng)建摸擬評審方案（三）創(chuàng)建辦根據(jù)省衛(wèi)生廳的粵衛(wèi)【_】_和清遠(yuǎn)市衛(wèi)生局的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，我院獲得申報三級醫(yī)院的資格，為了創(chuàng)

17、建成功，制定實施方案如下：一、指導(dǎo)思想以_和_為指導(dǎo)，全面落實_，按照創(chuàng)先爭優(yōu)活動的要求，緊密圍繞建成三級醫(yī)院這一目標(biāo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，深化內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，降低運行成本為重點，加強醫(yī)院軟件、硬件建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展的新突破。二、組織保證1.創(chuàng)建工作實行院長掛帥、分管領(lǐng)導(dǎo)主抓，職能部門及各科室各負(fù)其責(zé)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立創(chuàng)建工作委員會，院長任主任，其他院領(lǐng)導(dǎo)任副主任，相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人為成員，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及指揮工作，做好創(chuàng)建過程中與政府、衛(wèi)生行政主管部門及各相關(guān)單位的請示協(xié)調(diào)運作工作。2.創(chuàng)建辦公室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)創(chuàng)建三甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院

18、創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導(dǎo)、檢查考核創(chuàng)建工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成創(chuàng)建所需的各種報表及其他相關(guān)資料。3.全院分為管理、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技、信息、后勤設(shè)備、財務(wù)八大組，由各職能部門負(fù)責(zé)，按照廣東省三級綜合醫(yī)院評審新標(biāo)準(zhǔn)做好各專業(yè)組創(chuàng)建實施、自查整改、評審迎檢工作。4.各職能部門、各科要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。5.全院各科室在醫(yī)院創(chuàng)建工作委員會的統(tǒng)一部署下，在科主任和護士長的具體負(fù)責(zé)下，責(zé)任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段

19、性工作安排及相關(guān)資料準(zhǔn)備工作。6.醫(yī)院的黨員、共青團員要在創(chuàng)建工作中起好模范帶頭作用，團結(jié)全院職工，為創(chuàng)三級醫(yī)院作出貢獻(xiàn)。三、工作目標(biāo)對照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找自身不足，全院齊心協(xié)力，爭取用_年的時間順利通過三級醫(yī)院評審。四、實施計劃(一)準(zhǔn)備階段：(_年_月_年_月)1、成立創(chuàng)建三級醫(yī)院工作委員會和創(chuàng)建三級醫(yī)院辦公室。2、召開動員大會，提高全體職工的思想認(rèn)識，了解創(chuàng)建的目的和創(chuàng)建成功后對醫(yī)院發(fā)展的作用。3、做好整體規(guī)劃，向市人民政府、市衛(wèi)生局申請病床編制、人員編制，合理設(shè)置相應(yīng)的科室。4、組織全體中層干部學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，分解職責(zé)，要求各部門對照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自查，逐條比對，找出差距，制定詳細(xì)的

20、創(chuàng)建三級醫(yī)院工作計劃，完成時間表，各項工作的責(zé)任人。尤其對差距較大的項目，要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建議_年_月_日前報創(chuàng)建辦。各科室、各專業(yè)無權(quán)放棄任何一個項目的分值。5、從_年_月份開始按照三級醫(yī)院的要求準(zhǔn)備資料，各種委員會按照要求進(jìn)行活動，并規(guī)范記錄。(二)實施階段：(_年_月_年_月)各科室按照三級醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)做好引進(jìn)人才、專科建設(shè)、重點?？粕陥笤u審、正高職稱申報、科研、教學(xué)、論文等工作。各科室主任、護士長要認(rèn)真組織實施創(chuàng)建工作計劃，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，把本科室、本專業(yè)要求的全部標(biāo)準(zhǔn)排

21、項分析，逐條落實，責(zé)任到人。按照三級醫(yī)院的規(guī)范要求開展臨床工作。結(jié)合醫(yī)院的具體情況，加大管理力度，按照職能抓好、落實好以下工作，每月有工作重點，每月檢查考核。1、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認(rèn)真落實連州市人民醫(yī)院各級各類人員崗位職責(zé)及醫(yī)院工作制度，進(jìn)一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院、職能部門科室三級考評，實現(xiàn)制度管理，規(guī)范管理。2、合理設(shè)置醫(yī)院組織機構(gòu)，建立完善“科學(xué)、民主、法治”的決策機制。按照新標(biāo)準(zhǔn)完善組織機構(gòu)的合理設(shè)置，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。實行院長負(fù)責(zé)制，認(rèn)真落實院科兩級管理責(zé)任制，院長是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，科

22、主任是科室質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，護士長是科室護理質(zhì)量與安全管理的第一責(zé)任人，堅持科學(xué)民主依法決策，認(rèn)真推行院務(wù)公開和科務(wù)公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調(diào)，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。3、發(fā)揮醫(yī)院二級質(zhì)量管理組織作用。充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理委員會以及醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)療設(shè)備、藥事、醫(yī)院感染、教學(xué)、科技等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院、科室各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責(zé)，按照三級綜合醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動。質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進(jìn)的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制過程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)過程。4、加強細(xì)節(jié)管理，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門、各科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實、認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，認(rèn)真落實廣東省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細(xì)則(三級綜合醫(yī)院)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎(chǔ)的管理手段，鼓勵非懲罰的不良事件報告，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強化零缺陷意識，對生命高度負(fù)責(zé)，全面提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量。強化人人從我做起，從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實、做嚴(yán)各項工作。5、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院各專業(yè)、各學(xué)科要對自身實際情況進(jìn)行測評，并與市內(nèi)、省內(nèi)水平進(jìn)行比較，充分評估本學(xué)科的現(xiàn)狀，找出優(yōu)勢、不足、