1、25/25HYPERLINK / 附件1全國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)調(diào)查制度一、目錄表 號(hào)表 名報(bào)告 期別報(bào)送單位報(bào)送日期報(bào)送方式衛(wèi)生部主管單位衛(wèi)統(tǒng)50表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）社會(huì)經(jīng)濟(jì)與參合情況調(diào)查表季報(bào)/年報(bào)新型農(nóng)村合作醫(yī)療省級(jí)管理機(jī)構(gòu)季后20日內(nèi)/次年1月25日前逐級(jí)上報(bào)農(nóng)村衛(wèi)生管理司衛(wèi)統(tǒng)51表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）基金籌集情況調(diào)查表季報(bào)/年報(bào)同上季后20日內(nèi)/次年1月25日前同上同上衛(wèi)統(tǒng)52表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）基金分配與支出情況調(diào)查表年報(bào)同上次年1月25日前同上同上衛(wèi)統(tǒng)53-1表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表住院補(bǔ)償季報(bào)/年報(bào)同上季后20日內(nèi)

2、/次年1月25日前同上同上衛(wèi)統(tǒng)53-2表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表門(mén)診補(bǔ)償季報(bào)/年報(bào)同上季后20日內(nèi)/次年1月25日前同上同上衛(wèi)統(tǒng)53-3表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表其他補(bǔ)償季報(bào)/年報(bào)同上季后20日內(nèi)/次年1月25日前同上同上衛(wèi)統(tǒng)54表新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員及收支情況調(diào)查表年報(bào)同上次年1月25日前同上同上二、填表說(shuō)明本表以開(kāi)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣（區(qū)、縣級(jí)市）為單位填寫(xiě)，由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)匯總。本表分為年報(bào)和季報(bào)兩類(lèi)，以電子郵件和紙質(zhì)報(bào)表形式上報(bào)衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司，并同時(shí)抄送衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究

3、中心。季報(bào)分別于4月20日、7月20日、10月20日、1月25日之前上報(bào)；年報(bào)于次年1月25日之前上報(bào)。本表中縣（區(qū)、縣級(jí)市）名請(qǐng)按行政區(qū)劃代碼順序排列；計(jì)量單位為“萬(wàn)元”、“萬(wàn)人”和“萬(wàn)人次三、指標(biāo)解釋（以年報(bào)為例）衛(wèi)統(tǒng)50表：1鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù)、行政村數(shù)、農(nóng)村總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）數(shù)、行政村數(shù)、農(nóng)村總戶數(shù)、總?cè)丝跀?shù)，以當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。2農(nóng)業(yè)人口數(shù)：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度的農(nóng)業(yè)人口數(shù)，以當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。無(wú)農(nóng)業(yè)人口統(tǒng)計(jì)數(shù)字的縣（區(qū)、縣級(jí)市）可按當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)局公布的鄉(xiāng)村人口數(shù)填報(bào)。3貧困人口數(shù)：指相應(yīng)行政區(qū)域內(nèi)上一年度由民政部門(mén)確定的貧困人口人數(shù)

4、（包括五保戶、貧困人口、特困人口、農(nóng)村居民最低生活保障人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等），以當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。4參加新農(nóng)合的戶數(shù)：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實(shí)施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時(shí)，實(shí)際參加新農(nóng)合的戶數(shù)。5參加新農(nóng)合的人數(shù)：指根據(jù)本地新農(nóng)合的實(shí)施方案，到本年度新農(nóng)合籌資截止時(shí)，已繳納參加新農(nóng)合資金的人口數(shù)。衛(wèi)統(tǒng)51表：6基金總額：指本年度的籌資總額（包括中央及地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人繳納資金、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入、其他來(lái)源的資金）、新農(nóng)合基金上一年結(jié)轉(zhuǎn)金額（含家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)、風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)）的合計(jì)數(shù)。7本年度籌資總額：指為本年度籌集的，實(shí)際進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額，包括本年的

5、中央及地方財(cái)政配套資金、農(nóng)民個(gè)人繳納資金（包含民政部門(mén)及其他相關(guān)部門(mén)代繳的救助資金）、新農(nóng)合基金本年度產(chǎn)生的全部利息收入及其他渠道實(shí)際籌集到的新農(nóng)合基金額，籌資數(shù)額以進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額為準(zhǔn)，不含上年結(jié)轉(zhuǎn)資金。8中央財(cái)政、地方財(cái)政：指本年度籌資總額中，中央、地方財(cái)政（包括省、市、縣、鄉(xiāng)各級(jí)財(cái)政撥款）實(shí)際撥付進(jìn)入新農(nóng)合專用賬戶的基金數(shù)額。9個(gè)人繳納：指本年度籌資總額中，實(shí)際應(yīng)由個(gè)人繳納的基金數(shù)額，包括農(nóng)民個(gè)人自付金額、由民政等相關(guān)部門(mén)代救助對(duì)象繳納的及由鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村集體代農(nóng)民繳納的應(yīng)由個(gè)人繳納的資金等。10醫(yī)療救助繳納：指本年度內(nèi)，由民政部門(mén)為符合規(guī)定的救助對(duì)象（如五保戶、貧困人口、特困人口

6、、農(nóng)村居民最低生活保障人口、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象等）代繳參合費(fèi)的資金總額。11其它資助：指本年度內(nèi)，由民政以外的其他政府相關(guān)部門(mén)、村集體、社會(huì)團(tuán)體、企事業(yè)單位、個(gè)人等為參合農(nóng)民代繳參合費(fèi)的資金總額。12利息收入：指新農(nóng)合基金在本年度所產(chǎn)生的全部利息收入。13其他：本年度籌資總額中，除各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳納的資金、利息收入外，其他所有來(lái)源的新農(nóng)合資金數(shù)額，如社會(huì)捐贈(zèng)、鄉(xiāng)村集體出資等。14上年結(jié)轉(zhuǎn)：指上一年度新農(nóng)合基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合基金的資金數(shù)額（上年新農(nóng)合基金總額減去上年新農(nóng)合基金支出總額），含家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)和風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)。15家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理辦法，上一年度新農(nóng)合家庭賬

7、戶基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合家庭賬戶基金的資金數(shù)額。16風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)：指根據(jù)新農(nóng)合基金管理辦法，上一年度新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余額，轉(zhuǎn)入本年度新農(nóng)合風(fēng)險(xiǎn)基金賬戶的資金數(shù)額。衛(wèi)統(tǒng)52表：17本年度基金分配：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，對(duì)本年度實(shí)際到位的新農(nóng)合基金（即本年度籌資總額）按其不同使用目的劃分到統(tǒng)籌基金、門(mén)診家庭賬戶基金和風(fēng)險(xiǎn)基金的情況。18統(tǒng)籌基金：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來(lái)，以統(tǒng)籌的形式進(jìn)行管理，用于對(duì)參合人員住院、門(mén)診或某些特殊項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額。19門(mén)診家庭賬戶基金：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，從新農(nóng)合基金中劃分出來(lái)，以

8、家庭賬戶的形式進(jìn)行管理，用于對(duì)參合人員門(mén)診進(jìn)行補(bǔ)償?shù)幕饠?shù)額。20本年度計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金：指根據(jù)本縣（區(qū)、縣級(jí)市）新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度按規(guī)定比例從籌集的新農(nóng)合基金中提取的風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)額。21本年度基金支出：指本年度內(nèi)，實(shí)際從新農(nóng)合基金賬戶中支出用于新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)慕痤~。22統(tǒng)籌基金支出：指本年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金實(shí)際支出金額。包括因統(tǒng)籌基金超支而使用的上年結(jié)轉(zhuǎn)。23門(mén)診家庭賬戶基金支出：指本年度內(nèi)，門(mén)診家庭賬戶基金的實(shí)際支出金額。24本年度動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金：本年度由于新農(nóng)合基金非正常超支而造成新農(nóng)合基金臨時(shí)周轉(zhuǎn)困難而動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金數(shù)。發(fā)生基金超支，但從基金歷年結(jié)余中列支而沒(méi)有動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金的，不填寫(xiě)該項(xiàng)。衛(wèi)統(tǒng)53-

9、1表：25住院人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩）的人次數(shù)，包括獲得住院補(bǔ)償和未獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T的住院人次數(shù)。26住院總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院（不包括參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩）發(fā)生的總費(fèi)用，包括獲得住院補(bǔ)償和未獲得住院補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T的住院總費(fèi)用。27住院補(bǔ)償人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院獲得補(bǔ)償（不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償）的人次數(shù)。28獲得補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T住院總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，參合人員中因疾病住院獲得補(bǔ)償（不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償）的人員住院發(fā)生的醫(yī)療總費(fèi)用。29住院補(bǔ)償

10、金額：指本年度內(nèi)，參合人員因疾病住院獲得補(bǔ)償（不包括對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予的定額補(bǔ)償）的金額。衛(wèi)統(tǒng)53-2表：30門(mén)診補(bǔ)償人次數(shù)：指本年度內(nèi)，參合人員獲得門(mén)診補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。門(mén)診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計(jì)。31門(mén)診統(tǒng)籌總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，以門(mén)診統(tǒng)籌形式獲得門(mén)診補(bǔ)償?shù)膮⒑先藛T門(mén)診發(fā)生的總費(fèi)用。32門(mén)診補(bǔ)償金額：指本年度內(nèi)，參合人員獲得的門(mén)診補(bǔ)償金額。門(mén)診統(tǒng)籌和家庭賬戶兩種形式分別統(tǒng)計(jì)。衛(wèi)統(tǒng)53-3表：33住院正常分娩補(bǔ)償人次：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩給予定額補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。34住院正常分娩的住院總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，獲得補(bǔ)償?shù)挠?jì)劃內(nèi)住院正常分娩

11、的參合孕產(chǎn)婦住院發(fā)生的總費(fèi)用。35住院正常分娩補(bǔ)償金額：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，參合孕產(chǎn)婦計(jì)劃內(nèi)住院正常分娩獲得的定額補(bǔ)償金額。36特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償人次：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合人員患有特殊病種所產(chǎn)生的大額門(mén)診費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)娜舜螖?shù)。特殊病種補(bǔ)償范圍參照本地新農(nóng)合實(shí)施方案。37特殊病種大額門(mén)診總費(fèi)用：指本年度內(nèi)，參合人員中，獲得特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償?shù)娜藛T發(fā)生的大額門(mén)診費(fèi)用。38特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償金額：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，參合人員獲得特殊病種大額門(mén)診補(bǔ)償?shù)慕痤~。39體檢：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，對(duì)參合人員進(jìn)行體檢的人次數(shù)及從新農(nóng)合基金

12、中支出的費(fèi)用。40其他補(bǔ)償：指根據(jù)本地新農(nóng)合實(shí)施方案，本年度內(nèi)，從新農(nóng)合基金中支出的，除住院、門(mén)診、住院正常分娩、體檢以及特殊病種大額門(mén)診之外，對(duì)參合人員的某些項(xiàng)目按規(guī)定補(bǔ)償?shù)那闆r。衛(wèi)統(tǒng)54表：41定編人數(shù)：指由編辦行文確定的全縣（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員數(shù)?？h級(jí)定編人數(shù)是指縣本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定編人數(shù)，不含派出到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的定編人員。42實(shí)有人數(shù)：指全縣（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)現(xiàn)有專（兼）職工作人員數(shù)。縣級(jí)實(shí)有人數(shù)是指縣本級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專（兼）職工作人員人數(shù)，不含派出到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的專（兼）職工作人員。43人員支出：指用于支付全縣（包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)）新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員工資、獎(jiǎng)金等的支出。44公用支出：指用于支付全

13、縣新農(nóng)合日常管理的辦公費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)等支出。45專項(xiàng)支出：指用于支付全縣新農(nóng)合建設(shè)專項(xiàng)資金的支出。四、表式 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）社會(huì)經(jīng)濟(jì)與參合情況調(diào)查表 年 季 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)50表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 有效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市） 名新農(nóng)合啟動(dòng)時(shí)間（年）鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)數(shù)(個(gè))行政村數(shù)(個(gè))農(nóng)村總戶數(shù)(戶)總?cè)丝跀?shù)（人）農(nóng)業(yè)人口數(shù)(人)貧困人口數(shù)（人）參加新農(nóng)合戶數(shù)（戶）參加新農(nóng)合人數(shù)（人）參加新農(nóng)合貧困人口數(shù)（人）上年生產(chǎn)總值 (萬(wàn)元)上年財(cái)政收入 (萬(wàn)元)上年財(cái)政支出 (萬(wàn)元)上年農(nóng)民人均純收入(元)五保

14、戶人口五保戶人口甲乙12345678910111213141516123456合 計(jì)注：季度報(bào)表只填寫(xiě)1欄、5-8欄、10-12欄。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）基金籌集情況調(diào)查表 年 季 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)51表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 有效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名基金總額（萬(wàn)元）本年度籌資總額（萬(wàn)元）上年結(jié)轉(zhuǎn)（萬(wàn)元）合計(jì)中央財(cái)政地方財(cái)政個(gè)人繳納利息收入其他家庭賬戶基金結(jié)轉(zhuǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)轉(zhuǎn)合計(jì)省級(jí)財(cái)政市級(jí)財(cái)政縣級(jí)財(cái)政鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政合計(jì)個(gè)人自付醫(yī)療救助繳納其他資助甲乙123456

15、7891011121314151617123456合 計(jì)注：11欄=2欄+15欄；2欄=3欄+4欄+9欄+13欄+14欄；4欄=5欄+6欄+7欄+8欄；9欄=10欄+11欄+12欄。2季度報(bào)表只填寫(xiě)2-14欄，為本年內(nèi)截止到本季度末的累計(jì)數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）基金分配與支出情況調(diào)查表 年 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)52表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 有效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名本年度基金分配（萬(wàn)元）本年度基金支出（萬(wàn)元）本年度籌資總額統(tǒng)籌基金門(mén)診家庭賬戶基金本年度基金支

16、出總額統(tǒng)籌基金支出門(mén)診家庭賬戶基金支出計(jì)提風(fēng)險(xiǎn)基金動(dòng)用風(fēng)險(xiǎn)基金甲乙12345678123456合 計(jì)注：1欄=2欄+4欄；5欄=6欄+8欄；5欄=“衛(wèi)統(tǒng)53-1表”11欄+“衛(wèi)統(tǒng)53-2表”7欄+“衛(wèi)統(tǒng)53-2表”13欄+“衛(wèi)統(tǒng)53-3表”3欄+“衛(wèi)統(tǒng)53-3表”6欄+“衛(wèi)統(tǒng)53-3表”8欄+“衛(wèi)統(tǒng)53-3表”10欄。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表（住院補(bǔ)償） 年 季 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)53-1表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 有效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名參合農(nóng)

17、民住院參合農(nóng)民住院補(bǔ)償人次數(shù) （人次）總費(fèi)用 （萬(wàn)元）補(bǔ)償人次數(shù)(人次)住院總費(fèi)用(萬(wàn)元)補(bǔ)償金額(萬(wàn)元)合計(jì)縣外 醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)縣外 醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合計(jì)縣外 醫(yī)療機(jī)構(gòu)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲乙1234567891011121314123456合 計(jì)注：13欄=4欄+5欄+6欄；7欄=8欄+9欄+10欄；11欄=12欄+13欄+14欄；1欄3欄；2欄7欄。2季度報(bào)表只填寫(xiě)1-3欄、7欄、11欄，為本季度當(dāng)季發(fā)生數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表（門(mén)診補(bǔ)償） 年 季 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)53-2

18、表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 有效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名門(mén)診統(tǒng)籌形式家庭賬戶形式補(bǔ)償人次數(shù)(人次)總費(fèi)用(萬(wàn)元)補(bǔ)償金額(萬(wàn)元)補(bǔ)償人次數(shù)(人次)補(bǔ)償金額(萬(wàn)元)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲乙123456789101112131415123456合 計(jì)注：季度報(bào)表只填寫(xiě)1欄、4欄、7欄、10、13欄，為本季度當(dāng)季發(fā)生數(shù)。單位負(fù)責(zé)人 填表人 報(bào)出日期 年 月 日 聯(lián)系電話 新型農(nóng)村合作醫(yī)療縣（區(qū)、縣級(jí)市）補(bǔ)償情況調(diào)查表（其他補(bǔ)償） 年 季 表 號(hào)：衛(wèi)統(tǒng)53-3表制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部批準(zhǔn)機(jī)關(guān)：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局 批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)統(tǒng)制2007121號(hào)填報(bào)單位（簽章）： 有效期至：2009年序號(hào)縣（區(qū)、縣級(jí)市）名住院正常分娩特殊病種大額門(mén)診體檢其他補(bǔ)償人次數(shù)（人次）總費(fèi)用（萬(wàn)元）補(bǔ)償金額（萬(wàn)元）補(bǔ)償人次數(shù)（人次）總費(fèi)用（萬(wàn)元）補(bǔ)償金額（萬(wàn)元）人次數(shù)（人次）支出（萬(wàn)元）補(bǔ)償人次數(shù)（人次）補(bǔ)償金額（萬(wàn)元）項(xiàng)目（請(qǐng)注明）甲乙1234567891011123456合