1、監(jiān)督登記號：I I I I I 11 I I I 11 I I I I行政區(qū)劃代碼年份 流水號建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記書建設(shè)單位：工程名稱：監(jiān)督機(jī)構(gòu)：廣西建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站統(tǒng)一印制為確保建設(shè)工程質(zhì)量和施工安全，根據(jù)建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例和建設(shè)工 程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例的規(guī)定，請建設(shè)單位持有關(guān)資料到當(dāng)?shù)毓こ藤|(zhì)量安全監(jiān)督站 辦理建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督登記手續(xù)。一、工程概況工程名稱工程地址建筑面積（mD（或工程規(guī)模）結(jié)構(gòu)類型設(shè)備安裝工作量層 數(shù)市政工程工作量工程造價(jià)（萬元）計(jì)劃開工日期計(jì)劃竣工日期勘察單位資質(zhì)等級設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級施工單位資質(zhì)等級監(jiān)理單位資質(zhì)等級施工圖審查機(jī)構(gòu)資質(zhì)等級二、須核查的資料1、

2、建設(shè)工程規(guī)劃許可證；2、施工、監(jiān)理單位中標(biāo)通知書、合同；3、施工、監(jiān)理單位資質(zhì)證書；4、經(jīng)監(jiān)理單位審定的（無監(jiān)理單位介入的項(xiàng)目由施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審定）, 包含施工安全技術(shù)措施的施工組織設(shè)計(jì)。以上資料均需提供原件，核查后退回。三、須提供的資料1、經(jīng)建設(shè)行政主管部門審查的全套施工圖設(shè)計(jì)文件、審查意見（復(fù)印件），存 檔；2、巖土工程勘察報(bào)告（復(fù)印件）存檔；3、施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證及年審記錄（復(fù)印件）存檔；4、現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員名單、項(xiàng)目經(jīng)理和項(xiàng)目專職安全員的安全生 產(chǎn)考核合格證書、年審記錄及繼續(xù)教育記錄（復(fù)印件）存檔;5、法律法規(guī)規(guī)定的其它文件資料。四、建設(shè)單位項(xiàng)目管理人員一覽表法定代表人：工地代表：聯(lián)系電話:姓名職務(wù)職稱專業(yè)五、項(xiàng)目監(jiān)理機(jī)構(gòu)人員一覽表法定代表人：聯(lián)系電話:姓名項(xiàng)目職務(wù)職稱專業(yè)資格證書號碼六、項(xiàng)目勘察人員一覽表 法定代表人：聯(lián)系電話：姓名職務(wù)職稱專業(yè)資格（職務(wù)）證書號碼七、項(xiàng)目設(shè)計(jì)人員一覽表 法定代表人：聯(lián)系電話：八、項(xiàng)目經(jīng)理部質(zhì)量安全管理人員一覽表法定代表人：聯(lián)系電話：姓名項(xiàng)目職務(wù)職稱專業(yè)崗位證書號碼及