1、 NICE 血脂管理指南更新英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）近期對其血脂調(diào)控及心血管疾病（CVD）風(fēng)險預(yù)測方面的指南進行了更新補充，其主要更新內(nèi)容為如何通過血脂調(diào)控預(yù)測患1型糖尿病、2型糖尿病或慢性腎病患者的心血管疾病風(fēng)險。文中指南內(nèi)容后會附帶該部分試驗證據(jù)效力，需要指出的是一些證據(jù)較少領(lǐng)域的指南內(nèi)容多依賴于NICE專家小組意見。一、CVD風(fēng)險率評估全面風(fēng)險評估概述1.對于一般人群，使用QRISK2風(fēng)險工具評估CVD風(fēng)險率，該方式同樣適用于2型糖尿病患者，但是不能用于年齡超過84歲的患者。2.部分特定人群無法適用現(xiàn)行的風(fēng)險工具，需要特別注意以下患者不適用風(fēng)險工具評估CVD風(fēng)險：1型糖尿

2、病eGFR小于60 ml/min/1.73m2或有蛋白尿癥狀已罹患CVD家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性脂質(zhì)代謝紊亂3.根據(jù)臨床實踐判斷CVD風(fēng)險評分，因為風(fēng)險工具提供的分?jǐn)?shù)只是提供了風(fēng)險率的近似值4.部分特定患者的CVD風(fēng)險評分可能因治療或疾病情況而被低估：正接受HIV治療嚴(yán)重精神健康疾病服用干擾脂質(zhì)譜型藥物，如抗精神病藥物、皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑全身性炎癥性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡服用降壓藥物或已服用血脂調(diào)控類藥物近期有戒煙舉動嚴(yán)重肥胖，BMI大于40（指南新內(nèi)容）協(xié)商患者CVD風(fēng)險評估及治療方式1.預(yù)留充足的咨詢時間來提供風(fēng)險評估信息，使用無術(shù)語的平實語言進行溝通2.為患者提供其CVD風(fēng)險率

3、并幫助權(quán)衡10年內(nèi)醫(yī)療干預(yù)的利弊，注意下述方面：提供全面詳細分析治療收益及風(fēng)險評估提供全部事件的定量風(fēng)險率使用適宜的圖表及文字3.鼓勵患者參與到降低CVD風(fēng)險率行動：確認(rèn)什么方面可能導(dǎo)致患者CVD風(fēng)險率升高并了解他們對于這些方面的感受建立患者對未來健康的信心評估患者改變生活方式的決心根據(jù)現(xiàn)有經(jīng)驗及最佳治療方案，預(yù)測患者未來治療方式鼓勵患者共同協(xié)商治療方案確認(rèn)患者能夠理解協(xié)商過程中的信息（2008指南內(nèi)容）具有預(yù)防CVD心臟保護作用的飲食1.給予飲食建議時考慮患者個體生活因素，如藥物服用情況2.給予CVD風(fēng)險患者或CVD患者以下建議：使用橄欖油或菜子油替代飽和及不包含脂肪酸使用全麥型淀粉食物減少

4、糖攝入及含有諸如果糖在內(nèi)含精制糖的食物每天食用至少五次水果或蔬菜每周至少食用兩份魚類食物，包括一份油性魚類每周至少4到5份無鹽堅果，種子和豆類3.勿推薦患者食用富含植物甾烷醇和甾醇的食物，因無證據(jù)支持此類食物有助于CVD預(yù)防（指南新內(nèi)容）二、血脂檢測及轉(zhuǎn)診1.血脂調(diào)控進行全血脂譜檢測，包括膽固醇總量、HDL-C、非HDL膽固醇及甘油三酸酯濃度。空腹不是檢測必要條件。2.勿僅適用血脂臨界值判斷家族性血脂紊亂，應(yīng)結(jié)合患者臨床情況及家族史。轉(zhuǎn)診前排除常見繼發(fā)性血脂紊亂，如酗酒、糖尿病治療失控、甲減、肝臟疾病及腎病綜合征。3.若患者總膽固醇超過7.5 mmol/L且有早發(fā)冠心病家族史，考慮家族性膽固醇

5、異常。4.若患者總膽固醇超過9 mmol/L或非HDL膽固醇超過7.5 mmol/L，無論有無早發(fā)冠心病家族史均應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？浦委?。5.若患者甘油三酸酯濃度超過20 mmol/L且排除酗酒及血糖失控原因，應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？浦委?。6.若患者甘油三酸酯濃度為10 mmol/L至20 mmol/L，空腹重復(fù)檢測并回顧可能的繼發(fā)性血脂紊亂；若檢測依然大于10 mmol/L，需尋求專家指導(dǎo)。7.若患者甘油三酸酯濃度為4.5 mmol/L至9.9 mmol/L，CVD風(fēng)險工具評分結(jié)果會低估實際CVD風(fēng)險。（指南新內(nèi)容）三、他汀類藥物效力分類根據(jù)他汀降低LDL-C的幅度，新指南將他汀分成3類：LDL-C降低20%3

6、0%為低強度他汀，中強度他汀LDL-C的降幅為31%40%，降幅40%的為高強度他汀，見表一。1.必須考慮患者個體因素并與患者協(xié)商后確定他汀種類。2.開始他汀治療前需檢查患者血液、評估患者臨床情況，治療并存病及繼發(fā)性血脂紊亂，注意以下幾點：吸煙酒精攝入血壓BMI及其他肥胖指標(biāo)糖化血紅蛋白膽固醇總量、HDL-C、非HDL膽固醇及甘油三酸酯濃度腎功能及eGFR轉(zhuǎn)氨酶促甲狀腺激素四、CVD一級預(yù)防1.應(yīng)評估患者生活方式干預(yù)后CVD風(fēng)險情況。在確定干預(yù)無效后啟動他汀CVD一級預(yù)防前。（指南新內(nèi)容）2.推薦阿托伐他汀20 mg用于10年心血管風(fēng)險 10%的患者心血管疾病一級預(yù)防（基于QRISK2）。（指

7、南新內(nèi)容）（1）對于1型糖尿病患者：對年齡40歲、糖尿病史超過10年、合并腎病或其他心血管風(fēng)險因素的1型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg用于CVD一級預(yù)防。（指南新內(nèi)容）（2）對于2型糖尿病患者：對于10年CVD風(fēng)險 10%2型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg一級預(yù)防（基于QRISK2）。（指南新內(nèi)容）新指南減低了他汀治療的閾值，具體數(shù)值從20下調(diào)為10，擴大了他汀治療覆蓋人群，專家組認(rèn)為此舉可使更多患者能夠得到他汀CVD一級預(yù)防收益。五、二級預(yù)防1.推薦阿托伐他汀80 mg用于CVD二級預(yù)防。2.如存在潛在藥物相互作用（如克拉霉素、抗真菌藥物）、高不良反應(yīng)風(fēng)險（如老年人、肌肉量少或腎

8、功能受損）或根據(jù)患者個體偏好，推薦選擇低劑量阿托伐他汀。（指南新內(nèi)容）3.不要因為治療可擇期處理的危險因素而延遲他汀治療。六、慢性腎病患者他汀治療1.推薦阿托伐他汀20 mg用于慢性腎病患者CVD一級和二級預(yù)防。如果患者非HDL膽固醇降幅未達40%且eGFR30 ml/min/1.73m2，建議增加劑量。2.對于eGFR40%。2.如果未能達到上述目標(biāo)，應(yīng)該與患者討論其對藥物治療、飲食和生活方式干預(yù)的依從性。如果患者起始阿托伐他汀劑量40歲、糖尿病史超過10年、合并腎病或其他心血管風(fēng)險因素的1型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg用于CVD一級預(yù)防。2 型糖尿病對于10年CVD風(fēng)險 10%2型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg一級預(yù)防（基于QRISK2）。慢性腎臟疾病推薦阿托伐他汀20 mg如果患者非HDL膽固醇降幅未達40%且eGFR30 ml/min/1.73m2，建議增加劑量。對于eGFR30 ml/min/1.73m2的患者，可在腎病?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用較高劑量。二級預(yù)防總體人群推薦阿托伐他汀80 mg用于CVD二級預(yù)防，若如存在潛在藥物相互作用（如克拉霉素、抗真菌藥物）、高不良反應(yīng)風(fēng)險（如老年人、肌肉量少或腎功能受損）或