1、門急診病歷書寫規(guī)范1 Women and Childrens Hospital文件名稱門急診病歷書寫規(guī)范版本號2016-10-A文件編號QFE/JCI-S-2016-024總頁數(shù)共2頁制定部門病案管理辦公室生效日期1目的規(guī)范門急診病歷書寫，提高門急診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。2范圍醫(yī)院科室部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。3定義門急診病歷：是患者在醫(yī)療機構(gòu)門診、急診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。4內(nèi)容4.1門急診病歷書寫要求按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）執(zhí)行。4.2除執(zhí)行山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010版）外，我院對門急診病歷

2、書寫作以下補充規(guī)定：4.2.1門診病歷：4.2.1.1患者篩查評估內(nèi)容填寫完整，無空項，具體要求按照患者評估制度執(zhí)行。4.2.1.2會診記錄：4.2.1.2.1申請醫(yī)師記錄內(nèi)容：包括患者病情摘要及申請會診目的。4.2.1.3與本次就診相關(guān)的輔助檢查結(jié)果應(yīng)記錄于門急診病歷中。4.2.1.4當(dāng)患者接受的檢查及（或）診療服務(wù)需要等待或延遲時，相關(guān)信息記錄于門急診病歷中，具體要求按照延遲服務(wù)管理制度執(zhí)行。4.2.1.5根據(jù)患者的實際需要進行相應(yīng)內(nèi)容的健康教育，并記錄于門診病歷中，具體要求按照患者及家屬健康教育制度執(zhí)行。4.2.1.6患者離院時醫(yī)師評估患者交通需求并記錄于門診病歷中。4.2.1.7需收入

3、院的患者應(yīng)在門診病歷中書寫入院指征及診療計劃，診療計劃包括：入院后建議的治療、預(yù)期的治療結(jié)果、預(yù)期治療費用。4.2.2門診病歷小結(jié)：4.2.2.1適用范圍：患者在我院第2次及以上就診時顯示。4.2.2.2內(nèi)容：患者基本信息、既往就診科室、過敏史、手術(shù)史、既往診斷、既往用藥。4.2.2.3工作程序：4.2.2.3.1當(dāng)醫(yī)師于門診診治時，電腦顯示門診病歷小結(jié)，醫(yī)師確認。4-2.2.3.2門診病歷小結(jié)作為門診電子病歷的一部分，隨時查誨。4-2.3急診病歷：4.2.3.1記錄患者的分診時間、接診時間、就診結(jié)束時間。4.2.3.2記錄患者分診信息，具體包括：生命體征、SP02、疼痛評分區(qū)、分診人員姓名等。4.2.3.3記錄患者治療后的結(jié)論及離院時狀況，如輸液反應(yīng)、過敏反應(yīng)、治療后癥狀是否緩解或加重等內(nèi)容。4.2.4留觀病歷：4.2.4.1入室記錄、首次病程記錄、