1、兒童非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療（最全版）隨著關(guān)于兒童腦功能監(jiān)護(hù)重視的加強(qiáng)，重癥神經(jīng)系統(tǒng)受累患者的住院時(shí) 。由于目前沒有統(tǒng)一的定義和治療方法，現(xiàn)討論近年來兒童非驚厥持續(xù)狀態(tài)診斷和治療方面的新進(jìn)展，期望能促進(jìn)其 診療水平提高并且且進(jìn)行相關(guān)研究。1的定義及分類美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì) 1定義癲癇持續(xù)狀態(tài)為臨床和 /或腦電發(fā)作活動(dòng)，持續(xù)超過 5 ，或反復(fù)發(fā)作未恢復(fù)到基線狀態(tài)。非驚厥發(fā)作也稱為臨床下發(fā)作電驚厥發(fā)作 另有定義NCSE 為持續(xù)發(fā)作超過，或反復(fù)發(fā)作在1h 期間累計(jì)超過2,3,4。非驚厥發(fā)作發(fā)生率為 中 為NCSENCSE 常見臨床分型囊括失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(absence ，ASE)、簡單部分

2、發(fā)作持續(xù)狀態(tài) ，SPSE)、復(fù)雜部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，CPSE)與昏迷中的癲癇持續(xù)狀態(tài)coma)囊括輕微發(fā)作的癲癇持續(xù)狀態(tài)其中ASE又分為典范、非典范和晚發(fā)ASE2。NCSE 分為伴昏迷/ NCSE 及不伴昏迷/ NCSE 2 3 類。病因分類：隱源性、癥狀性。癥狀性又分為急性、遠(yuǎn)期性、進(jìn)展性和年齡相關(guān)癲癇綜合征 3。NCSE 需要腦電監(jiān)測，精神狀態(tài)改變的患者還需要持續(xù)腦電監(jiān)測% 1 h 監(jiān)測期間被發(fā)現(xiàn)，90% h 被檢出。發(fā)作開始時(shí)間界定：多數(shù)研究從監(jiān)測開始計(jì)算，而不是從腦損傷開始計(jì)時(shí) 3。很多病歷在入院 13 監(jiān)測，但很多發(fā)作可能在監(jiān)測停滯后才出現(xiàn)。因此以上統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)不一定能反映全貌。美國神經(jīng)

3、重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)推薦：急性腦損傷后昏迷兒童應(yīng) h 5。前瞻性觀察性研究認(rèn)為非驚厥發(fā)作強(qiáng)度與不良預(yù)后相關(guān)，這是13 通道腦電圖監(jiān)護(hù)的結(jié)果6前瞻性研究提示每小時(shí)最高發(fā)作頻率每提高 ， 遺留神經(jīng)功能減低的比值比增高 1.3倍7。隨訪非驚厥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)后2.7 年，與NCSE 相關(guān)的預(yù)后囊括不良 結(jié)局類型Outcome，較低兒童活質(zhì)量和隨后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)增加，而非驚厥發(fā)作則沒有這種關(guān)系 8。監(jiān)測指征明確病因是否為非驚厥發(fā)作，如驚厥后意識狀態(tài)改變，已知急性腦損傷伴意識狀態(tài)改變，未知病因的意識狀態(tài)改變 9,10 ,11 。美國神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)認(rèn)為非驚厥發(fā)作應(yīng)該快速、有序處理，直到非 驚厥發(fā)作停滯1,3。 識別

4、非驚厥發(fā)作，有危險(xiǎn)因素者囊括超過 的意識改變() h 。2.2癲癇發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)療效評估美國臨床神經(jīng)電生理學(xué)會(huì)重癥監(jiān)護(hù)腦電圖工作組 認(rèn)為非驚厥發(fā)作和NCSE 的監(jiān)測指征驚厥后或驚厥持續(xù)狀態(tài)后出現(xiàn)持續(xù)異常精神狀態(tài)status)幕上腦損傷，有精神狀態(tài)改變伴非驚厥發(fā)作：腦實(shí)質(zhì)出血，動(dòng)脈缺血性梗死，中重度腦外傷，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，缺氧 缺血性腦損傷，膿毒性腦病，體外肺膜氧合治療后，近期神經(jīng)外科手術(shù)， 腦腫瘤，癲癇患者。精神狀態(tài)改變并且且有波動(dòng)，不能解釋。 急診或常規(guī)腦電圖發(fā)現(xiàn)廣泛性周期性放電、一側(cè)性周期性放電或雙側(cè)獨(dú)力的周期性 放電，一側(cè)性節(jié)律性活動(dòng)。 藥物治療性癱瘓和驚厥高風(fēng)險(xiǎn)病歷，如肌低溫治療體外

5、肺膜治療等驚厥發(fā)作可能被肌肉松弛藥掩蓋， 需要監(jiān)測高風(fēng)險(xiǎn)病歷的發(fā)作。臨床陣發(fā)性事件，需要辨別是癲癇發(fā)作性或非癲癇性。囊括運(yùn)動(dòng)性癥狀；陣發(fā)性自主神經(jīng)性癥狀，如不明原因的呼 吸暫停、心率增加、皮膚發(fā)紅、血壓變化等；不能解釋的陣發(fā)性顱內(nèi)壓增 高乳酸或乳酸/丙酮酸比例增高等。值得注意的是，頭皮腦電圖監(jiān)測局灶2.2癲癇發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)療效評估驚厥發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)之后會(huì)有非驚厥發(fā)作和持續(xù)狀態(tài)、持續(xù)用麻醉藥 期間或減停藥后腦電監(jiān)護(hù)至少持續(xù) 作用時(shí)間長的靜脈用藥物停藥后腦電監(jiān)護(hù)應(yīng)長于 。2.32.3大腦缺血的識別動(dòng)態(tài)觀察基本節(jié)律變慢或消失，出現(xiàn)非驚厥發(fā)作和NCSE。評閱持監(jiān)護(hù)腦電圖的頻次：理想的方案是實(shí)時(shí)評閱，現(xiàn)

6、實(shí)工作中應(yīng)盡力配置相關(guān) 的技術(shù)力量。每日至少2 次(相隔約 評閱腦電圖。發(fā)現(xiàn)非驚厥發(fā)作和非驚厥發(fā)作持續(xù)狀態(tài)時(shí)，評閱更頻繁，給予相應(yīng)處理，直到發(fā)作得到控制。如果監(jiān)測到臨床事件，則應(yīng)盡快評閱，辨別是癲癇性或非癲癇性事件。的流行病學(xué)和臨床表現(xiàn)NCSE 萬 萬。ASE占癲癇持續(xù)狀態(tài)S)的%SPSE 占SE的% CPSE占% % 。ASE主要表現(xiàn)為意識狀態(tài)的改變，也可見輕微的運(yùn)動(dòng)癥狀 12,14?；颊呖梢酝瓿蓴z食、飲水等動(dòng)作，能躲避疼痛、四處走動(dòng)及關(guān)于簡單指令作 出反映等。典范 ASE 的持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘到數(shù)天、數(shù)周不等。典范 ASE 常有癲癇病史，特別是失神發(fā)作或青少年肌陣攣癲癇。不恰當(dāng)?shù)目拱d癇藥 物

7、) 治療如卡馬西平)、發(fā)熱、過度換氣、興奮、疲勞、月經(jīng)期或睡眠ASE ASE 有時(shí)較難辨別， ASE 的意識改變程度較典范 ASE 患者更嚴(yán)重，如出現(xiàn)眼瞼肌陣攣樣抽動(dòng)或口周自動(dòng)癥。典范 ASE3 的全面性棘慢波發(fā)放。在發(fā)作后期，腦電圖表現(xiàn)可變得不規(guī)律，頻率變慢 15ASE 相比，其發(fā)作期的腦電圖不規(guī)律，為 2.54.0 的棘慢波發(fā)放。SPSE 的癥狀主要為患者的主觀感覺，如聽覺異常、失語、感覺異常、味16 。腦電圖可表現(xiàn)為不同頻率的局灶性棘波或棘慢復(fù)合波。 CPSE 可出現(xiàn)意識改SPSE 相比，CPSE 的癲癇樣放電可越發(fā)廣泛， 通常為雙側(cè)性，這也能解釋 CPSE 臨床癥狀的多樣性。SSE 以

8、腦電圖鮮明癇樣放電與臨床無鮮明運(yùn)動(dòng)性發(fā)作的不一致為其特(GCSE)發(fā)展而來，系后者治療不充分或未治療所引起。表現(xiàn)為腦電圖上的癇樣放電，但臨床上無運(yùn)動(dòng)性發(fā)作或 僅有間斷的運(yùn)動(dòng)性發(fā)作。非驚厥發(fā)作和的最新共識性標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 修訂17名詞關(guān)于比見表1。表 表 1重癥腦病患者 重癥腦病患者 NCSE 新、舊腦電圖波形術(shù)語Table 1Table 1of 昏迷患者的 NCSE 腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)在以往的研究中有多個(gè)，導(dǎo)致昏迷患者NCSE 患病率差異較大 3，但其真正的發(fā)病率尚未可知。在以往診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，一組專家在奧地利的第 4 屆倫敦/Innsbruck急性癲癇發(fā)作專題座談會(huì)上，提出了新的工作標(biāo)準(zhǔn) Consen

9、susfor NCSE，SCNC。為了研究其有效性，做出了以下修訂，為的是與美國臨床神經(jīng)電生理學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)化重癥監(jiān)護(hù)術(shù)語一致 。根據(jù)SCNC支持NCSE診斷的多種腦電圖波形被發(fā)現(xiàn)。頻率2.5以上的癲癇樣放電占 ，腦電圖和臨床關(guān)于 有反映占 ，輕微臨床發(fā)作現(xiàn)象伴癲癇樣放電占 ，癲癇樣放電的時(shí)空衍變 (STE)占 ，節(jié)律性活動(dòng)的時(shí)空衍變見于另外 。至于診斷可能為NCSE：癲癇樣放電無衍變的浪變見于 ，節(jié)律性活動(dòng)見于 ，而關(guān)于 治療無臨床效果見于 。鑒于這些證據(jù)和其他研究，提出了修訂的SCNC(mSCNC) 見表2，回顧性用于3 個(gè)中心 例臨床懷疑NCSE 的患者 個(gè)中心訣別為奧地利的丹麥的和由2 名

10、研究者在不知道診斷的情況下訣別獨(dú)力評判奧地利和丹麥的腦電圖資料?？傊谶@些先期的研究中，SCNC 的敏感性為 ，特異性為 ，準(zhǔn)確性為 3。表 表 2修訂的共識性NCSE 診斷標(biāo)準(zhǔn)(mSCNC)Table 2Table 2The moifie Salzburg consensus criteria for NCSE (mSCNC)癲癇發(fā)作和 SE 是臨床上確定的事件?；杳砸彩桥R床上確定的綜合征， 多種原因可以導(dǎo)致，很多還是 NCSE 的病因。很多病歷中是癲癇性事件導(dǎo)致了昏迷，如持久發(fā)作后昏迷，但在這種情況下，昏迷是暫時(shí)的，預(yù)期可 以恢復(fù)。NCSE 除了可以是昏迷的原因外，還能加重腦功能障礙，而昏

11、迷的病因NCSE 關(guān)于預(yù)后的改善程度是不清楚的，但是回顧性研究確證，不管何種原因，非 NCSE 非衍變的廣泛性周期性放電和暴發(fā)克制波形代表 NCSE NCSE 診斷標(biāo)準(zhǔn)(mSCNC) ，用于不同程度意NCSE NCSE 依靠腦電圖和臨床資料接合。臨床癥狀/ NCSE ,21 ,22 。mSCNC 有關(guān)定義：典范發(fā)作期空間時(shí)間衍變：以遞增開始 波幅增加和頻率變化)，或波形衍變(頻率改變超過1 和位置改變)，或以遞減終止(波幅和頻率)， 和 的衍變標(biāo)準(zhǔn)至少2 個(gè)確定的在頻率、形態(tài)或位置方面的相繼改變，具體定義如下。頻率衍變定義為至少 2 個(gè)在同一方向的相繼變化，幅度至少0.5 ，如從2.0 到2.

12、5 ，再到3.0 形態(tài)衍變定義為至少 2 個(gè)相繼變化成新的形態(tài)；位置衍變定義為相繼傳遞到或相 繼傳遞出至少2 個(gè)不同的 電極位置。為契合如上標(biāo)準(zhǔn)，頻率或位置改變必需持續(xù)至少3 個(gè)周期如1持續(xù)3s，或3持續(xù)1s)。 的節(jié)律性活動(dòng)RA：60后開始應(yīng)麻醉藥物。有 名專家 首選麻醉藥物為咪達(dá)唑侖， 名專%) 4 名%) 3名為硫噴妥鈉13 120) 212 ；戊巴比妥首次劑量 ，維持劑量0.51.0 35 ) 37 2312) ；咪達(dá)唑侖首0.10.3 0.40 。還可試用生酮飲食療法和神經(jīng)調(diào)控療法。訣別有名)和名)的專家認(rèn)為麻醉藥物的最大劑量滴定取決于臨床癲癇發(fā)作終止與腦電圖上的腦電暴發(fā)克制， 另有名的專家也認(rèn)為腦電圖癇樣放電終止同樣應(yīng)作為麻醉藥物最大劑量滴定的參考。藥物應(yīng)于應(yīng)用至最大劑量后的48h 開始減量2。其他藥物：100水合氯醛，最大 。左乙拉西坦飽和量30 靜脈滴注；維持量80 靜脈滴注(最大量3g ，分4 次，每6h1 次。托吡酯：開始量510，口服；維持量5；多在h 起效；不良反映：代謝性酸中毒、出汗少、青光眼。氯胺酮：飽和量 12維持量110 。優(yōu)點(diǎn)：關(guān)于心血管及呼吸系統(tǒng)克制作用弱， N門冬氨酸受體拮抗劑，潛在的神