1、俯臥位通氣在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用及護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件俯臥位通氣在重癥醫(yī)學(xué)的應(yīng)用及護(hù)理查房醫(yī)學(xué)課件基本信息姓名：車某性別：男年齡：57歲職業(yè)：退休籍貫：北京床號：4床診斷：病毒性重癥肺炎 （H1N1）型呼衰，急性肝損傷，高血壓3級，導(dǎo)管相關(guān)性感染，ARDS病例介紹基本信息姓名：車某性別：男年齡：57歲職業(yè)：退休籍貫：北京床高血壓10余年，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳無家族史無特殊過敏史既往史家族史病例介紹高血壓10余年，未規(guī)律服藥，血壓控制不詳無家族史無特殊過敏史病例介紹患者發(fā)燒Tmax40，伴咳嗽無痰，無咳血，四肢多發(fā)皮疹。呼吸困難，在外院CT檢查示左下肺片狀密度增高影予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸入室經(jīng)過行氣管插

2、管有創(chuàng)通氣，呼吸支持條件高，氧合維持困難，為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我科。2014-1-32014-1-92014-1-12病例介紹呼吸困難，在外院CT檢查示左下肺片狀密度增高影予無創(chuàng)病例介紹血常規(guī) wbc 7.12 109/L, Hb 145g/L心電圖示：88次/分，率齊。痰病原學(xué)回報：H1N1甲流病毒輔助檢查病例介紹輔助檢查 實驗室檢查生化報告： ALT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 58U/L ( 5-40) Alb 白蛋白 26g/L （35-51） Ca 鈣 1.99mmol/L (2.12-2.7) Glu 葡萄糖 7.8mmol/L (3.6-6.1) 凝血結(jié)果 PT 凝血酶原時間 13.6s （

3、10.4-12.6） PT% 凝血酶原活動度 69.6% （74-110） APTT 活化部分凝血活酶時間33.6s （22.7-31.8） D-Dimer D-二聚體 29.25mg/l （0-0.55）病例介紹 實驗室檢查生化報告： ALT 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 58影像資料 CT示：雙層胸腔積液，下葉片狀模糊影病例介紹影像資料 CT示：雙層胸腔積液，下葉片狀模糊影病例介紹 呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測血流動力學(xué) 血管活性藥物維持血壓抗病毒，抗感染對癥處理入室治療 呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測血流動力學(xué) 血管活性藥物維持血壓抗病毒俯臥位通氣評估呼吸機(jī)參數(shù)高，PEEP 18cmH2O, PS 6cmH2O，肺順應(yīng)性

4、下降俯臥位通氣前血氣報告： 7.27/58/70.4/142/3.2/1.8Fi O2 70%，SPO2 約84%左右氣道中等量白稠痰，不易吸出 俯臥位通氣評估呼吸機(jī)參數(shù)高，PEEP 18cmH2O,俯臥位通氣評估患者胸部CT示：雙下肺實變明顯，痰液引流欠佳血流動力學(xué)穩(wěn)定患者生命體征平穩(wěn)，無禁忌癥醫(yī)囑予俯臥位通氣俯臥位通氣評估患者胸部CT示：雙下肺實變明顯，痰液引流欠佳俯臥位通氣的準(zhǔn)備我們的口號是：預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療！俯臥位通氣的準(zhǔn)備我們的口號是：預(yù)防遠(yuǎn)勝于治療！俯臥位通氣實施接到醫(yī)生醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物；調(diào)整呼吸機(jī)，動脈，深靜脈，外周，尿管，引流管等管路；將患者移至有深靜脈一側(cè)（防止翻身時牽拉深靜脈管

5、路），胸前貼康惠爾貼保護(hù)皮膚；取下胸前電極片及指脈氧監(jiān)測，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)管路位置將患者擺放呈直線，雙臂平行放于身體兩側(cè)；而后將肩部、臀部向?qū)?cè)移轉(zhuǎn)至俯臥位。 俯臥位通氣實施接到醫(yī)生醫(yī)囑，準(zhǔn)備用物； 調(diào)整墊枕位置，調(diào)整呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、動脈監(jiān)測、開放引流；墊毛巾墊，水枕，泡沫敷料，軟枕于身體易受壓的部位；書寫護(hù)理文件，評估俯臥位通氣效果，保持呼吸道通暢。俯臥位通氣實施 俯臥位通氣實施時間俯臥位時間皮膚變化17日晨10點開始皮膚完整18日晨10點共24H患者臉頰壓紅伴散在破皮，面積3*5cm2，前胸壓紅18日晚上10點11h(共35h)同前21日早上9點22h(共57h)頸部固定氣管寸帶處散在水泡伴破

6、皮，22日16點24h(共81h)同前俯臥位通氣時間時間俯臥位時間皮膚變化17日晨10點開始皮膚完整18日晨10俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣俯臥位通氣病人轉(zhuǎn)歸1-27日患者痰液減少，肺部情況好轉(zhuǎn)，16:00拔除氣管插管，改用Venturi40%吸氧，氧合可維持在94100%，偶爾咳痰無力，間斷應(yīng)用BIPAP輔助呼吸。復(fù)查血氣結(jié)果：7.46/35/78/145/4.6，Lac1.3mmol/l。俯臥位通氣有效病人轉(zhuǎn)歸1-27日患者痰液減少，肺部情況好轉(zhuǎn)，16:00拔除.生命體征監(jiān)測基礎(chǔ)護(hù)理氣道護(hù)理用藥護(hù)理 皮膚護(hù)理深靜脈護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施18.生命體征監(jiān)測基礎(chǔ)護(hù)理氣道護(hù)理用藥護(hù)理 皮膚護(hù)護(hù)理

7、措施生命體征監(jiān)測Q1h監(jiān)測生命體征，Q4h測量體溫，體溫大于38時Q1h測量體溫，ABP監(jiān)測動態(tài)血壓，Q1h記錄呼吸機(jī)參數(shù)詳細(xì)記錄患者出入量護(hù)理措施生命體征監(jiān)測Q1h監(jiān)測生命體征，Q4h測量體溫，體護(hù)理措施氣道護(hù)理妥善固定呼吸管路，氣管插管固定松解適宜，Q2h更換頭部體位，及時清理口腔及呼吸道分泌物，Q4h監(jiān)測氣囊壓力，保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣，及時傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，防止誤吸，加強(qiáng)呼吸機(jī)濕化。護(hù)理措施氣道護(hù)理妥善固定呼吸管路，護(hù)理措施深靜脈護(hù)理導(dǎo)管處墊泡沫敷料，預(yù)防管路壓傷皮膚使用導(dǎo)管時要嚴(yán)格無菌操作，評估穿刺點有無紅腫，膿性分泌物妥善固定：避免導(dǎo)管牽拉過緊，防止受壓，扭曲Q6h

8、用生理鹽水10ml抗凝沖洗，評估深靜脈，無菌治療巾包裹深靜脈，Q4h更換。護(hù)理措施深靜脈護(hù)理導(dǎo)管處墊泡沫敷料，預(yù)防管路壓傷皮膚皮膚保護(hù) 之顏面部頭部采取脂肪墊保護(hù)面部予泡沫敷料及水手套保護(hù)皮膚保護(hù) 之顏面部頭部采取脂肪墊保護(hù)肩胛部予泡沫敷料減壓，脂肪墊抬高，腹部予軟枕保護(hù)皮膚保護(hù) 之肩胛部及腹部肩胛部予泡沫敷料減壓，脂肪墊抬高，皮膚保護(hù) 之肩胛部及腹部四肢保持功能體位予水枕抬高減壓皮膚保護(hù) 之四肢四肢保持功能體位皮膚保護(hù) 之四肢護(hù)理措施-用藥護(hù)理藥物鎮(zhèn)靜MM合劑 5ml/h泵入丙泊酚 20mg/h泵入循環(huán)抗感染抗病毒用藥護(hù)理達(dá)菲 75mg bid 口服米諾環(huán)素200mg Q12h口服NE 8ug/min泵入 MAP75mmHg穩(wěn)可信 0.5gQ12h ivgtt舒普深 3g Q8h ivgtt 護(hù)理措施-用藥護(hù)理藥物鎮(zhèn)靜MM合劑 5ml/h泵入循環(huán)抗受壓皮膚處理酒精消毒，保持清潔干燥外噴貝復(fù)劑皮膚保護(hù)膜保護(hù)予泡沫敷料保護(hù)再次俯臥位，定時評估皮膚情況并及時調(diào)整頭部方位俯臥位通氣受壓皮膚處理俯臥位通氣患者清醒時對環(huán)境陌生，家人不在身邊，護(hù)理人員積極與患者交談，取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系，指導(dǎo)患者積極配合治療，患者拔除氣管插管后有少量痰液，鼓勵患者有效咳嗽，及時排出痰液，指導(dǎo)家屬鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，傾聽患者主訴，滿足患者的合理要求。護(hù)理措施心理