1、原發(fā)性肝癌肝動脈化療栓塞術(shù)后并發(fā)癥原因及其防治目前經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）已成為不能手術(shù)切除或術(shù) 后復(fù)發(fā)的原發(fā)性肝癌（PHC）病例的主要治療手段。隨著TACE臨床 廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥問題越來越引起關(guān)注?，F(xiàn)對空軍總醫(yī)院院 2021 年6月2021年12月198例PHC患者行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞治 療的術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析并提出相應(yīng)對策，現(xiàn)報道如下。資料與方法臨床資料本組患者198例，男136例，女62例。中位年齡54.5（36-84） 歲，全部病例均通過超聲、CT、MRI、PET結(jié)合AFP等臨床化驗證實， 部分患者經(jīng)穿刺活檢證實為原發(fā)性肝癌。 198 例患者先后進(jìn)行 TACE 術(shù)共423

2、次，平均2.14次。結(jié)合患者化驗指標(biāo)，化療藥選用5-氟尿 嘧啶250-1000mg,絲裂霉素0-20mg，表阿霉素10-40mg。應(yīng)用的 栓塞劑為進(jìn)口超液化碘化油，部分病灶較大者加用適量明膠海綿或海 藻酸鈉微球血管栓塞劑。TACE 方法局麻下采用 Seldinger 技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，先行腹腔 動脈造影，明確腫瘤部位、大小、供血血管等情況，再在影像指導(dǎo)下 將導(dǎo)管超選擇性插管至腫瘤供血動脈，注入上述化療藥及碘油乳劑進(jìn) 行化療灌注和碘化油栓塞。超化碘油用量依據(jù)患者肝功能分級、腫瘤 大小、供血多少及術(shù)中碘油沉積情況，大致1-40ml不等。合并肝動 -靜脈瘺、動-門靜脈瘺者，在灌注化療及栓塞

3、前，注入無水乙醇、明 膠海綿或鋼圈栓堵。栓塞后再次造影，了解栓塞情況。并發(fā)癥觀察觀察患者TACE術(shù)中及術(shù)后病情變化，針對其所發(fā)生的并發(fā)癥進(jìn)行相應(yīng)的影像學(xué)及化驗檢查，積極治療。結(jié)果198例PHC患者術(shù)后出現(xiàn)TACE栓塞后綜合征126例；肝功衰竭 8例，其中肝功能A級2例，B級6例，經(jīng)保肝治療后7例肝功能逐 漸恢復(fù)， 1例急性肝衰竭治療無效死亡；肝內(nèi)膽管損傷致膽汁瘤3例； 肺栓塞2例；栓塞后急性膽囊炎16例。討論TACE 栓塞后綜合征 TACE 術(shù)后大多數(shù)患者會出現(xiàn)右上腹疼 痛不適，惡心、嘔吐及發(fā)熱等癥狀，給予解熱鎮(zhèn)痛、止吐等對癥治療 后25d可逐漸緩解。Leung等統(tǒng)計分析TACE栓塞術(shù)后綜合征

4、總的 發(fā)生率為 61. 4% ，肝區(qū)疼痛54. 3% ，惡心 38. 6% ，嘔吐 30% ，發(fā)熱 26.7%。本組126例（63.36%）出現(xiàn)栓塞后綜合征，不同程度表現(xiàn)上腹 部疼痛不適、惡心、嘔吐和發(fā)熱，對癥給予解熱鎮(zhèn)痛、止吐對癥治療 后逐漸緩解。Chung等認(rèn)為TACE栓塞后綜合征與腫瘤大小及操作治 療方法有關(guān)。栓塞后癌及癌旁組織缺血壞死，肝包膜反應(yīng)性炎性滲出 是術(shù)后肝區(qū)疼痛主要原因。惡心嘔吐、發(fā)熱不適主要與化療藥副作用 相關(guān)。肝功能減退 TACE 術(shù)后， 90%以上的患者出現(xiàn)不同程度的慢 性肝功異常。肝功能衰竭是由于化療藥物及栓塞劑對肝臟的損害。本 組出現(xiàn)肝功衰竭8例，其中肝功能A級2例

5、，B級6例，均為肝癌合 并肝硬化。經(jīng)保肝治療后7例肝功能逐漸恢復(fù)， 1例肝衰竭治療無效 死亡。肝癌患者合并肝硬化居多，肝功能的好壞與術(shù)后肝功能衰竭的 發(fā)生率及療效密切相關(guān)。TACE時，化療藥物干擾腫瘤代謝，腫瘤栓 塞后缺血缺氧，其療效與癌灶能否充滿碘油和抗癌藥物有關(guān)，碘油密 度越大，范圍越廣，腫瘤壞死越完全，而周圍正常肝組織也將受到影 響，使其功能受損。本組病例患者在術(shù)前與術(shù)后1周內(nèi)均行肝功能檢 查，其中 90%患者出現(xiàn)單項或多項指標(biāo)明顯升高，碘油栓塞量大者尤 為明顯。肝功能 B 級者應(yīng)謹(jǐn)慎，適量減少碘油用量，避免使用明膠海 綿等栓塞劑，此類病人應(yīng)護(hù)肝、支持治療為主。對于多次行TACE病 人，

6、間隔時間應(yīng)該充分考慮病人肝功狀況，肝功能越差，間隔時間應(yīng) 延長，以不少于23個月為宜。肝功能C級者應(yīng)列為TACE相對禁 忌癥，其治療預(yù)后不佳，可僅行肝動脈灌注化療，不予栓塞。肝內(nèi)膽管損傷致膽汁瘤 TACE 術(shù)后相應(yīng)部位膽管缺血、壞死 破裂，導(dǎo)致膽汁漏出，并在肝組織內(nèi)聚積，形成膽汁瘤。王茂強(qiáng)等研 究發(fā)現(xiàn)，肝臟腫瘤TACE后膽管損傷的發(fā)生率為8. 8%，HCC組為0. 5%。對于膽脂瘤的治療主要依據(jù)病人的臨床癥狀，大多保守治療為主。 如引起黃疸或感染癥狀，保守治療無效，可行經(jīng)皮穿刺引流。本組病 例3例術(shù)后2-3周出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查CT示肝內(nèi)低密度灶,增強(qiáng)無強(qiáng)化， 診為膽汁瘤。予以抗炎、保肝、支持保守治

7、療后均痊愈。肺栓塞 肝癌時腫瘤的邊緣區(qū)域可發(fā)生動 -靜脈短路或門靜 脈-肝靜脈短路，行TACE時碘油可通過肝動脈直接進(jìn)入短路的肝靜 脈分支，回流至肝靜脈主干，經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入肺動脈造成肺栓塞。而 沉積在腫瘤毛細(xì)血管床內(nèi)的碘油乳劑，由于受到臨近肝動-靜脈瘺的 虹吸作用，在TACE術(shù)后1個月左右也將會逐漸消失。因此，對于合 并動-靜脈瘺，特別是分流較大者，應(yīng)進(jìn)行栓塞阻斷其分流血管后在 進(jìn)行碘油栓塞。本組病例2例術(shù)后25 d患者出現(xiàn)不同程度的咳嗽、 痰血、呼吸困難、低氧血癥，胸片可見片狀密度增高影。給予吸氧、 擴(kuò)張支氣管、必要時呼吸機(jī)輔助呼吸及其它支持治療后好轉(zhuǎn)。為預(yù)防 碘油所致的肺栓塞，術(shù)中注意造影

8、時有無動-靜脈瘺存在； 推注碘油 緩慢，控制碘油用量不要超過20ml，術(shù)后密切觀察有無肺栓塞的癥 狀，必要時行胸片和血氣分析。3.5栓塞后急性膽囊炎 肝癌TACE術(shù)后膽囊動脈碘油、藥物混懸 液栓塞，可引發(fā)急性膽囊炎。所以盡可能的超選擇性插管能夠有效地 避免或減少 TACE 術(shù)后膽囊炎的發(fā)生。本組病例共16 例出現(xiàn)右上腹 痛，陣發(fā)性加重，伴有發(fā)熱， Murphy 征呈陽性，腹部超聲或 CT 見膽 囊壁水腫。診斷為栓塞后急性膽囊炎，給予禁食、靜脈營養(yǎng)支持、消 炎、利膽、解痙、止痛治療， 3-5天后患者均緩解，未發(fā)生膽囊穿孔。 為預(yù)防膽囊炎的發(fā)生，應(yīng)盡可能超越過膽囊動脈，給藥透視下進(jìn)行， 推注緩慢以免逆流。結(jié)語本組病例資料研究顯示，原發(fā)性肝癌行TACE治療術(shù)后并發(fā)癥與 患者術(shù)前肝功