1、冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）泗洪縣分金亭醫(yī)院許賢德2018.121 冠狀動(dòng)脈非阻塞性心肌梗死（MINOCA）泗洪縣分金亭醫(yī)院1 命名2012：Collste O,Sweden, “正?！?冠狀動(dòng)脈的心肌梗死（MINCA，stenosis30%）的心肌梗死2013:Beltrame JF,Australia,非阻塞性冠狀動(dòng)脈心肌梗死（MINOCA， stenosis 50%）2016:ESC working Group,MINOCA（myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries）2 2022/10/3命名201

2、2：Collste O,Sweden, “正常” 命名2017:ESC guidelines for STEMI, MINOCA屬于AMI的獨(dú)立單位，不包括冠狀動(dòng)脈的心肌疾?。╩yocarditis and Takotsubo syndrome）最好歸屬于心肌損傷狀態(tài)2018：Beltrame JF, Australia,MINOCA僅僅特指屬于缺血相關(guān)的心肌壞死3 命名2017:ESC guidelines for 命名2018：ESC,ACC,AHA,WHF,MINOCA的診斷如同心肌梗死一樣，特指心肌缺血導(dǎo)致的心肌損傷；非缺血原因心肌損傷，例如心肌炎已經(jīng)被排除4 命名2018：ESC,A

3、CC,AHA,WHF,MINOCA的ESC Position Paper-201610%病人發(fā)生心肌梗死，但是冠脈造影沒(méi)有顯著冠狀動(dòng)脈病變定義：臨床有急性心肌梗死表現(xiàn)，但是冠脈造影無(wú)阻塞性冠狀動(dòng)脈病變MINOCA應(yīng)該認(rèn)為是一個(gè)進(jìn)行中的診斷，就像心力衰竭，還需要進(jìn)一步尋找發(fā)生機(jī)制5 ESC Position Paper-201610%MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白的上升及下降曲線的系列變化另外，至少伴有下列缺血證據(jù)之一：6 MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三版心肌缺血的

4、癥狀ST-T動(dòng)態(tài)變化或者新出現(xiàn)LBBB出現(xiàn)病理性Q波影像學(xué)顯示有心肌活性丟失或者節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常冠脈造影或者病理發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)血 栓7 MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)-第三MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016冠脈造影的非阻塞性冠狀動(dòng)脈：任何梗死相關(guān)動(dòng)脈狹窄小于50%包括兩種情況：a.狹窄30%,所謂“正常” 冠脈b.狹窄30%但是50%,輕度冠狀動(dòng)脈粥樣硬化8 MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016冠脈造影的非阻塞性冠狀動(dòng)脈：MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016臨床上當(dāng)時(shí)不存在可以解釋病情的其它原因:a.比如冠脈造影時(shí)找不到任何其它原因可以解釋臨床上的一切b.因而需要進(jìn)一步排除其它的原因

5、，比如心肌炎9 MINOCA的診斷標(biāo)準(zhǔn)-2016臨床上當(dāng)時(shí)不存在可以解釋病心肌標(biāo)志物的問(wèn)題肌鈣蛋白是器官特異性而非疾病特異性肌鈣蛋白的升高不一定就是指心肌梗死，但是反映了心肌損傷或者壞死比如肺栓塞，引起心肌損傷和肌鈣蛋白升高，但不是心肌梗死臨床上必須有肌鈣蛋白以外的缺血證據(jù)診斷心肌梗死，包括MINOCA10 2022/10/3心肌標(biāo)志物的問(wèn)題肌鈣蛋白是器官特異性而非疾病特異性10 MINOCA病因診斷斑塊破裂MINOCA占5-20%的1型心肌梗死斑塊破裂包括影像和病理發(fā)現(xiàn)斑塊破裂，潰瘍，糜爛或出血斑塊破裂或潰瘍發(fā)生在約40%的MINOCA病人11 2022/10/3MINOCA病因診斷斑塊破裂

6、11 MINOCA病因診斷斑塊破裂心肌梗死是由于血栓形成，血栓栓塞，嚴(yán)重痙攣，或者是三者的聯(lián)合作用自發(fā)性的血栓溶解被認(rèn)為是針對(duì)血栓形成的內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制斑塊破裂的碎片脫落至更遠(yuǎn)段的血管12 2022/10/3MINOCA病因診斷斑塊破裂12 MINOCA病因診斷斑塊破裂建議血 小板雙抗治療1年，并且終生單抗血小板，對(duì)于斑塊破裂引起的MINOCAStatin therapy 被推薦于即使是輕度的動(dòng)脈粥樣硬化MINOCA每年再發(fā)心肌梗死或死亡的風(fēng)險(xiǎn)是2%13 2022/10/3MINOCA病因診斷斑塊破裂13 MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈痙攣冠脈痙攣反映血管平滑肌對(duì)內(nèi)源性縮血管物質(zhì)或外源性縮血管物質(zhì)

7、存在高反應(yīng)性MINOCA病人有27%是由于痙攣，顯示是一個(gè)常見(jiàn)而且重要的機(jī)制靜息心絞痛伴有發(fā)作時(shí)ST段上抬且短效的硝酸酯類作用迅速，并呈一定節(jié)律性，應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈痙攣14 2022/10/3MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈痙攣14 MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈痙攣年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥及胰島素抵抗等均為微血管功能障礙的主要危險(xiǎn)因素微血管痙攣也是MINOCA潛在的原因， 因?yàn)槲⒀墀d攣也可以引起肌鈣蛋白升高， 盡管同時(shí)大的冠狀動(dòng)脈沒(méi)有痙攣15 2022/10/3MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈痙攣15 MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈血栓栓塞遺傳性血液病，凝血因子V Leiden 血栓增多癥，蛋白S

8、缺陷綜合征、蛋白C 缺陷綜合征引起冠脈原位血栓形成遺傳性血液病占MINOCA病因的14%冠狀動(dòng)脈栓塞發(fā)生于房顫，心臟瓣膜病，瓣膜贅生物，心臟腫瘤（粘液瘤，乳頭狀纖維瘤），鈣化瓣膜，伴有心尖部血栓的擴(kuò)張型心肌病、左室致密化不全性心肌病、醫(yī)源性空氣栓塞等16 2022/10/3MINOCA病因診斷冠狀動(dòng)脈血栓栓塞16 MINOCA病因診斷冠脈夾層自發(fā)性冠脈夾層，常見(jiàn)于女性，西方報(bào)道較多； 冠脈造影上需要仔細(xì)分辨，易被漏診；常需要IVUS檢查；OCT等影像學(xué)手段可能檢測(cè)率更高。冠脈夾層通過(guò)內(nèi)膜撕裂或者內(nèi)膜下血腫阻塞管腔17 2022/10/3MINOCA病因診斷冠脈夾層17 MINOCA病因診斷冠脈

9、夾層大多血管床纖維肌肉發(fā)育不良冠脈血管內(nèi)膜-中層組織成分受到性激素，妊娠，分娩的影響不推薦他汀治療18 2022/10/3MINOCA病因診斷冠脈夾層18 MINOCA病因診斷MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死嚴(yán)重貧血，過(guò)快或過(guò)緩的心律失常， 呼吸衰竭，嚴(yán)重高血壓，休克， 心力衰竭，嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病， 心肌病，膿毒血癥等19 2022/10/3MINOCA病因診斷MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死1MINOCA病因診斷MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死這部分MINOCA病人存在嚴(yán)重的氧供需失衡這部分病例中97%的ECG顯示為NSTEMI建議這類病人使用阿司匹林 和受體阻滯劑，并減少

10、心肌氧耗20 2022/10/3MINOCA病因診斷MINOCA也包括部分2型急性心肌梗死2推薦診斷流程21 2022/10/3推薦診斷流程21 2022第四版全球定義：MI-2018急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷標(biāo)志物的異常診斷急性心肌梗死 必須 存在急性心肌缺血的臨床背景22 2022/10/3第四版全球定義：MI-2018急性心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)22第四版全球定義：MI-2018心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白上升超過(guò)正常值上限第99百分位值，且呈上升和下降曲線，只能診斷為心肌損傷心肌損傷伴有一個(gè)急性心肌缺血的背景才能診斷MI23 2022/10/3第四版全球定義：MI-2018心肌損傷的標(biāo)

11、準(zhǔn)23 心肌損傷引起肌鈣蛋白升高24 2022/10/3心肌損傷引起肌鈣蛋白升高24 心肌損傷引起肌鈣蛋白升高25 2022/10/3心肌損傷引起肌鈣蛋白升高25 1型急性心肌梗死26 2022/10/31型急性心肌梗死26 202型急性心肌梗死27 2022/10/32型急性心肌梗死27 20第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018MINOCA非缺血性的疾病必須排除，如心肌炎冠脈造影的準(zhǔn)確性（投照位，影像質(zhì)量， 尤其不能漏診自發(fā)性冠脈夾層）28 2022/10/3第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018MINOCA28 第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018MINOCAMINOCA發(fā)生率目

12、前統(tǒng)計(jì)是6-8%女性多見(jiàn)包括NSTEMI和STEMI29 2022/10/3第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018MINOCA29 第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018MINOCA動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂并且冠脈血栓形成是MINOCA病因之一，屬于1型心肌梗死冠狀動(dòng)脈痙攣和冠脈自發(fā)性?shī)A層也可以同時(shí)見(jiàn)于2型心肌梗死30 2022/10/3第四版急性心肌梗死全球定義MI-2018MINOCA30 小結(jié)MINOCA具有多種發(fā)病機(jī)理，目前統(tǒng)計(jì)占AMI的1-13%（6-8%，10%）有幾個(gè)可能的病因必須診斷清楚合理的治療來(lái)自于正確的病因診斷31 2022/10/3小結(jié)MINOCA具有多種發(fā)病機(jī)理，目前統(tǒng)計(jì)占AMI的1-13小結(jié)必要心臟檢查無(wú)法發(fā)現(xiàn)病因的情況下，CMRI不僅