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附件100：編號：民用爆炸炸物品新新產(chǎn)品生生產(chǎn)定型型證書申報單位位： （蓋章）申請日期期：工業(yè)和信信息化部部項 目 基 本本 情 況申請單位位名稱新產(chǎn)品名名稱技術(shù)成果果驗收證書編號號生產(chǎn)線地地址法定代表表人聯(lián)系人電 話傳 真真郵政編碼碼E-Maail生產(chǎn)許可可證編號號生產(chǎn)線建建設(shè)情況新建（ ）利舊（ ）建設(shè)周期期（年）設(shè)計單位位項目負責責人初步設(shè)計計批準文號號新產(chǎn)品及及工程項項目簡介介：生產(chǎn)工藝藝流程簡簡述：主要生產(chǎn)產(chǎn)設(shè)備及及安全設(shè)設(shè)施：評價機構(gòu)構(gòu)及安全全評價結(jié)結(jié)論：專 家 委 員員 會 成 員員序號 職 務(wù)姓 名名 工 作作 單單 位位技 術(shù) 職 稱稱從 事 專 業(yè)業(yè)簽名1主任2副主任34567891011定型意見見專家委員員會主任任:(簽字字)副主任:(簽字字)年 月 日日省級民爆爆行政主主管部門門意見：（蓋章）年 月月 日組織驗收收單位意意見：（蓋章）年 月月 日日備 注：

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