1、心肌炎的臨床診斷病毒性心肌炎的診斷心肌炎病理學診斷標準心肌炎分期概 述心肌炎的臨床診斷病毒性心肌炎的診斷心肌炎病理學診斷標準心肌炎概 述 心肌炎在兒童時期比較常見，及時診治非常重要。近20年來，兒童心肌炎的臨床研究工作取得了較大進展。為了進一步更新、完善兒童心肌炎的診斷方案，中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組、中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會及中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會組織全國相關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外新近的研究結(jié)果，對以往的兒童心肌炎診斷標準進行了修改，提出了兒童心肌炎診斷建議（2018年版），其內(nèi)容主要包括兒童心肌炎臨床診斷、兒童病毒性心肌炎診斷、

2、心肌炎病理學診斷標準以及兒童心肌炎分期等，以期進一步提高兒童心肌炎的診斷水平。概 述 心肌炎在兒童時期比較常見，及時診治非常重要。近概 述心肌炎在臨床及病理學上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎癥性疾病，由多種病原體（病毒、細菌、螺旋體、原蟲等）、過敏或自身免疫疾病等引起。在心肌炎中，病毒性心肌炎最為常見，病原體包括腸道病毒（特別是柯薩奇病毒B組）、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨細胞病毒及細小病毒B19等。鑒于心肌炎的臨床表現(xiàn)差異很大（從無明顯癥狀或有輕微臨床癥狀到休克、心力衰竭、甚至猝死），而其病理診斷（心內(nèi)膜心肌活檢）在臨床中應用并不廣泛，心肌炎的診斷始終為臨床難題。概 述心肌炎在臨床及病理

3、學上被定義為病變范圍主要限于心肌的炎概 述1997至2002年及2006至2011年日本2次全國臨床調(diào)查資料顯示，兒童心肌炎年發(fā)病率分別為0.26/100 000及0.3/100 000。因此，對兒童心肌炎的及時診治非常重要。20世紀80年代初，我國提出了小兒病毒性心肌炎診斷標準，以后經(jīng)過多次修訂，最近一次兒童病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）發(fā)布于2000年。上述診斷標準在我國兒童病毒性心肌炎的臨床診斷工作中發(fā)揮了重要的指導作用。概 述1997至2002年及2006至2011年日本2次全國概 述近20年來，圍繞兒童心肌炎的研究工作取得了較大進展。為了進一步提高兒童心肌炎的診斷水平，中華醫(yī)學會兒

4、科學分會心血管學組、中華醫(yī)學會兒科學分會心血管學組心肌炎協(xié)作組、中華兒科雜志編輯委員會及中國醫(yī)師協(xié)會心血管醫(yī)師分會兒童心血管專業(yè)委員會組織全國相關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外新近的研究結(jié)果，對原來的診斷標準進行了修改和完善，并提出兒童心肌炎診斷建議（2018年版）。概 述近20年來，圍繞兒童心肌炎的研究工作取得了較大進展。為心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)1心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。2心臟擴大。3血清心肌肌鈣蛋白T或I（cardiac troponin T or I，cTnI或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（creatinekinase-MB，CK-MB）升高，伴動態(tài)變化。4顯著心電圖改變（

5、心電圖或24 h動態(tài)心電圖）。5心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)。心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)在上述心肌炎主要臨床診斷依據(jù)4中，顯著心電圖改變包括：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(lián)（、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4 d以上伴動態(tài)變化，新近發(fā)現(xiàn)的竇房、房室傳導阻滯，完全性右或左束支傳導阻滯，竇性停搏，成聯(lián)律、成對、多形性或多源性期前收縮，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，心房撲動、心房顫動，心室撲動、心室顫動，QRS低電壓（新生兒除外），異常Q波等。在上述心肌炎主要臨床診

6、斷依據(jù)5中，CMR呈現(xiàn)典型心肌炎癥表現(xiàn)指具備以下3項中至少2項，（1）提示心肌水腫：T2加權(quán)像顯示局限性或彌漫性高信號；（2）提示心肌充血及毛細血管滲漏：T1加權(quán)像顯示早期釓增強；（3）提示心肌壞死和纖維化：T1加權(quán)像顯示至少1處非缺血區(qū)域分布的局限性晚期延遲釓增強。心肌炎的臨床診斷（一）主要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù)1前驅(qū)感染史，如發(fā)病前13周內(nèi)有上呼吸道或胃腸道病毒感染史。2胸悶、胸痛、心悸、乏力、頭暈、面色蒼白、面色發(fā)灰、腹痛等癥狀（至少2項），小嬰兒可有拒乳、發(fā)紺、四肢涼等。3血清乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、-羥丁酸脫氫酶（

7、-hydroxybutyric dehydrogenase，-HBDH）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate transferase，AST）升高。4心電圖輕度異常。5抗心肌抗體陽性。心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù) 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)3中，若在血清LDH、-HBDH或AST升高的同時，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，則只計為主要指標，該項次要指標不重復計算。 在上述心肌炎次要臨床診斷依據(jù)4中，心電圖輕度異常指未達到心肌炎主要臨床診斷依據(jù)中顯著心電圖改變標準的ST-T改變。心肌炎的臨床診斷（二）次要臨床診斷依據(jù)心肌炎的臨床診斷（三）

8、心肌炎臨床診斷標準1心肌炎： 符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)3條，或主要臨床診斷依據(jù)2條加次要臨床診斷依據(jù)3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷心肌炎。2疑似心肌炎： 符合心肌炎主要臨床診斷依據(jù)2條，或主要臨床診斷依據(jù)1條加次要臨床診斷依據(jù)2條，或次要臨床診斷依據(jù)3條，并除外其他疾病，可以臨床診斷疑似心肌炎。心肌炎的臨床診斷（三）心肌炎臨床診斷標準心肌炎的臨床診斷（三）心肌炎臨床診斷標準 在診斷標準中，應除外的其他疾病包括：冠狀動脈疾病、先天性心臟病、高原性心臟病以及代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M癥及其他遺傳代謝病等）、心肌病、先天性房室傳導阻滯、先天性完全性右或左束支傳導阻滯、離子通道病、直立不耐受、

9、受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變等。心肌炎的臨床診斷（三）心肌炎臨床診斷標準病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學診斷依據(jù)1病原學確診指標： 自心內(nèi)膜、心肌、心包（活體組織檢查、病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診，（1）分離到病毒；（2）用病毒核酸探針查到病毒核酸。病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學診斷依據(jù)病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學診斷依據(jù)2病原學參考指標： 有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起，（1）自糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上；（2）病程早期血清中特異性IgM抗體陽性；（3）用病毒核酸探針從患兒血液中查到病毒核酸。病毒性心肌炎的診斷（一）病毒性心肌炎病原學診斷依據(jù)病毒性心肌炎的診斷（二）病毒性心肌炎診斷標準 在符合心肌炎診斷的基礎上：（1）具備病原學確診指標之一，可確診為病毒性心肌炎；（2）具備病原學參考指標之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。病毒性心肌炎的診斷（二）病毒性心肌炎診斷標準心肌炎病理學診斷標準 心肌炎病理診斷主要依據(jù)心內(nèi)膜心肌活檢結(jié)果：活檢標本取樣位置至少3處，病理及免疫組織化學結(jié)果14個白細胞/mm2，包含4個單核細胞/mm2并CD3+T淋巴細胞7個細胞/mm2。心內(nèi)膜心肌活檢陽性結(jié)果可以診斷，但陰性結(jié)果不能否定診斷。心肌炎病