1、支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預(yù)防和救治上海交大附屬第一人民醫(yī)院 李強(qiáng)2015-11-1，溫州1PPT課件支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的預(yù)防和救治1PPT課件教訓(xùn)一 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清除左下肺膿腔內(nèi)分泌物而行支氣管鏡檢查。2PPT課件教訓(xùn)一 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清除左下肺膿腔內(nèi)分泌物而行支氣管鏡檢查。3PPT課件 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清 退鏡時(shí)檢查右側(cè)支氣管時(shí)，發(fā)現(xiàn)右中葉支氣管開口處有一息肉樣性生物，見(jiàn)下圖：活檢后即刻大出血導(dǎo)致病人窒息死亡。4PPT課件 退鏡時(shí)檢查右側(cè)支氣管時(shí)，發(fā)

2、現(xiàn)右中葉支氣管開活檢 活檢后即刻出現(xiàn)大出血，支氣管鏡吸引血液，但很快視野消失。 醫(yī)生將支氣管鏡退出后清理鏡面，當(dāng)再想將鏡子插入時(shí)已經(jīng)找不到聲門了，再請(qǐng)麻醉科醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)，成功進(jìn)行氣管插管后，心肺復(fù)蘇5小時(shí)后無(wú)效，宣布病人死亡。5PPT課件 活檢后即刻出現(xiàn)大出血，支氣管鏡吸引血液，但我很無(wú)辜！操作者6PPT課件我很無(wú)辜！操作者6PPT課件整個(gè)團(tuán)隊(duì)。7PPT課件整個(gè)團(tuán)隊(duì)。7PPT課件一、概 述我國(guó)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)快速發(fā)展。支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的發(fā)生率隨之增多，并成為操作致死的主因。國(guó)際上關(guān)于其預(yù)防和救治缺乏規(guī)范化的指南或方案可供借鑒。8PPT課件一、概 述我國(guó)呼吸內(nèi)鏡診療技術(shù)快速發(fā)展。8PP

3、T課件定 義由支氣管鏡診斷和治療性操作所引起的下呼吸道單次出血量100ml的急性大量出血，即稱為“支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血”，為支氣管鏡診療操作最為嚴(yán)重的并發(fā)癥。發(fā)生突然，可迅速造成氣道阻塞，重者可致患者窒息，常因救治不力或不及時(shí)而導(dǎo)致患者死亡，危害極大。9PPT課件定 義由支氣管鏡診斷和治療性操作所引起的下呼吸道單次出血 根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)33家大型綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡中心，自2001年至2013年的回顧性調(diào)查結(jié)果顯示： 基于498053例次接受可彎曲支氣管鏡診療的患者中，共發(fā)生支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的患者：194例次，其發(fā)生率為39.0/10萬(wàn)；其中，死亡人數(shù)為：21例，該并發(fā)癥所致的死

4、亡率為：4.2/10萬(wàn)； 然而，針對(duì)這一并發(fā)癥的病死率則高達(dá)10.8%（21/194）。10PPT課件 根據(jù)一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)33家大型綜合性醫(yī)院呼吸內(nèi)鏡病 因原發(fā)病病因惡性腫瘤：74例結(jié)核?。?4例慢性炎癥：23例肉芽腫性疾病：17例 曲霉菌?。?例良性腫瘤：5例血管畸形：4例間質(zhì)性肺炎：4例氣管內(nèi)血栓形成：3例其它：24例操作方法常規(guī)活檢：90例 經(jīng)支氣管肺活檢：19例熱燒灼治療：19例支氣管肺泡灌洗：19例刷檢：15例冷凍療法：7例支氣管支架植入或取出術(shù)：6例鏡體觸碰：5例球囊擴(kuò)張：4例血栓清理：3例其它：8例11PPT課件病 因原發(fā)病病因惡性腫瘤：74例操作方法常規(guī)活檢：90例二、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

5、估所有患者均需在術(shù)前對(duì)發(fā)生潛在大出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估詳詢病史全面體檢心、肺功能測(cè)定外周血PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT胸部影像學(xué)服用抗凝劑患者檢查前至少停藥3天，或以小劑量維生素K拮抗出血高危人群，如伴血液病、尿毒癥、肝病等，即使不行鏡下活檢，也應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)PLT計(jì)數(shù)、PT、APTT12PPT課件二、術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估所有患者均需在術(shù)前對(duì)發(fā)生潛在大出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行器械準(zhǔn)備供氧及吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀開口器、喉鏡、牙墊不同型號(hào)以及加長(zhǎng)的氣管插管、引導(dǎo)鋼絲導(dǎo)絲、可進(jìn)行腔內(nèi)壓迫止血的球囊除顫器及人工呼吸器可進(jìn)行心肺復(fù)蘇和患者搬運(yùn)的檢查床藥物準(zhǔn)備局部用藥 腎上腺素、去甲腎上腺素、凝血酶靜脈用藥 垂體后葉素、蛇毒血凝酶、

6、環(huán)甲氨酸、酚妥拉明輔助藥品及常規(guī)搶救藥品 冰生理鹽水、平衡水、 5%GS、地塞米松注射劑大出血救治的器械和藥品準(zhǔn)備13PPT課件器械準(zhǔn)備供氧及吸引裝置、心電監(jiān)護(hù)儀藥物準(zhǔn)備局部用藥大出血救治一、救治所需的相關(guān)器材14PPT課件一、救治所需的相關(guān)器材14PPT課件15PPT課件15PPT課件16PPT課件16PPT課件17PPT課件17PPT課件40 CM18PPT課件40 CM18PPT課件19PPT課件19PPT課件20PPT課件20PPT課件支氣管封堵導(dǎo)管21PPT課件支氣管封堵導(dǎo)管21PPT課件22PPT課件22PPT課件大出血救治的器械和藥品準(zhǔn)備時(shí)刻必備專人管理定期檢查及時(shí)更新確保需要2

7、3PPT課件大出血救治的器械和藥品準(zhǔn)備時(shí)刻必備23PPT課件三、術(shù)中監(jiān)護(hù)所有接受支氣管鏡檢查者術(shù)中必須持續(xù)給氧，進(jìn)行呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，使SaO2維持在90%以上。對(duì)于合并心、肺功能不全的患者及給氧亦不能糾正的低氧血癥患者，術(shù)中應(yīng)行心電監(jiān)護(hù)。預(yù)計(jì)術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，建議術(shù)前建立人工氣道，可選方法包括氣管插管、喉罩、硬質(zhì)支氣管鏡等。24PPT課件三、術(shù)中監(jiān)護(hù)所有接受支氣管鏡檢查者術(shù)中必須持續(xù)給氧，進(jìn)行呼吸四、支氣管鏡診療操作注意事項(xiàng)（一）判斷病灶區(qū)域的血供及其與周圍血管之間關(guān)系。（二）對(duì)血供豐富的病灶的活檢。（三）惡性氣道阻塞的腔內(nèi)介入治療。（四）支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張治療。25PPT

8、課件四、支氣管鏡診療操作注意事項(xiàng)（一）判斷病灶區(qū)域的血供及其與周（一）病灶與周圍血管之間關(guān)系的判斷胸部增強(qiáng)CT鏡下觀察：通常血供豐富的病灶，色澤多呈暗紅色、質(zhì)地多松脆、部分病灶可見(jiàn)有搏動(dòng)感在遇到血供豐富病灶時(shí)，可先采用EBUS對(duì)病灶進(jìn)行掃描，有助于進(jìn)一步了解病灶區(qū)域的血供及其血管的分布。26PPT課件（一）病灶與周圍血管之間關(guān)系的判斷胸部增強(qiáng)CT26PPT課件27PPT課件27PPT課件28PPT課件28PPT課件（二）對(duì)血供豐富的病灶的活檢先采用細(xì)胞穿刺針對(duì)病灶先行針吸活檢。若穿刺部位出血明顯時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行常規(guī)活檢或更換其他部位再取活檢。29PPT課件（二）對(duì)血供豐富的病灶的活檢先采用細(xì)胞穿

9、刺針對(duì)病灶先行針吸活 有條件的單位，在進(jìn)行活檢或介入治療前，可采用EBUS探測(cè)，以避開血管。30PPT課件 有條件的單位，在進(jìn)行活檢或介入治療前，30PPT課（三）惡性氣道阻塞的腔內(nèi)介入治療惡性氣道阻塞行腔內(nèi)介入治療的常用方法有電刀、激光及冷凍等采用上述方法對(duì)病灶實(shí)施切除時(shí)，常會(huì)出現(xiàn)不同程度的出血若出血量較多，可以考慮改用氣道內(nèi)金屬支架植入的方法將阻塞的部位撐開，以避免因進(jìn)一步切除病灶時(shí)造成大出血的發(fā)生31PPT課件（三）惡性氣道阻塞的腔內(nèi)介入治療惡性氣道阻塞行腔內(nèi)介入治療的（四）支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張治療球囊直徑和長(zhǎng)度的選擇對(duì)球囊加壓擴(kuò)張時(shí)，初始?jí)毫σ话悴灰顺^(guò)3個(gè)大氣壓，此后方可逐步增加擴(kuò)

10、張的壓力；惡性病變不宜進(jìn)行腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張；每次擴(kuò)張完畢后，先觀察擴(kuò)張區(qū)域有無(wú)明顯出血，待確認(rèn)后再將球囊撤出；若發(fā)現(xiàn)出血較多，可隨即將球囊再度充水，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施壓迫止血5-10分鐘；持續(xù)壓迫后將球囊放氣，創(chuàng)面仍有較多出血時(shí)，可再度將球囊充水壓迫止血，并適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間（20-30分鐘），同時(shí)做好外科手術(shù)干預(yù)的準(zhǔn)備。32PPT課件（四）支氣管腔內(nèi)高壓球囊擴(kuò)張治療球囊直徑和長(zhǎng)度的選擇32PP壓迫20分鐘后，松掉球囊，觀察出血停止，撤出球囊。清理氣道后可見(jiàn)右下肺基底段支氣管腔內(nèi)有血栓形成。33PPT課件壓迫20分鐘后，松掉球囊，觀察出血停止，撤出球囊。清理33P五、操作相關(guān)大出血的急救流程（一）迅速提

11、高吸氧濃度，保證重要臟器氧供。（二）保持氣道開放。（三）調(diào)整患者體位為患側(cè)臥位。（四）緊急止血。（五）保守治療無(wú)效者，酌情行BAE或外科手術(shù)。34PPT課件五、操作相關(guān)大出血的急救流程（一）迅速提高吸氧濃度，保證重要（二）保持氣道開放 第一時(shí)間建立人工氣道。最迅速且簡(jiǎn)單的方法是在支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行氣管插管。所選氣管導(dǎo)管最好是7.5號(hào)的加長(zhǎng)氣管導(dǎo)管。必要時(shí)可輔以人工通氣，以保證組織的供氧。35PPT課件（二）保持氣道開放35PPT課件（三）調(diào)整患者體位至患側(cè)臥位促進(jìn)引流，有效防止肺內(nèi)積血溢入健肺。利于已經(jīng)進(jìn)入健側(cè)氣道的血液排出體外。是制約搶救成功的重要環(huán)節(jié)。36PPT課件（三）調(diào)整患者體位至患側(cè)

12、臥位36PPT課件37PPT課件37PPT課件38PPT課件38PPT課件39PPT課件39PPT課件40PPT課件40PPT課件41PPT課件41PPT課件 分為：局部止血和全身藥物止血1、局部止血治療（1）局部藥物止血： 減緩出血?jiǎng)蓊^。冰生理鹽水、1：20000腎上腺素生理鹽水、凝血酶（2）機(jī)械壓迫止血： 凡士林紗條或浸有止血藥物的棉球局部填塞壓迫、 球囊壓迫止血（四）緊急止血：42PPT課件 分為：局部止血和全身藥物止血（四）緊急止血：443PPT課件43PPT課件2、全身藥物止血：（1） 垂體后葉素（2）促凝劑（3）其它：如酚妥拉明等44PPT課件2、全身藥物止血：44PPT課件 如果

13、經(jīng)上述方法處理后出血仍不能控制者，應(yīng)該積極的準(zhǔn)備行支氣管動(dòng)脈栓塞或 外科手術(shù)治療。45PPT課件 如果經(jīng)上述方法處理后出血仍不能控制者，應(yīng)該積 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE, bronchial artery embolization）對(duì)于支氣管循環(huán)系統(tǒng)來(lái)源的大出血，被認(rèn)為是最有效的非手術(shù)治療方法，即刻止血率高達(dá)73-98%。BAE的主要作用為止血，而非根治疾病。非支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)出血采用BAE治療往往無(wú)效。46PPT課件 支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE, bronchial arteBAE對(duì)于支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的適應(yīng)證：1、其它治療方法無(wú)效或無(wú)法實(shí)施的大出血，可施行緊急BAE止血；2、反復(fù)間斷咯

14、血；3、對(duì)于需要外科手術(shù)的大出血，在情況允許的條件下，可先行BAE以暫時(shí)止血，為手術(shù)爭(zhēng)取寶貴的準(zhǔn)備時(shí)間，從而變急診手術(shù)為擇期手術(shù)，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于大出血時(shí)病情變化迅速且其可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，必要時(shí)可以放寬BAE治療的指征。47PPT課件BAE對(duì)于支氣管鏡診療操作相關(guān)大出血的適應(yīng)證：47PPT課件 加強(qiáng)人員的培訓(xùn)： 定期組織呼吸內(nèi)鏡中心的所屬人員進(jìn)行支氣管鏡操作相關(guān)大出血的預(yù)防與救治的培訓(xùn)及路演，對(duì)于降低該并發(fā)癥的發(fā)生和降低死亡率，將會(huì)起到非常好的效果。48PPT課件 加強(qiáng)人員的培訓(xùn)： 定期組織呼教訓(xùn)一 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清除左下肺膿腔內(nèi)分泌物而行支氣管鏡檢查。49

15、PPT課件教訓(xùn)一 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清除左下肺膿腔內(nèi)分泌物而行支氣管鏡檢查。50PPT課件 患者,男性,58歲,“因左下肺膿腫”住院，為清 退鏡時(shí)檢查右側(cè)支氣管時(shí)，發(fā)現(xiàn)右中葉支氣管開口處有一息肉樣性生物，見(jiàn)下圖：活檢后即刻大出血導(dǎo)致病人窒息死亡。51PPT課件 退鏡時(shí)檢查右側(cè)支氣管時(shí)，發(fā)現(xiàn)右中葉支氣管開活檢 活檢后即刻出現(xiàn)大出血，支氣管鏡吸引血液，但很快視野消失。 醫(yī)生將支氣管鏡退出后清理鏡面，當(dāng)再想將鏡子插入時(shí)已經(jīng)找不到聲門了，再請(qǐng)麻醉科醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)，成功進(jìn)行氣管插管后，心肺復(fù)蘇5小時(shí)后無(wú)效，宣布病人死亡。52PPT課件 活

16、檢后即刻出現(xiàn)大出血，支氣管鏡吸引血液，但我很無(wú)辜！操作者53PPT課件我很無(wú)辜！操作者53PPT課件整個(gè)團(tuán)隊(duì)。54PPT課件整個(gè)團(tuán)隊(duì)。54PPT課件 事情處理完了以后，留給我們的教訓(xùn)和困惑：1、心肺復(fù)蘇的失敗主要是由于未能在第一時(shí)間建立起人工氣道；2、此類患者是否會(huì)存在一種特殊的血管畸形？55PPT課件 事情處理完了以后，留給我們的教訓(xùn)和困惑：1、心肺Dieulafoys diseas of the bronchi 1898年法國(guó)的外科醫(yī)生-dieulafoy 發(fā)現(xiàn)在胃部粘膜下存在著一種血管變異。 后來(lái)發(fā)現(xiàn)在胃之外的許多臟器都存在這類血管變異,但發(fā)生在支氣管系統(tǒng)的報(bào)道則很少。56PPT課件Di

17、eulafoys diseas of the bron57PPT課件57PPT課件58PPT課件58PPT課件59PPT課件59PPT課件60PPT課件60PPT課件61PPT課件61PPT課件Dieulafoys diseas of the bronchi 患者,男性,48歲,“因反復(fù)間斷性大咯血4年，再發(fā)入院”。既往一直診斷為“支擴(kuò)”。62PPT課件Dieulafoys diseas of the bron63PPT課件63PPT課件64PPT課件64PPT課件65PPT課件65PPT課件66PPT課件66PPT課件67PPT課件67PPT課件在支氣管粘膜下有一種血管畸形叫：Dieulaf

18、oys diseas of the bronchi，大家在進(jìn)行支氣管粘膜活檢或腔內(nèi)介入治療時(shí)要特別注意。68PPT課件在支氣管粘膜下有一種血管畸形叫：Dieulafoys di 患者胡清華，男性，73歲，已婚，漢族，江西籍。 因“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、咳痰4月”由門診擬“右下阻塞性肺炎”于2006-12-1收入院。 Case 369PPT課件 患者胡清華，男性， 患者于2006年7月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,最高達(dá)39.3,伴有咳嗽、咳痰，以白色粘痰為主，外院胸片示右下肺片狀滲出性改變。 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗感染及對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，但復(fù)查胸片仍有右下肺片狀滲出性改變。 9月30日患者受涼后再次出現(xiàn)上述癥狀

19、，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染治療，癥狀再次緩解，復(fù)查CT提示右肺下葉后基底段可見(jiàn)片狀高密度影，較前有所吸收。 11月6日于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院行支氣管鏡檢查，提示右下肺開口可見(jiàn)菜花樣新生物，病理示慢性炎癥，部分鱗狀上皮輕度異型增生。 70PPT課件 患者于2006年7月，無(wú)明71PPT課件71PPT課件72PPT課件72PPT課件支氣管鏡下所見(jiàn)73PPT課件支氣管鏡下所見(jiàn)73PPT課件 支氣管鏡檢查，術(shù)中氣管鏡經(jīng)鼻插入順利，聲門閉合可，氣管環(huán)存在，隆突銳，活動(dòng)可，右下葉基底段開口被新生物大部阻塞，內(nèi)有較多粘稠分泌物，新生物邊緣距右中葉開口0.5cm，于該處活檢，左右其余各葉段支氣管未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后病理

20、報(bào)告為： 錯(cuò)構(gòu)瘤。74PPT課件 支氣管鏡檢查，術(shù)中氣管鏡經(jīng)鼻在采用電刀對(duì)腫瘤組織進(jìn)行切除時(shí)，出現(xiàn)了大出血75PPT課件在采用電刀對(duì)腫瘤組織進(jìn)行切除時(shí)，出現(xiàn)了大出血75PPT課件 我們迅速給患者進(jìn)行了氣管插管，并不斷地將氣管內(nèi)的積血吸出，但由于出血量太大，10分鐘的時(shí)間，估計(jì)約有1000ml,血氧飽和度掉至40%，我們迅速給患者接上人工通氣，但氧飽和度仍上不去。此時(shí)我再看病人時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者仍處于平臥位。迅速將其體位調(diào)整至患側(cè)臥位，并清理氣道內(nèi)的殘余血塊后，血氧飽和度逐步升至8590%。給予靜脈鎮(zhèn)靜后，生命體征逐漸平穩(wěn)后轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)。76PPT課件 我們迅速給患者進(jìn)行了氣管插管，并不斷地將氣管內(nèi)的

21、積術(shù)后病理證實(shí)為：錯(cuò)構(gòu)瘤。這就告訴我們：良性腫瘤組織中同樣會(huì)有大的血管，行腔內(nèi)介入治療時(shí)仍需要進(jìn)行術(shù)前的細(xì)致評(píng)估。77PPT課件術(shù)后病理證實(shí)為：錯(cuò)構(gòu)瘤。這就告訴我們：良性腫瘤組織中77PP78PPT課件78PPT課件救治成功的要點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)：1、在第一時(shí)間給病人建立了人工氣道；2、給病人靜脈推注垂體后葉素6個(gè)單位及立止血1個(gè)單位；3、患側(cè)臥位；4、人工通氣；5、咪唑安定5mg,靜推。79PPT課件救治成功的要點(diǎn)或經(jīng)驗(yàn)：1、在第一時(shí)間給病人建立了人工氣道；7Case 4 在對(duì)右側(cè)的中葉支氣管進(jìn)行活檢時(shí)，出現(xiàn)了大出血。 80PPT課件Case 4 在對(duì)右側(cè)的中葉支氣管進(jìn)行活檢時(shí)，出現(xiàn)了大出 救治過(guò)程我

22、們隨即給患者1、實(shí)施了氣管插管；2、隨后將患者調(diào)整患側(cè)臥位；3、并給予垂體后葉素6各單位以及立止血1 個(gè)單位靜推、同時(shí)給予凝血酶、冰腎上腺素生 理鹽水局部噴灑等，但出血仍不止；4、最后我們采用1.2CM直徑的球囊壓迫右中間段支 氣管，在出血得到控制后，轉(zhuǎn)胸外科實(shí)施了右中 下肺切除。81PPT課件 救治過(guò) 我們?yōu)槭裁醋詈筮€是要對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療？可不可以不做手術(shù)呢？82PPT課件 我們?yōu)槭裁醋詈筮€是要對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療？82Crocco et al. 7 reported a 71% mortality rate in patients who lost 600 ml of blood in 4

23、 h, a mortality rate of 22% in patients with 600 ml within 416 h, and of 5% in those with 600 ml of hemoptysis within 1648 h. When considering patients who lost more than 600 ml of bloodwithin 16 h, mortality rates were shown to exceed 75% inthose deemed inoperable, 78% in operable patients whowere

24、not operated on because of patient refusal or delayin management as compared to 23% in those who underwentsurgical resection.Crocco JA, Rooney JJ, Fankushen DS, et al:Massive hemoptysis. Arch Intern Med 1968;121: 495498.83PPT課件Crocco et al. 7 reportedCroc 經(jīng)過(guò)這幾個(gè)病人的救治過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)：1、我們進(jìn)一步完善了我們的搶救藥品和器材；2

25、、形成了我們針對(duì)支氣管鏡診療相關(guān)大咯血救 治的SOP。84PPT課件 經(jīng)過(guò)這幾個(gè)病人的救治過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的總結(jié)：1救治要點(diǎn)：1、在第一時(shí)間給病人進(jìn)行氣管插管，建立了人工氣道；2、靜脈推注垂體后葉素及立止血，并采用垂體后葉素靜脈滴注維持；3、患側(cè)臥位；4、人工通氣；5、靜脈鎮(zhèn)靜。必要時(shí)，在人工或機(jī)械通氣保障的情況下，將自主呼吸打掉。6、在出血仍不止的的情況下，積極地實(shí)施外科手術(shù)干預(yù)。85PPT課件救治要點(diǎn)：1、在第一時(shí)間給病人進(jìn)行氣管插管，建立了人工氣道；Case 5 雷某，男性，25歲。反復(fù)發(fā)熱3月伴雙下肢出血點(diǎn)，咳嗽痰中帶血1周。 患者入院后行外周血測(cè)定及骨穿明確診斷為“急性髓細(xì)胞白血病”

26、，給予IDA化療后，一度出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏并反復(fù)發(fā)熱，曾行血培養(yǎng)1次提示“缺陷短波單胞菌”，先后給予替考拉寧、美羅培南等多種抗生素應(yīng)用2周，血常規(guī)正常，患者漸出現(xiàn)咳嗽、痰中帶血，考慮真菌感染可能，故加用兩性霉素B針劑滴抗曲菌治療1周。發(fā)熱無(wú)緩解，痰中帶血癥狀好轉(zhuǎn)。查體：右下肺呼吸音弱，語(yǔ)顫減弱，可及少量干濕羅音.86PPT課件Case 5 雷某，男性，25歲。86PPT課件87PPT課件87PPT課件88PPT課件88PPT課件89PPT課件89PPT課件90PPT課件90PPT課件 經(jīng)我科會(huì)診后，考慮行支氣管鏡檢查指征，目的為： 1）肺部CT見(jiàn)右中間支氣管腔內(nèi)似見(jiàn)腫物，支氣管鏡檢查可 以明確病原

27、學(xué)診斷； 2）支氣管鏡下清理術(shù)清理右側(cè)支氣管腔內(nèi)阻塞物，通暢氣 道，改善右下肺阻塞性肺炎。 會(huì)診意見(jiàn)91PPT課件會(huì)診意見(jiàn)91PPT課件92PPT課件92PPT課件93PPT課件93PPT課件 致命性大咯血的發(fā)生： 口鼻腔內(nèi)有大量暗紅色血液涌出， 2分鐘內(nèi)咯血超過(guò)2000ml！94PPT課件 致命性大咯血的發(fā)生：94PPT課件隨即行加長(zhǎng)型的氣管插管，并將氣管套管的前端插入左主支氣管，球囊充氣后將左肺保護(hù)起來(lái)。95PPT課件隨即行加長(zhǎng)型的氣管插管，并將氣管套管的前端插入95PPT課件但觀察一段時(shí)間后，患者的氧和很好。但右側(cè)主支氣管的出血仍不端的從氣管腔內(nèi)咯出。96PPT課件但觀察一段時(shí)間后，患者

28、的氧和很好。但右側(cè)主支氣管96PPT課怎么辦？97PPT課件怎么辦？97PPT課件將氣管導(dǎo)管后退，使導(dǎo)管的氣囊正好嵌在隆突位置。這樣在保護(hù)左肺的同時(shí)，也將右肺封閉，以阻止右肺動(dòng)脈的出血。98PPT課件將氣管導(dǎo)管后退，使導(dǎo)管的氣囊正好嵌在隆突位置。這樣在保護(hù)98經(jīng)過(guò)調(diào)整氣管套管的位置，患者氣道內(nèi)出血停止。在此過(guò)程中，心跳一直未恢復(fù)。99PPT課件經(jīng)過(guò)調(diào)整氣管套管的位置，患者氣道內(nèi)出血停止。99PPT課件 經(jīng)過(guò)1個(gè)小時(shí)的奮戰(zhàn)，患者氣道內(nèi)出血停止，氧和穩(wěn)定。并給予一整套的心肺復(fù)蘇措施的處理。 期間血液科、心內(nèi)科、麻醉科、胸外科教授陸續(xù)趕到現(xiàn)場(chǎng)參與搶救，共給患者緊急輸血4500ml。 在搶救到90分鐘

29、，大家都感到要絕望，準(zhǔn)備要和家屬告知患者沒(méi)有生還的希望時(shí)，奇跡發(fā)生了，患者的心跳恢復(fù)。100PPT課件 經(jīng)過(guò)1個(gè)小時(shí)的奮戰(zhàn)，患者氣道內(nèi)出血停止，氧和穩(wěn)定。101PPT課件101PPT課件102PPT課件102PPT課件病理所見(jiàn)：支氣管粘膜壞死明顯，透明軟骨亦可見(jiàn)變性、壞死，壞死組織內(nèi)散在分布大量曲菌菌絲及孢子（HE100）。 切除的右中下肺 組織實(shí)變，肺泡 腔內(nèi)充滿新鮮 （HE100） 103PPT課件病理所見(jiàn)：支氣管粘膜壞死明顯，透明軟骨亦可見(jiàn)變性、壞死，壞死 經(jīng)過(guò)這里患者的成功救治，我們心里有底了，在我們長(zhǎng)海醫(yī)院不應(yīng)該因?yàn)橹夤茜R相關(guān)性出血，而導(dǎo)致患者的死亡。104PPT課件 經(jīng)過(guò)這里患者

30、的成功救治，我們心里有底了，在105PPT課件105PPT課件否則？106PPT課件否則？106PPT課件107PPT課件107PPT課件甚至！108PPT課件甚至！108PPT課件109PPT課件109PPT課件謝 謝110PPT課件謝 謝110PPT課件謝 謝111PPT課件謝 謝111PPT課件112PPT課件112PPT課件113PPT課件113PPT課件114PPT課件114PPT課件115PPT課件115PPT課件歡迎各單位的相關(guān)護(hù)理人員踴躍參會(huì)！116PPT課件歡迎各單位的相關(guān)護(hù)理人員踴躍參會(huì)！116PPT課件惡性氣道阻塞支架植入后 是否需要取出？1、如果是一種高度惡性的腫瘤，除非是患者不能 耐受，一般原則上不建議將支架取出。2、但對(duì)于一些低度惡性，且生長(zhǎng)相對(duì)緩慢的腫 瘤，經(jīng)過(guò)治療腔內(nèi)腫瘤得以控制后，可以考慮 將支架取出，以減少其對(duì)氣道的刺激和痰液的 儲(chǔ)留。117PPT課件惡性氣道阻塞支架植入后 118PPT課件118PPT課件119PPT課件119PPT課件120PPT課件120PPT課件121PPT課件121PPT課件122PPT課件122PPT課件123PPT課件123PPT課件124PPT課件124PPT課件125PPT課件125PP