1、心臟血管檢查心臟血管檢查教學(xué)目的掌握心臟觸診、叩診、聽(tīng)診的方法、特點(diǎn)及臨床意義，以及心臟常見(jiàn)疾病的特征熟悉心前區(qū)隆起與飽滿、心音增強(qiáng)、減弱或分裂的臨床意義，以及血管檢查的方法和異常的臨床意義了解心包摩擦音的檢查方法和臨床意義，以及額外心音的發(fā)生機(jī)制、聽(tīng)診特點(diǎn)及臨床意義2心臟血管檢查教學(xué)目的掌握心臟觸診、叩診、聽(tīng)診的方法、特點(diǎn)及臨床意義，以及心臟的位置3心臟血管檢查心臟的位置3心臟血管檢查心臟的位置4心臟血管檢查心臟的位置4心臟血管檢查心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境適當(dāng)?shù)墓饩€，來(lái)自患者的左側(cè)患者臥位或坐位，檢查者在其右側(cè)適宜的聽(tīng)診器 5心臟血管檢查心臟物理檢查的基本條件安靜的環(huán)境5心臟血管檢查

2、心臟體格檢查的內(nèi)容 視 診 觸 診 叩 診 聽(tīng) 診6心臟血管檢查心臟體格檢查的內(nèi)容 視 診6心臟血管檢查一、心臟視診檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)，視線與胸廓同高，切線位觀察視診內(nèi)容： 心前區(qū)隆起 心尖搏動(dòng) 心前區(qū)其他搏動(dòng)7心臟血管檢查一、心臟視診檢查方法：視診時(shí)患者仰臥位，檢查者站在患者的右側(cè)（一）心前區(qū)隆起 部位：胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間先天性心臟病法洛四聯(lián)癥，肺動(dòng)脈狹窄慢性風(fēng)濕性心臟病右室大兒童期心包炎大量心包積液8心臟血管檢查（一）心前區(qū)隆起 部位：胸骨下段與胸骨左緣3、4、5肋間（二）心尖搏動(dòng)概念：左室收縮時(shí)，心尖向前 沖擊前胸壁使肋間軟組織向外搏動(dòng)正常心尖

3、搏動(dòng):第五肋間，左鎖骨中線內(nèi) 0.5-1.0cm搏動(dòng)范圍為2.0-2.5cm部分正常人看不到9心臟血管檢查（二）心尖搏動(dòng)概念：左室收縮時(shí)，心尖向前9心臟血管檢查生理因素：橫膈位置體位：臥位左側(cè)臥位（無(wú)變化）右側(cè)臥位呼吸：深吸氣；深呼氣體型：矮胖、小兒、妊娠瘦長(zhǎng)體型心尖搏動(dòng)移位10心臟血管檢查生理因素：橫膈位置心尖搏動(dòng)移位10心臟血管檢查11心臟血管檢查11心臟血管檢查病理因素心臟增大：左室增大；右室增大；右位心胸部疾病縱膈或氣管移位一側(cè)胸膜增厚、肺不張心尖搏動(dòng)移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸 心尖搏動(dòng)移向健側(cè)胸廓或脊柱畸形腹部疾病影響膈肌位置心尖搏動(dòng)移位12心臟血管檢查病理因素心尖搏動(dòng)移位12心臟血

4、管檢查 右位心13心臟血管檢查 右位心13（二）心尖搏動(dòng)變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、激動(dòng)發(fā)熱、貧血、甲亢左室肥大（抬舉性心尖搏動(dòng)）心尖搏動(dòng)減弱擴(kuò)心病、AMI心包積液、縮窄性心包炎肺氣腫、胸腔積液、氣胸負(fù)性心尖搏動(dòng)粘連性心包炎重度右室肥大14心臟血管檢查（二）心尖搏動(dòng)變化心尖搏動(dòng)增強(qiáng)14心臟血管檢查（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)心底部搏動(dòng)胸骨左緣第2肋間肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨右緣第2肋間主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張胸骨左緣第3、4肋間右心室肥大15心臟血管檢查（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)心底部搏動(dòng)15心臟血管檢查胸骨上凹陷搏動(dòng)主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤劍突下搏動(dòng)肺氣腫、右心室肥大腹主動(dòng)脈瘤（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)16心臟血管檢查胸

5、骨上凹陷搏動(dòng)（三）心前區(qū)異常搏動(dòng)16心臟血管檢查心臟觸診內(nèi)容心尖與心前區(qū)搏動(dòng)震顫（thrill）心包摩擦感17心臟血管檢查心臟觸診內(nèi)容17心臟血管檢查心 臟 觸 診觸診的手法右手全手掌手掌掌側(cè)（小魚(yú)際）震顫示指、中指的指腹心尖搏動(dòng)18心臟血管檢查心 臟 觸 診觸診的手法18心臟血管檢查心尖與心前區(qū)搏動(dòng)觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證確定心尖搏動(dòng)的位置更為準(zhǔn)確心室收縮的開(kāi)始，有助于確定第一心音心尖或心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)的確定為左室肥厚的體征19心臟血管檢查心尖與心前區(qū)搏動(dòng)觸診應(yīng)與視診相互應(yīng)證19心臟血管檢查劍突下搏動(dòng)： 右心室收縮期搏動(dòng)/腹主動(dòng)脈搏動(dòng)鑒別方法： 深吸氣后搏動(dòng)增強(qiáng)為右心室搏動(dòng)，減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)

6、手指平放從劍突下向上壓入前胸壁后方，右心室搏動(dòng)沖擊手指末端而腹主動(dòng)脈波動(dòng)沖擊手指掌面20心臟血管檢查劍突下搏動(dòng)：20心臟血管檢查震 顫 1.觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘 2.機(jī)制：與雜音相同，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一 3.震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差成正比 4.震顫與雜音的關(guān)系：有震顫有雜音，有雜音不一定有震顫21心臟血管檢查震 顫 1.觸診時(shí)手掌感到的一種細(xì)小震動(dòng)感，臨床意義時(shí) 相部 位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS胸骨左緣第二肋間PS胸骨左緣第3-4肋間VSD心尖區(qū)重度MR舒張期心尖區(qū)MS連續(xù)性胸骨左緣第二肋間PDA22

7、心臟血管檢查臨床意義時(shí) 相部 位常見(jiàn)疾病收縮期胸骨右緣第二肋間AS心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主觸診：粗糙磨擦感雙相，收縮期明顯坐位前傾呼氣末為甚觸及心包摩擦感常能聽(tīng)到心包摩擦音23心臟血管檢查心包摩擦感部位：心前區(qū)胸骨左緣第4肋間為主23心臟血管檢查心 臟 叩 診叩診目的：確定心界的大小及形狀 叩診結(jié)果：絕對(duì)濁音區(qū)與相對(duì)濁音區(qū)24心臟血管檢查心 臟 叩 診叩診目的：確定心界的大小及形狀 24心臟叩診方法間接叩診從外向內(nèi)自下而上輕叩法臥位：板指與肋間平行坐位：板指與心緣平行25心臟血管檢查叩診方法25心臟血管檢查26心臟血管檢查26心臟血管檢查叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)叩

8、診音由清音變?yōu)闈嵋糇髠?cè)： 由心尖搏動(dòng)外2-3cm處開(kāi)始 逐個(gè)肋間向上，直至第2肋間右側(cè)： 先叩出肝上界， 在其上一肋間逐個(gè)肋間向上， 直至第2肋間27心臟血管檢查叩診順序由左而右、由下而上、由外而內(nèi)27心臟血管檢查28心臟血管檢查28心臟血管檢查正常心臟相對(duì)濁音界右（cm）肋間左（cm）2323233.54.534567929心臟血管檢查正常心臟相對(duì)濁音界右（cm）肋間左（cm）23232心濁音界各部分組成上腔靜脈右心房肺動(dòng)脈段主動(dòng)脈結(jié)左心室左心耳30心臟血管檢查心濁音界各部分組成上腔靜脈右心房肺動(dòng)脈段主動(dòng)脈結(jié)左心室左心耳心臟各部在胸壁的投影31心臟血管檢查心臟各部在胸壁的投影31心臟血管檢查

9、心濁音界改變左心室增大 表現(xiàn)：心界向左下增大，心腰加深，靴形心 見(jiàn)于：主動(dòng)脈瓣病變及高血壓心臟病32心臟血管檢查心濁音界改變左心室增大32心臟血管檢查心濁音界改變右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，心界向左（而不是左下）擴(kuò)大，心尖左上翹 見(jiàn)于：?jiǎn)渭兌獍戟M窄、肺心病左、右心室增大 表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心 見(jiàn)于：擴(kuò)張型心肌病、克山病33心臟血管檢查心濁音界改變右心室增大左、右心室增大33心臟血管檢查心濁音界改變左心房及肺動(dòng)脈段增大 表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大，心腰豐滿或膨出，梨形心 見(jiàn)于： 二尖瓣狹窄，二尖瓣型心 34心臟血管檢查心濁音界改變左心房及肺動(dòng)脈段增大34心臟血管檢查心濁

10、音界改變心包積液心界向兩側(cè)擴(kuò)大，隨體位改變坐位時(shí)呈燒瓶形臥位時(shí)心底部濁音界增寬升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張 表現(xiàn)：心界在第1、2肋間增寬， 常伴收縮期搏動(dòng)35心臟血管檢查心濁音界改變心包積液升主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈擴(kuò)張35心臟血管檢查心濁音界改變心外因素 橫膈位置的改變：肥胖、體位、妊娠、腹水等縱隔位置的改變：一側(cè)胸膜粘連、肺不張心界移向患側(cè)一側(cè)胸腔積液、氣胸心界移向健側(cè)其他：肺氣腫、肺實(shí)變等36心臟血管檢查心濁音界改變心外因素36心臟血管檢查心臟聽(tīng)診 聽(tīng)診內(nèi)容 心率 心律：竇性心律不齊，期前收縮，心房纖顫 心音 正常心音及改變 額外心音 心臟雜音 心包摩擦音37心臟血管檢查心臟聽(tīng)診 聽(tīng)診內(nèi)容37心臟血管

11、檢查心 臟 聽(tīng) 診 聽(tīng)診體位 平臥位 左側(cè)臥位 坐位前傾38心臟血管檢查心 臟 聽(tīng) 診 聽(tīng)診體位38心臟血管檢查心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)主動(dòng)脈瓣1區(qū) 胸骨右緣第2肋間 主動(dòng)脈瓣2區(qū) 胸骨左緣第3肋間 肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間 三尖瓣區(qū) 胸骨下端左緣(第4、5肋間) 39心臟血管檢查心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣區(qū)心尖搏動(dòng)最強(qiáng)處主動(dòng)脈瓣1區(qū) 胸骨右緣第心 率正常心率 S1為準(zhǔn)；成人60100bpm異常心率竇速100生理性：“動(dòng)”病理性：發(fā)熱等；貧血，休克，心臟病變；藥物竇緩60生理性：健康人，運(yùn)動(dòng)員病理性：顱內(nèi)高壓，甲減，高血鉀，藥物陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速超過(guò)160陣發(fā)性室上

12、性心動(dòng)過(guò)速病竇綜合征低于40快慢綜合征40心臟血管檢查心 率正常心率竇速100生理性：“動(dòng)”竇緩60生理性：心 律竇性心律不齊 呼吸性，多見(jiàn)，“呼快吸慢屏整齊” 非呼吸性，少見(jiàn)期前收縮 聽(tīng)診：規(guī)則的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)搏動(dòng)，繼之有一個(gè)較長(zhǎng)的代償間歇，S1增強(qiáng)，S2減弱 分類：室性、房性、交界性 常見(jiàn)原因：生理；心臟病；電解質(zhì)；藥物 二聯(lián)律；三聯(lián)律41心臟血管檢查心 律竇性心律不齊41心臟血管檢查心 律心房顫動(dòng) 聽(tīng)診特點(diǎn)：心律絕對(duì)不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等且無(wú)規(guī)律 脈搏短絀（心率脈率） 臨床意義：二窄、冠心病、甲亢、高血壓病 特發(fā)性房顫42心臟血管檢查心 律心房顫動(dòng)42心臟血管檢查正常心音標(biāo)志機(jī)

13、制瓣膜起源學(xué)說(shuō)特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響S1心室等容收縮期，收縮開(kāi)始二、三尖瓣關(guān)閉較低較響較鈍較長(zhǎng)0.1s同時(shí)心尖部S2心室等容舒張期，舒張開(kāi)始主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉較高較弱較S1清脆較短0.08s之后心底部S3心室快速充盈期末；S2之后0.12-0.18s血流沖擊心室壁(心室充盈音)低弱重濁而低鈍短0.05s心尖部及內(nèi)上方，仰臥/呼氣S4心室舒張末期S1前心房收縮震動(dòng) 低很弱沉濁心尖部及內(nèi)側(cè)43心臟血管檢查正常心音標(biāo)志機(jī)制特 點(diǎn)音調(diào)強(qiáng)度性質(zhì)歷時(shí)心尖搏動(dòng)最響S1S1與S2的比較44心臟血管檢查S1與S2的比較44心臟血管檢查心音的強(qiáng)弱改變S1影響因素：心肌收縮力，心室充盈度，瓣膜S1增強(qiáng) 二

14、尖瓣狹窄拍擊性第一心音 完全性房室傳導(dǎo)阻滯大炮音 發(fā)熱、甲亢、心室肥大、心動(dòng)過(guò)速S1減弱 左室舒張期過(guò)度充盈二漏，主漏，PR間期延長(zhǎng) 心室殘余血量增多主動(dòng)脈瓣狹窄 心肌收縮力減弱心肌炎，心肌病，心梗，心衰S1強(qiáng)弱不等 房顫，II度房室傳導(dǎo)阻滯 完全性房室傳導(dǎo)阻滯 早搏45心臟血管檢查心音的強(qiáng)弱改變S1影響因素：心肌收縮力，心室充盈度，瓣膜心音的強(qiáng)弱改變S2影響因素：主/肺動(dòng)脈壓力，瓣膜S2增強(qiáng)原理：體循環(huán)阻力增加或血流量增加A2增強(qiáng)：高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化P2增強(qiáng)：肺動(dòng)脈壓升高S2減弱原理：體循環(huán)阻力減少或血流量減少A2減弱：主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全P2減弱：肺動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全46心臟血管檢查

15、心音的強(qiáng)弱改變S2影響因素：主/肺動(dòng)脈壓力，瓣膜46心臟心音的強(qiáng)弱改變S1與S2影響因素：心外因素多同時(shí)增強(qiáng)“動(dòng)”代謝增強(qiáng)：發(fā)熱，甲亢貧血同時(shí)減弱傳導(dǎo)距離增加：胖，液，氣，甲減心臟病變47心臟血管檢查心音的強(qiáng)弱改變S1與S2影響因素：心外因素多47心臟血管心音的性質(zhì)改變鐘擺律S1減弱，舒張期縮短，似鐘擺的“滴答”聲胎心律鐘擺律大于120次/分，酷似胎兒心音見(jiàn)于大面積心梗、重癥心肌炎，病情嚴(yán)重48心臟血管檢查心音的性質(zhì)改變鐘擺律48心臟血管檢查心音分裂S1S1分裂機(jī)制：左右心室活動(dòng)明顯不同步聽(tīng)診部位：二、三尖瓣聽(tīng)診區(qū)，尤胸骨左下緣臨床意義： 1.電活動(dòng)延遲：完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 2.機(jī)械活動(dòng)延遲

16、： 右心衰、三尖瓣下移畸形三尖瓣延遲 二尖瓣狹窄、左房粘液瘤二尖瓣延遲49心臟血管檢查心音分裂S1S1分裂49心臟血管檢查心音分裂S2機(jī)制：主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步臨床意義：生理分裂 正常人深吸氣末出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲通常分裂 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲完右、肺窄、二窄 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前二漏，室缺固定分裂 與呼吸無(wú)關(guān) 肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉延遲 房缺反常分裂（逆分裂） 主窄，左束支傳導(dǎo)阻滯，重度高血壓50心臟血管檢查心音分裂S2機(jī)制：主、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯不同步50心臟血管心音分裂圖示51心臟血管檢查心音分裂圖示51心臟血管檢查額外心音 正常心音之外的附加心音，占時(shí)短 收縮期額外心音 收縮早期噴射音 收縮中、晚期

17、喀喇音 舒張期額外心音 奔馬律 開(kāi)瓣音 心包扣擊音 腫瘤撲落音 醫(yī)源性額外心音52心臟血管檢查額外心音 正常心音之外的附加心音，占時(shí)短52心臟血管檢查額外心音收縮期收縮期早期噴射音 特點(diǎn)：收縮早期緊隨S1之后，音調(diào)高而銳，呈爆裂樣 機(jī)制：主、肺動(dòng)脈擴(kuò)大，或阻力增大 臨床意義： 部位 傳導(dǎo) 與呼吸關(guān)系 肺動(dòng)脈瓣：肺高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣口狹窄 主動(dòng)脈瓣：主動(dòng)脈擴(kuò)張，高血壓，主窄收縮期中、晚期喀喇音：良性 特點(diǎn)：高頻、短促、清脆，如落鎖的“KA-TA”，多變 “腱索拍擊音” 聽(tīng)診部位：心尖部，胸骨下段附近，心前區(qū)二尖瓣脫垂綜合征：收縮中、晚期喀喇音 + 收縮晚期雜音53心臟血管檢查額外心音收縮

18、期收縮期早期噴射音53心臟血管檢查額外心音舒張期奔馬律 特點(diǎn)：S2后出現(xiàn)的響亮額外音，心率快時(shí)與S1、S2組成類似馬奔跑的蹄聲舒張?jiān)缙诒捡R律：S3奔馬律，室性奔馬律 聽(tīng)診部位：心尖區(qū)及其內(nèi)上方，呼氣末最響 臨床意義：左心室功能低下，心肌功能?chē)?yán)重障礙 與生理性S3鑒別：主??；HR；心音舒張晚期奔馬律：收縮前奔馬律，房性奔馬律 加強(qiáng)的S4 聽(tīng)診部位：左側(cè)臥位心尖部 臨床意義：阻力負(fù)荷過(guò)重；嚴(yán)重心肌損害重疊型奔馬律舒張期四音律：火車(chē)頭奔馬律 54心臟血管檢查額外心音舒張期奔馬律54心臟血管檢查額外心音舒張期二尖瓣開(kāi)放拍擊音：開(kāi)瓣音特點(diǎn)：S2后，音調(diào)高、響度強(qiáng)、時(shí)限短，拍擊性聽(tīng)診部位：心尖部，胸骨左緣

19、3、4肋間隙，呼響臨床意義：二尖瓣狹窄二尖瓣尚具有一定彈性心包叩擊音舒張?jiān)缙诟郊右籼攸c(diǎn)：S2后0.1s，中等頻率，響度變化大聽(tīng)診部位：心尖區(qū)和胸骨下段左緣臨床意義：縮窄性心包炎腫瘤撲落音 特點(diǎn)：S2后，性質(zhì)類似開(kāi)瓣音，出現(xiàn)時(shí)間較晚，音調(diào)較低臨床意義：心房粘液瘤OS55心臟血管檢查額外心音舒張期二尖瓣開(kāi)放拍擊音：開(kāi)瓣音OS55心臟血管檢額外心音人工瓣置換術(shù)后異常音見(jiàn)于金屬瓣置換術(shù)后人工二尖瓣關(guān)瓣或開(kāi)瓣喀喇音關(guān)瓣喀喇音：心尖部，相當(dāng)于S1處開(kāi)瓣喀喇音：胸骨左下緣，與二尖瓣開(kāi)放拍擊音同人工主動(dòng)脈瓣關(guān)瓣或開(kāi)瓣喀喇音關(guān)瓣喀喇音：心底部，相當(dāng)于S2處開(kāi)瓣喀喇音：S1之后，心尖部、心底部56心臟血管檢查額外

20、心音人工瓣置換術(shù)后異常音見(jiàn)于金屬瓣置換術(shù)后56心臟血心臟雜音概念心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的異常聲音可與心音分開(kāi)或相連續(xù)，甚至遮蓋心音血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流，致室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生57心臟血管檢查心臟雜音概念心音以外在收縮期和或舒張期出現(xiàn)的一種持續(xù)時(shí)心臟雜音機(jī)制血液流速增快血流速度加快產(chǎn)生湍流血流越快，雜音也越響亮 劇烈運(yùn)動(dòng) 嚴(yán)重貧血 發(fā)熱甲亢58心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制血液流速增快58心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制瓣膜口狹窄或大血管通道狹窄血流通過(guò)狹窄處產(chǎn)生湍流 二窄，主窄 肺窄，主動(dòng)脈縮窄 腎動(dòng)脈狹窄瓣口相對(duì)狹窄59心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制瓣膜口狹窄或大血管通道狹

21、窄59心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制瓣膜關(guān)閉不全器質(zhì)性關(guān)閉不全（瓣膜、乳頭肌等）心腔擴(kuò)大引起的相對(duì)關(guān)閉不全，如擴(kuò)心病60心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制瓣膜關(guān)閉不全60心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制心腔或大血管間有異常的通道VSD（室間隔缺損）PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）ASD（房間隔缺損）動(dòng)靜脈瘺61心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制心腔或大血管間有異常的通道61心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制心腔內(nèi)有漂浮物贅生物腱索斷裂血管腔擴(kuò)大動(dòng)脈瘤動(dòng)脈夾層62心臟血管檢查心臟雜音機(jī)制心腔內(nèi)有漂浮物62心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音最響的部位雜音發(fā)生的時(shí)間雜音的性質(zhì)雜音的強(qiáng)度與形態(tài)雜音傳導(dǎo)方向雜音與呼吸、運(yùn)動(dòng)及體位的關(guān)系63心臟血管檢查心臟雜音

22、聽(tīng)診要點(diǎn)雜音最響的部位63心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)最響的部位：往往就是雜音發(fā)生的部位心尖區(qū)二尖瓣病變主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣病變肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣病變胸骨左緣3、4肋間的粗糙收縮期雜音VSD64心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)最響的部位：往往就是雜音發(fā)生的部位64心心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)期 首先識(shí)別S1與S2，以分辨收縮期與舒張期收縮期雜音：S1與S2之間，多是功能性雜音舒張期雜音：S2與下一個(gè)S1之間，病理性連續(xù)性雜音：雙期，不為S2打斷，病理性雙期雜音：雙期，不連續(xù) 進(jìn)一步分期：早期、中期、晚期，全期 MS：舒張中晚期 MR：全收縮期65心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)出現(xiàn)的時(shí)期65心臟血管檢查心

23、臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的性質(zhì)主要決定于心臟雜音的音色和音調(diào)音調(diào)（柔和粗糙）功能性雜音往往柔和器質(zhì)性雜音往往粗糙音色吹風(fēng)樣、隆隆樣、雷鳴樣、機(jī)器樣噴射樣、嘆氣樣、樂(lè)音樣、鳥(niǎo)鳴樣等66心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的性質(zhì)66心臟血管檢查67心臟血管檢查67心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的強(qiáng)度 Levine 6級(jí)分級(jí)法如強(qiáng)度為 2 級(jí)，則記為 2/6 級(jí)雜音2/6 級(jí)以下多為功能性雜音3/6 級(jí)及以上的雜音多為器質(zhì)性68心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的強(qiáng)度 Levine 6級(jí)分級(jí)法69心臟血管檢查69心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的形態(tài) 是指在心動(dòng)周期中雜音強(qiáng)度的變化規(guī)律類型： 遞增型：MS 遞

24、減型：AR 遞增遞減型：菱形 AS 連續(xù)型：高峰在S2處，下一個(gè)S1前消失 一貫型：MR70心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的形態(tài)70心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的傳導(dǎo)方向 沿血流方向傳導(dǎo)傳導(dǎo)明顯： 二尖瓣關(guān)閉不全：左腋下/肩胛下角 主動(dòng)脈瓣狹窄：胸骨上窩或頸部傳導(dǎo)局限： 二尖瓣狹窄：心尖部 室缺：胸骨左緣3、4肋間判斷是一個(gè)雜音還是兩個(gè)雜音71心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)雜音的傳導(dǎo)方向71心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)與體位的關(guān)系左側(cè)臥位：二尖瓣狹窄前傾坐位：主動(dòng)脈關(guān)閉不全迅速起立：MR、AR、TR減輕 肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)72心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)與體位的關(guān)系72心臟血管檢查心臟雜

25、音聽(tīng)診要點(diǎn)與呼吸的關(guān)系深吸氣：三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)深呼氣：二尖瓣、主動(dòng)脈瓣雜音增強(qiáng)Valsava動(dòng)作：肥厚型心肌病雜音增強(qiáng)與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系使瓣膜狹窄的雜音增強(qiáng)73心臟血管檢查心臟雜音聽(tīng)診要點(diǎn)與呼吸的關(guān)系73心臟血管檢查心臟雜音收縮期雜音二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性： 特點(diǎn)：粗糙、吹風(fēng)樣、高調(diào)，全收縮期，3/6級(jí)以上，腋下 臨床意義：風(fēng)濕性、退行性、二尖瓣脫垂相對(duì)性：左室擴(kuò)大 臨床意義：高心病、冠心病、擴(kuò)心病功能性 特點(diǎn)：柔和，吹風(fēng)樣，2/6級(jí)以下，局限 臨床意義：運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、貧血、妊娠、甲亢74心臟血管檢查心臟雜音收縮期雜音二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性或相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全心臟雜音收縮期雜

26、音主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性或相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄器質(zhì)性： 噴射性，響亮而粗糙，遞增遞減型 震顫，頸部傳導(dǎo)，A2減弱，收縮早期噴射音相對(duì)性： 特點(diǎn)：A2增強(qiáng)、雜音柔和/粗糙 高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化主動(dòng)脈擴(kuò)張75心臟血管檢查心臟雜音收縮期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū) 器質(zhì)性或相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄心臟雜音收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣狹窄生理性：尤多見(jiàn)于兒童及青少年 特點(diǎn)：柔和、吹風(fēng)樣、短促、2/6級(jí)以下相對(duì)性：肺血增多或肺動(dòng)脈高壓，引起肺動(dòng)脈擴(kuò)張 產(chǎn)生肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性狹窄 特點(diǎn)：時(shí)限短，柔和，P2亢進(jìn)、 臨床意義：房缺、二尖瓣狹窄器質(zhì)性：肺動(dòng)脈瓣狹窄（先天性） 特點(diǎn):P2減弱、噴射性，響亮、粗糙、常有震顫76心臟血管檢查心臟

27、雜音收縮期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣狹窄76心臟心臟雜音收縮期雜音三尖瓣區(qū) 三尖瓣關(guān)閉不全相對(duì)性：右室擴(kuò)大引起 柔和、吹風(fēng)樣、全收縮期、3/6級(jí)以下器質(zhì)性：極少見(jiàn)胸骨左緣3、4肋間 室間隔缺損（VSD） 肥厚型梗阻性心肌?。℉OCM）77心臟血管檢查心臟雜音收縮期雜音三尖瓣區(qū) 三尖瓣關(guān)閉不全77心器質(zhì)性與功能性SM的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒童、青少年多見(jiàn)不定部位肺動(dòng)脈瓣區(qū)、心尖區(qū)不定性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣粗糙吹風(fēng)樣、高調(diào)持續(xù)時(shí)間短促較長(zhǎng)、常全收縮期強(qiáng)度一般3/6級(jí)以下一般3/6級(jí)以上震顫無(wú)3/6級(jí)以上常伴有傳導(dǎo)局限、傳導(dǎo)不遠(yuǎn)傳導(dǎo)遠(yuǎn)而廣78心臟血管檢查器質(zhì)性與功能性SM的鑒別鑒別點(diǎn)生理性器質(zhì)性年齡兒

28、童、青少年多心臟雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū) 二尖瓣狹窄器質(zhì)性： 心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，遞增型，音調(diào)低，局限，左臥呼末明顯 伴有S1亢進(jìn)、震顫、二尖瓣開(kāi)瓣音、P2亢進(jìn)與分裂相對(duì)性：二尖瓣開(kāi)放不良 重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，AustinFlint雜音S1S1S2OS79心臟血管檢查心臟雜音舒張期雜音二尖瓣區(qū) 二尖瓣狹窄S1S1S2O心臟雜音舒張期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全器質(zhì)性 舒張?jiān)缙凇@氣樣、遞減型，向胸骨下端左緣及心尖傳導(dǎo) 坐位前傾，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)，A2減弱相對(duì)性 柔和，時(shí)限短，A2亢進(jìn) 見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈或左室擴(kuò)張80心臟血管檢查心臟雜音舒張期雜音主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全80心

29、臟心臟雜音舒張期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)相對(duì)性：肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 嘆氣樣、柔和、遞減性，傳導(dǎo)胸左4 緊接S2-P2出現(xiàn)，P2亢進(jìn)格斯雜音 見(jiàn)于二窄、肺心病，伴肺動(dòng)脈高壓器質(zhì)性：極少三尖瓣區(qū) 三尖瓣狹窄極少見(jiàn)胸骨左緣、肋間隆隆樣81心臟血管檢查心臟雜音舒張期雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)81心臟血管檢查心臟雜音連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音特點(diǎn)：胸左肋，機(jī)器樣，遞增遞減型，伴震顫，左鎖骨下、左頸部傳導(dǎo)臨床意義：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，動(dòng)靜脈瘺與雙期雜音鑒別雙期雜音：收縮期與舒張期之間有間歇，雜音性質(zhì)不相同連續(xù)雜音：收縮期與舒張期之間無(wú)間歇，雜音性質(zhì)一致82心臟血管檢查心臟雜音連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音82心臟血管檢查心包摩擦音機(jī)制：心

30、包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，心臟舒縮過(guò)程中互相摩擦聽(tīng)診特點(diǎn)：粗糙、高調(diào)，搔抓樣、近耳感，胸骨左緣3、4肋間隙坐位前傾，與呼吸無(wú)關(guān)臨床意義：心包炎；AMI、SLE、尿毒癥等83心臟血管檢查心包摩擦音機(jī)制：心包臟、壁兩層因炎癥滲出，表面變得粗糙，心臟血管檢查視診手背淺靜脈充盈肝靜脈回流征 方法及機(jī)制 右心功能不全早期征象毛細(xì)血管搏動(dòng)征 方法 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢、貧血等84心臟血管檢查血管檢查視診84心臟血管檢查血管檢查觸診動(dòng)脈觸診85心臟血管檢查血管檢查觸診85心臟血管檢查血管檢查觸診脈搏水沖脈： 脈搏驟起驟降，急促有力 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、發(fā)熱、甲亢、重度貧血交替脈： 節(jié)律正常，

31、強(qiáng)弱交替 見(jiàn)于高血壓、心梗、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全86心臟血管檢查血管檢查觸診脈搏86心臟血管檢查血管檢查觸診脈搏奇脈： 吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 是心包填塞的重要體征之一重搏脈： 正常脈波的降支后的重搏波，血管緊張度降低無(wú)脈：87心臟血管檢查血管檢查觸診脈搏87心臟血管檢查血管檢查聽(tīng)診正常動(dòng)脈音槍擊音和杜氏雙重雜音 肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈，“嗒、嗒”槍擊音 加壓雙期雜音杜氏雙重雜音 AR、甲亢、高熱、貧血其他血管雜音 甲亢、主動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈狹窄88心臟血管檢查血管檢查聽(tīng)診88心臟血管檢查血管檢查周?chē)苷?脈壓差增大點(diǎn)頭征頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯毛細(xì)血管搏動(dòng)征水沖脈槍擊音和杜氏雙重雜音 主動(dòng)脈關(guān)閉不全、發(fā)

32、熱、甲亢、貧血等89心臟血管檢查血管檢查周?chē)苷?脈壓差增大89心臟血管檢查常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全心包積液心力衰竭90心臟血管檢查常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征二尖瓣狹窄90心臟血管檢查常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征91心臟血管檢查常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征91心臟血管檢查 二尖瓣狹窄舒張期，左房血液進(jìn)入左室發(fā)生障礙左房擴(kuò)大肺淤血肺動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張右室擴(kuò)大右心功能不全92心臟血管檢查 二尖瓣狹窄舒張期，左房血液進(jìn)入左室發(fā)生障礙92心臟血管二尖瓣狹窄視診二尖瓣面容，中心性發(fā)紺，心尖搏動(dòng)向左移，觸診心尖搏動(dòng)左移，心尖部舒張期震顫肝腫大，肝靜脈回流征陽(yáng)性叩診二尖瓣型心（梨型心

33、）左房93心臟血管檢查二尖瓣狹窄視診左房93心臟血管檢查二尖瓣狹窄聽(tīng)診心尖部S1亢進(jìn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)P2亢進(jìn)，可出現(xiàn)分裂二尖瓣開(kāi)瓣音心尖部局限隆隆樣舒張中晚期雜音格斯雜音（肺動(dòng)脈瓣舒張期雜音）三尖瓣收縮期雜音雙肺底啰音94心臟血管檢查二尖瓣狹窄聽(tīng)診94心臟血管檢查二尖瓣關(guān)閉不全收縮期，部分血液經(jīng)二尖瓣口返流至左房左室擴(kuò)大左房擴(kuò)大95心臟血管檢查二尖瓣關(guān)閉不全收縮期，部分血液經(jīng)二尖瓣口返流至左房95心臟血二尖瓣關(guān)閉不全視診心尖搏動(dòng)向左下移位觸診心尖搏動(dòng)左下移位，抬舉樣搏動(dòng)重者可觸及收縮期震顫叩診心濁音界左下擴(kuò)大96心臟血管檢查二尖瓣關(guān)閉不全視診96心臟血管檢查心臟血管檢查培訓(xùn)課件主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期，左室血液進(jìn)入主動(dòng)脈受阻左室擴(kuò)大、肥厚心輸出量減少收縮壓降低脈壓變小98心臟血管檢查主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期，左室血液進(jìn)入主動(dòng)脈受阻98心臟血管檢查主動(dòng)脈瓣狹窄視診心尖搏動(dòng)可向左下移位觸診心尖搏動(dòng)左下移位，抬舉樣搏動(dòng)主動(dòng)脈區(qū)可觸及收縮期震顫叩診心濁音界正?；蜃笙聰U(kuò)大99心臟血管檢查主