1、結締組織病和風濕性疾病 1結締組織病和風濕性疾病1第一章 總 論 概述 風濕性疾?。╮heumatic diseases，簡稱風濕?。┦且唤M以內(nèi)科治療為主的肌肉骨骼系統(tǒng)疾病，它包括：彌漫性結締組織病及各種病因引起的關節(jié)和關節(jié)周圍軟組織，包括肌、肌腱、韌帶等的疾病。2第一章 總 論233 風濕（rheumatism） 關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性病痛。 風濕病學（rheumatology） 研究風濕性疾病和風濕的學科。 4 風濕（rheumatism） 關節(jié)、關節(jié)周圍軟組織、 彌漫性結締組織病 簡稱結締組織?。╟onnective tissue disease, CTD）是風濕性疾病

2、中的一大類，它除有風濕病的慢性病程、肌肉關節(jié)病變外，尚有以下特點：5 彌漫性結締組織病 簡稱結締組織?。╟ 1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。 2.以血管和結締組織慢性炎癥的病理改變?yōu)榛A。 3.病變累及多個系統(tǒng)，包括肌肉骨骼系統(tǒng) 4.同一疾病在不同患者的臨床表現(xiàn)和預后差異很大 5.對糖皮質激素的治療有一定反應。 6.其慢性病程和晚期累及多個器官損害造成醫(yī)療中的許多難點，只有早期診斷，并進行合理治療才能使患者得到良好的預后。6 1.屬自身免疫病，曾稱膠原病。6表9-1-1 風濕性疾病的范疇和分類注：SLE：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；RA：類風濕關節(jié)炎；pSS：原發(fā)性干燥綜合征；SSc：系統(tǒng)性硬化??；PM/D

3、M：多肌炎/皮膚炎；AS：強直性脊柱炎；OA：骨性關節(jié)炎7表9-1-1 風濕性疾病的范疇和分類注：SLE：系統(tǒng)性風濕性疾病的流行病學8風濕性疾病的流行病學8 病理 風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在不同的疾病其病變出現(xiàn)在不同的靶組織；血管病變是風濕病的另一常見共同的病理改變，亦以血管壁的炎癥為主，造成血管壁的增厚，管腔狹窄使局部組織器官缺血，彌漫性結締組織病的廣泛組織損害和臨床表現(xiàn)與此有關。9 病理 風濕病的病理改變?yōu)檠装Y性反應，在表9-1-2 風濕病的病理特點10表9-1-2 風濕病的病理特點10病史采集和體格檢查病史：（1）詳細詢問關節(jié)病起病方式、受累部位、數(shù)目、疼痛的性質與程度、功能狀況及

4、其演變（2）關節(jié)以外的系統(tǒng)受累情況11病史采集和體格檢查病史：（1）詳細詢問關節(jié)病起病方式體格檢查：（1）一般內(nèi)科體格檢查（2）肌肉、關節(jié)、脊柱的檢查：肌力，關節(jié)腫脹及壓痛部位、程度、關節(jié)畸形，關節(jié)脊柱功能，晨僵12體格檢查：（1）一般內(nèi)科體格檢查（2）肌肉、關節(jié)、脊表9-1-3 常見關節(jié)炎的關節(jié)特點注：*PIP：近端指間關節(jié)；*DIP：遠端指間關節(jié)；MCP：掌指關節(jié)13表9-1-3 常見關節(jié)炎的關節(jié)特點注：*PIP：近端指間關常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：頰部蝶形紅斑，蛋白尿，溶血性貧血，血小板減少，多漿膜炎（2）原發(fā)性干燥綜合征：口、眼干，腮腺腫大，猖獗齲齒，

5、腎小管性酸中度，高球蛋白血癥（3）皮肌炎：上眼瞼紅腫，Gottron疹，頸部呈V形充血，肌無力14常見彌漫性結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)：（1）系統(tǒng)性紅斑狼皮肌炎Gottron征 約70的DM出現(xiàn)此征。它表現(xiàn)為在掌指關節(jié)和近指關節(jié)處皮膚有紅紫色的斑丘疹，頂面扁平，伴少許脫屑，久后皮膚萎縮，色素減退。在甲根皺襞可見僵直毛細血管擴張和瘀點，有助于診斷。此征由Gottron在1930年首先描寫，被認為是DM的特異性皮疹 15皮肌炎Gottron征 15（4）系統(tǒng)性硬化?。豪字Z現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性（5）Wegener肉芽腫：鞍鼻，肺遷延性浸潤影或空洞（6）大動脈炎：無脈（7）白塞

6、?。嚎谇粷?，外陰潰瘍，針刺反應16（4）系統(tǒng)性硬化?。豪字Z現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚實驗室檢查 一、一般性檢測對風濕病的確診很有幫助 二、特異性檢查 （一）關節(jié)液的檢查 主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因如尿酸鹽結晶、焦磷酸鹽結晶和細菌的存在。 （二）自身抗體的檢測17實驗室檢查171.抗核抗體譜（ANA）：靶抗原：細胞核內(nèi)的多種不同成分可以出現(xiàn)不止一種針對細胞核成分的自身抗體，故稱抗核抗體譜包括抗dsDNA抗體，抗組蛋白抗體，抗可提取核抗原（ENA）抗體譜，抗著絲點抗體等滴度達1：80以上需認真考慮結締組織病的可能181.抗核抗體譜（ANA）：18ANA

7、常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，混合性結締組織病，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性硬化病，類風濕關節(jié)炎敏感性高，特性性不高 。低滴度時可見于慢性感染性疾病如結核病，感染性心內(nèi)膜炎，HIV感染等，及健康老年人19ANA19抗dsDNA抗體見于活動期的系統(tǒng)性紅斑狼瘡特異性高抗組蛋白抗體見于藥物誘發(fā)狼瘡（95100），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（70），類風濕關節(jié)炎（30）抗著絲點抗體見于系統(tǒng)性硬化病中局限型（80），標記性抗體20抗dsDNA抗體20抗ENA抗體抗Sm抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(20%-30%),標記性抗體抗U1RNP抗體：混合性結締組織?。?00），系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病等抗SS-A抗體/Ro抗體：干燥綜合征

8、（6076），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3040）抗SS-B抗體/La抗體：干燥綜合征（5060），系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1015）21抗ENA抗體抗Sm抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡(20%-30%抗Scl-70抗體：系統(tǒng)性硬化?。?520），標記性抗體抗PCNA抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3）抗Ku抗體：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（3），多發(fā)性肌炎系統(tǒng)性硬化病重疊（55）抗Jol-1抗體：多發(fā)性肌炎（31），標記性抗體22抗Scl-70抗體：系統(tǒng)性硬化病（1520），標記性 2.類風濕因子（RF）特異性差在診斷明確的類風濕關節(jié)炎中，RF滴度可判斷疾病的活動性見于結締組織?。侯愶L濕關節(jié)炎，原發(fā)性干燥綜合征，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，系統(tǒng)性硬化病

9、23 2.類風濕因子（RF）23見于急性病毒感染：單核細胞增多癥，肝炎，流行性感冒見于寄生蟲感染：瘧疾，血吸蟲病見于慢性感染：結核病，亞急性細菌性心內(nèi)膜炎見于某些腫瘤24見于急性病毒感染：單核細胞增多癥，肝炎，流行24 3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）對血管炎尤其是Wegener肉芽腫的診斷和其活動性有幫助。4.抗磷脂抗體抗心磷脂抗體狼瘡抗凝物梅毒血清試驗反應假陽性25 3.抗中性粒細胞漿抗體（ANCA）255.抗角蛋白抗體譜對類風濕關節(jié)炎的診斷有較高特異性包括：APF，AKA，AFA，抗CCP抗體265.抗角蛋白抗體譜26（三）補體有助于對系統(tǒng)性紅斑狼瘡和血管炎的診斷、活動性和治療后療效反

10、應的判定（四）病理活組織檢查所見病理對診斷有決定性意義，有指導治療的作用27（三）補體27 影像學 一、X線平片 二、電子計算機體層顯像（CT） 多用于骶髂關節(jié)炎的檢查，以除外早期強直性脊柱炎。腦CT亦用于SLE的中樞神經(jīng)病變的診斷，高分辨肺部CT則用于發(fā)現(xiàn)早期合并于結締組織病的肺間質病變。 三、磁共振顯像（MRI） 四、血管造影 在結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎時血管造影可以明確診斷和病變范圍28 影像學 28治療 一、非甾體抗炎藥（NSAID） 原屬解熱鎮(zhèn)痛藥，具鎮(zhèn)痛、消腫、解熱的作用，服用后關節(jié)液和關節(jié)組織中可達到治療劑量，因此多用于治療各種關節(jié)炎和軀體各種輕至中度疼痛。 29治療29作用機制

11、：抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），從而減少由COX介導產(chǎn)生的炎性介質前列腺素COX 有COX1和COX2兩種同工酶COX表達于人體腎、腦、卵巢等組織COX1主要表達于胃粘膜，血小板僅有COX130作用機制：抑制組織細胞產(chǎn)生環(huán)氧酶（COX），從而減少由COX2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導致炎癥反應，產(chǎn)生腫、熱、痛。非選擇性COX抑制劑:布洛芬，雙氯芬酸，萘普生等選擇性COX2抑制劑：美洛昔康，塞來昔布，羅非昔布等31COX2產(chǎn)生的前列腺素主要見于炎癥部位，導致炎癥反應， 二、糖皮質激素CTD的一線藥物，但非根治藥有很強而快速的抗炎作用可的松，氫化可的松，潑尼松，潑尼松龍，甲潑尼松龍，不良反應：感染，高血壓，糖尿病，骨質疏松，撤藥反跳，股骨頭無菌性壞死，肥胖，精神興奮，消化性潰瘍等應用時要掌握適應證和劑量，監(jiān)測不良反應32 二、糖皮質激素32 三、改變病情抗風濕藥