1、臨床路徑實施情況匯報臨床路徑實施情況匯報什么是臨床路徑？什么是臨床路徑？臨床路徑最初來源于工程系統(tǒng)學的設想疾病處理程序 用來提高病情處理效率的復雜系統(tǒng)的方法，這種方法主要通過整合整個醫(yī)療傳遞系統(tǒng)中的各個專業(yè)和運用適合的條件（如：指導、方案和信息系統(tǒng)）來提高治療效果并控制消費。臨床路徑最初來源于工程系統(tǒng)學的設想疾病處理程序 臨床路徑的概念 目前對臨床路徑（Clinical pathways，CP）比較公認的定義是由醫(yī)院各種背景的專家，根據(jù)某種疾病或某種手術方法，制定一種大家同意認可的治療模式，并依據(jù)治療結果來分析評估及總結每個病人的差異，以避免下一個病人住院時發(fā)生同樣的失誤，通過此種方式來維護、

2、提高醫(yī)療質(zhì)量并控制醫(yī)療成本。臨床路徑的概念 目前對臨床路徑（Clini為什么選擇臨床路徑？ 來自于“上帝”的壓力！為什么選擇臨床路徑？ 來自于“上帝”的壓力！中國：85%的患者表示希望并曾經(jīng)托熟人找指定的醫(yī)生看?。?5%的患者表示不是很相信為自己看病的醫(yī)生；20.8%的受訪者“有過醫(yī)生建議住院而沒住院的經(jīng)歷”。而拒絕住院的原因中，55.1%是因為醫(yī)療費用高。美國：住院病人中經(jīng)歷過不良事件的比例3.7；每年至少44000美國人由于醫(yī)療差錯而死亡；由于不良事件造成的國家損失超過376億美元。 中國：85%的患者表示希望并曾經(jīng)托熟人找指定的醫(yī)生看??；35醫(yī)療機構面臨從所未有的挑戰(zhàn)：高度的醫(yī)患信任危機

3、；無處不在的醫(yī)療質(zhì)量問題及醫(yī)療差錯；令人無法接受的醫(yī)療費用；醫(yī)療機構面臨從所未有的挑戰(zhàn)：高度的醫(yī)患信任危機；醫(yī)療保健系統(tǒng)的目標：安全的避免醫(yī)療行為對病人造成傷害；有效的依據(jù)科學對可能獲益的人提供服務；以病人為中心的根據(jù)病人的價值觀指導臨床決策；及時的縮短接受醫(yī)療服務時間；經(jīng)濟的避免浪費，有效利用資源；公平的不因個人身份不同而不同；醫(yī)療保健系統(tǒng)的目標：安全的避免醫(yī)療行為對病人造成傷害；我們的醫(yī)院質(zhì)量管理有哪些問題？我們的醫(yī)院質(zhì)量管理有哪些問題？1.對質(zhì)量管理內(nèi)涵的理解欠清晰什么是質(zhì)量管理？ 相當部分質(zhì)量管理者片面的認為：“質(zhì)量管理”的關鍵在于疑難雜癥、高新技術、學術論文、儀器設備或者說科研課題等

4、。事實上，這些僅僅代表你的學術水平，并不能代表醫(yī)院的質(zhì)量管理水平。一個醫(yī)院的質(zhì)量管理水平往往從闌尾炎、膽囊炎、氣管炎、肺炎等常見的不為人所重視的疾病的診療過程中得以體現(xiàn)。質(zhì)量管理的實質(zhì)：以最少的支出，獲得最大的客戶滿意度及忠誠度，同時醫(yī)院獲取最大社會及經(jīng)濟效益。1.對質(zhì)量管理內(nèi)涵的理解欠清晰什么是質(zhì)量管理？2. 核心質(zhì)量指標體系缺乏 醫(yī)院管理者感到困惑的是，以什么標準來衡量質(zhì)量？目前對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評價指標普遍來源于國家或衛(wèi)生行政部門制定的法律、法規(guī)及等級醫(yī)院評審標準等。這些標準存在共同的缺陷：既僅定義于自身工作的優(yōu)良程度，且可比較性差，并不能對醫(yī)院或科室的醫(yī)療質(zhì)量進行客觀、公正的評價，如診斷符

5、合率、治愈率、搶救成功率等。2. 核心質(zhì)量指標體系缺乏 醫(yī)院管理者感3.醫(yī)療行為可測量性、可預測性差 疾病的多樣性、個體的差異性及不同醫(yī)務人員的不同認識，導致醫(yī)療行為存在較大的差異性。不同的醫(yī)生處理同一個人、同種疾病，開出的可能是不同的處方或醫(yī)囑。 醫(yī)療糾紛中聽得最多的辯解是“我都是按照常規(guī)操做的呀，出現(xiàn)這種現(xiàn)象只是并發(fā)癥，與我無關”。 規(guī)范醫(yī)療行為及操作已經(jīng)成為醫(yī)療質(zhì)量控制的重點及難點3.醫(yī)療行為可測量性、可預測性差 4.質(zhì)量控制以部門控制為主，缺乏病人為中心的整體觀 目前各醫(yī)院質(zhì)量保證方案基本以部門或系統(tǒng)劃分為主，如臨床系統(tǒng)、醫(yī)技系統(tǒng)、后勤保障系統(tǒng)等。 以放射科急診報告時間為例：按質(zhì)量保證

6、方案規(guī)定急診影像報告時間不能超過30分鐘，于是放射科醫(yī)生認為，我的質(zhì)量保證就是30分鐘內(nèi)出報告。 事實上，從現(xiàn)代質(zhì)量管理理念出發(fā)，我們的質(zhì)量保證應建立在“病人為中心”的基礎上，圍繞病人入院診療流程的需求而確定。4.質(zhì)量控制以部門控制為主，缺乏病人為中心的整體觀 5. 質(zhì)量監(jiān)控人力消耗大，管理效率低 目前我國醫(yī)院常規(guī)質(zhì)控流程多為檢查發(fā)現(xiàn)問題解決問題，雖然一定程度能夠達到質(zhì)量保證，但“首次成品率”低的現(xiàn)狀得不到有效改善。最終由于監(jiān)控項目多，監(jiān)控頻率高，使醫(yī)院管理者不得不抽調(diào)大量人力參與常規(guī)質(zhì)量檢查、監(jiān)控中。 以常規(guī)病案監(jiān)控為例，按每月歸檔病案3000份計算，假設監(jiān)控10，即300份，則需時30個工

7、作日。5. 質(zhì)量監(jiān)控人力消耗大，管理效率低 目對臨床路徑的期望對臨床路徑的期望規(guī)范診療行為：所有醫(yī)療不良事件中，超過50%由于醫(yī)療差錯引起，規(guī)范診療行為是預防醫(yī)療差錯的最佳途徑。醫(yī)療服務的不足及錯誤可導致服務失敗，而過度的醫(yī)療服務亦可能將病人暴露在所受到潛在傷害大于可能利益的境地；診療方案標準化方法，可按病種及患者情況設計最佳的醫(yī)療和護理方案，規(guī)范診療行為，避免外在干擾因素導致的服務不足、錯誤及服務過度等情況發(fā)生； 規(guī)范診療行為：所有醫(yī)療不良事件中，超過50%由于醫(yī)療差錯引起降低醫(yī)療費用：有效利用醫(yī)療資源，合理支付醫(yī)療費用，根據(jù)病情合理安排住院時間及治療方式是降低醫(yī)療費用重要舉措。臨床路徑的實

8、施期望通過多學科合作的促進，統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，從而提高工作效率，降低醫(yī)療費用。 降低醫(yī)療費用：持續(xù)改進質(zhì)量： 持續(xù)改進是質(zhì)量管理的基本原則，期望對臨床路徑標準化的診療過程的持續(xù)監(jiān)測和定期評價，有利于醫(yī)療服務質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。 持續(xù)改進質(zhì)量：臨床路徑的設計及步驟臨床路徑的設計及步驟制訂階段 采用方法包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。路徑的樣式包括表格病歷、信息系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)或其他記錄系統(tǒng)等。與臨床路徑相配套的診斷治療標準，如流程圖、納入標準、排除標準、臨床監(jiān)控指標與評估指標、變異分析等。病人版本，通俗易懂，形式活潑，能夠吸引病人閱讀。制訂階段 采用方法包括專家制訂法、循證法和數(shù)據(jù)分析法。實

9、施檢查階段事前教育與培訓，初期應用時要對每一個病人把關；嚴格按路徑執(zhí)行和記錄，采取專人監(jiān)控或智能監(jiān)控相結合，確保落實；分析變異，及時查明原因，尤其是注意分析路徑、醫(yī)生以及病人三者原因。實施檢查階段事前教育與培訓，初期應用時要對每一個病人把關；評價改進階段 在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價以及病人滿意率評價。通過評價改進原有路徑或使用改進后新的路徑，臨床路徑不斷完善，更符合臨床實際。評價改進階段 在臨床路徑實施一定時間以后臨床路徑(設計/實施/控制/改進)臨床路徑(設計/實施/控制/改進)臨床路

10、徑設計實施流程圖由各科臨床路徑首席專家負責由臨床路徑執(zhí)行小組負責由信息中心負責各臨床科室負責實施由臨床路徑執(zhí)行小組與臨床科室共同負責臨床路徑設計實施流程圖由各科臨床路徑首席專家負責由臨床路徑執(zhí)臨床路徑設計的幾個原則以病人為中心原則:科學性原則:(循證醫(yī)學）規(guī)范化原則:（符合相關法律、法規(guī)及診療常規(guī)）程序性原則:（日程化、時效化）臨床路徑設計的幾個原則以病人為中心原則:臨床路徑設計的幾個關鍵點 病種選擇：診斷明確；單一病種；（合并癥、并發(fā)癥少）治療效果容易控制；臨床路徑設計的幾個關鍵點 病種選擇：入徑評估：門診準備（血壓、血糖、月經(jīng)史）；病人條件（農(nóng)/醫(yī)保、文化背景等）；相關科室條件（輔助檢查、

11、手術室）；臨床路徑設計的幾個關鍵點入徑評估：臨床路徑設計的幾個關鍵點流程設定：標準路徑流程圖；備選治療方案；預見變異情況；護理人員參與；臨床路徑設計的幾個關鍵點流程設定：臨床路徑設計的幾個關鍵點臨床路徑的控制實時監(jiān)控；變異數(shù)據(jù)的收集；臨床路徑的控制變異源的分析；確定變異主要因素；路徑的改進及改進后效果分析；臨床路徑的改進臨床路徑的改進臨床路徑實施程序示例臨床路徑實施程序示例1.入院向?qū)?.入院向?qū)?.輸入疾病診斷，輸入該單病種的拼音碼2.輸入疾病診斷，輸入該單病種的拼音碼3.根據(jù)輸入的病種對照流程，單擊完成即可進入流程。3.根據(jù)輸入的病種對照流程，單擊完成即可進入流程。4.入徑評估：進入流程前

12、提示是否符合流程標準。4.入徑評估：進入流程前提示是否符合流程標準。5.住院患者的導入流程5.住院患者的導入流程6.輸入疾病代碼6.輸入疾病代碼7.選擇及輸入疾病代碼7.選擇及輸入疾病代碼醫(yī)院臨床路徑實施情況匯報課件9.選擇導入的日程9.選擇導入的日程10、患者性質(zhì)欄標記有“紅五角星”的提示該患者進入流程管理10、患者性質(zhì)欄標記有“紅五角星”的提示該患者進入流程管理11、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原因.(醫(yī)囑未執(zhí)行或增加醫(yī)囑)11、下方”紅燈閃爍”提示該病人有醫(yī)囑未按流程執(zhí)行且未輸入原12、進入流程的病人會在醫(yī)生站左側病人列表中多出住院流程模塊，*號表示該病人處于流程

13、中的哪一天。12、進入流程的病人會在醫(yī)生站左側病人列表中多出住院流程模塊13、當選擇執(zhí)行某一天的流程時會提示該病人該天應做的工作，單擊執(zhí)行即可進主執(zhí)行。13、當選擇執(zhí)行某一天的流程時會提示該病人該天應做的工作，單14、對于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會以藍色顯示14、對于已經(jīng)執(zhí)行的醫(yī)囑，會以藍色顯示15、對于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會以紅色顯示：15、對于延遲示執(zhí)行的醫(yī)囑，會以紅色顯示：16.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由16.根據(jù)病情需要，可增加醫(yī)囑，但需說明理由17、在保存提交醫(yī)囑時，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時，會自動跳出，要求醫(yī)生輸入未執(zhí)行的原因。17、在保存提交醫(yī)囑時，如該病人有未執(zhí)行醫(yī)囑時，會自動

14、跳出，18、針對某此病種，有診療方案的設置，以及可選及必選醫(yī)囑的設置，如下圖：最左邊紅色和藍色的交替即代表診療方案18、針對某此病種，有診療方案的設置，以及可選及必選醫(yī)囑的設19.按醫(yī)囑預設的停止時間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況19.按醫(yī)囑預設的停止時間,在流程中顯示每天的執(zhí)行情況20、針對一些非關鍵藥品可以進行設置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該病品時無需輸入原因，20、針對一些非關鍵藥品可以進行設置，如下，這樣醫(yī)生在輸入該21、如需調(diào)整手術日，出院日或停止流程，如下圖：21、如需調(diào)整手術日，出院日或停止流程，如下圖：22、進行調(diào)整手術日，出院日及停止流程，需輸入原因：22、進行調(diào)整手術日，出院日及

15、停止流程，需輸入原因：23、針對變異原因，可以按術前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進行分類。 23、針對變異原因，可以按術前，住院日變更，醫(yī)囑變更來進行分臨床路徑實施效果分析臨床路徑實施效果分析臨床路徑實施體會臨床路徑實施體會結論：“三個有利于“患者住院時間縮短，住院病人總費用降低，患者需求體現(xiàn)；政府（包括衛(wèi)生部門質(zhì)量管理年的推行/政府性的保險公司）醫(yī)療質(zhì)量提高、合理使用醫(yī)療資源；醫(yī)院（效益/效率提高，科室循證醫(yī)學/便于質(zhì)量控制）結論：標準化流程實施優(yōu)點:使治療同一性、一致性成為可能；使臨床診療工作實時監(jiān)控成為現(xiàn)實;提倡標準化路徑診療,但不排斥個性治療-醫(yī)囑可增加或刪減，但需說明理由;提高工作效率預

16、設”醫(yī)囑系統(tǒng)” 大大節(jié)約醫(yī)生開醫(yī)囑時間;采用”防呆”系統(tǒng)設計,減少人為差錯發(fā)生;（如抗生素使用時間提醒）變異信息采集智能化,為單病種管理的持續(xù)改進提供數(shù)據(jù)支持;標準化流程實施優(yōu)點:使治療同一性、一致性成為可能；臨床路徑為我們的管理帶來什么？臨床管理的創(chuàng)新： 臨床路徑的導入強調(diào)的是醫(yī)院管理的標準化、信息化，醫(yī)院質(zhì)量管理要逐步成為一門獨立的專業(yè)，實行醫(yī)院質(zhì)量管理的職業(yè)化，通過一批專業(yè)的質(zhì)量管理，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)營管理。服務意識的創(chuàng)新： 對醫(yī)院進行“人性化服務設計”，重新設計服務流程，使流程科學、簡便，即方便患者就醫(yī)又方便醫(yī)院管理。根據(jù)臨床路徑的發(fā)展，在條件成熟時將服務延伸至院前的預防、健康指導

17、、健康體檢、日常保險和院后的隨訪、健康指導、心理咨詢等。開拓醫(yī)院業(yè)務。臨床路徑為我們的管理帶來什么？臨床管理的創(chuàng)新：探索臨床路徑過程幾點體會病種標準設定群策群力，專家確定繁瑣的表單電子化流程的控制計算機程序化先易后難，因地制宜，順序前進及時分析，持續(xù)改進探索臨床路徑過程幾點體會病種標準設定群策群力，專家確定情況之一：精確，但偏離目標，制定的路徑本身有問題！應重點對路徑進行重新調(diào)整543215天LowerSpec.UpperSpec.臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設置住院天數(shù)5天543215天LowerUpper臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設置情況之二：規(guī)范可以，但精確度不夠，表明該疾病本身不適合設定臨床路徑

18、。應考慮路徑暫緩或部分設定（縮小路徑范圍）10天LowerSpecUpperSpec.54321臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設置住院天數(shù)10天情況之二：規(guī)范可以，但精確度不夠，表明該疾病本身不適合設定臨54321 更經(jīng)常發(fā)生的情況:不精確而且命中目標，表明臨床路徑在質(zhì)量控制中效果明顯。5天LowerSpec.UpperSpec.臨床路徑與質(zhì)量控制路徑設置住院天數(shù)5天54321 更經(jīng)常發(fā)生的情況:5天LowerUpper臨床通過臨床路徑達到質(zhì)量控制，通過對變異分析達到持續(xù)改進目的通過臨床路徑達到質(zhì)量控制，通過對變異分析達到持續(xù)改進目的五、目前存在的問題及對策五、目前存在的問題及對策疾病復雜程度差異及患者的個體差異。 目前使用的 ”標準化流程系統(tǒng)”雖然可以規(guī)范醫(yī)生診療習慣,提高工作效率,但其病種依賴程度相對較高,特別對一些病情復雜的內(nèi)科疾病或合并多種疾病患者難以適合.對策: 1.開發(fā)多途徑臨床路徑管理方法,復雜疾病可設置”診療關鍵點”進行關鍵控制,亦可采取表單填寫形式進行; 2.部分設置路徑:如糖尿病可設置入院前檢查路徑;剖宮產(chǎn)可設置產(chǎn)后護理路徑等疾病復雜程度差異及患者的個體差異。 我國臨床路徑實施現(xiàn)狀1.病種選擇單一，覆蓋面小。2.以醫(yī)院為單位各行其道，缺乏組織及交流。3.路徑制訂缺乏統(tǒng)一權威標準。4.醫(yī)療與護理路徑的整合不夠。5.未能堅持變異的監(jiān)測及分析。4