1、心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座 概述： 心包由臟、壁層心包組成，二者間為心包腔，呈封閉囊袋狀。心包腔內(nèi)含少量（約50ml）液體。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座2 概述：心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座2心包解剖及生理 心包的生理功能固定心臟在胸腔內(nèi)的位置限制心臟的急性擴(kuò)張調(diào)節(jié)雙心室舒張期的耦連防止鄰近器官的波及，如炎癥的擴(kuò)散心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座3心包解剖及生理 心包的生理功能心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座3概 述 心包炎是指由多種致病因素引起的心包臟層和壁層的炎性病變按病情進(jìn)展分為 急性心包炎 慢性心包炎 急性心包炎常伴積液和慢性心包炎常引起心包縮窄。 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座4概 述 心包炎是指由多種致病因素引起的心

2、包臟層和壁層的炎性定義：各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥 以胸痛、心包摩擦音為特征 表現(xiàn)為纖維素性或滲出性心包炎癥急性心包炎 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座5定義：各種原因引起的心包臟層和壁層急性炎癥急性心包炎 心包炎 心包炎的主要病因1特發(fā)性(非特異性)2病毒感染：柯薩奇病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3細(xì)菌感染：結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌等4真菌感染：組織胞漿菌、球孢子菌、念球菌屬、酵酶菌等5其他感染：弓形體、阿米巴、支原體菌屬、放射菌屬等心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座6 心包炎的主要病因心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座6心包炎的主要病因6自身免疫；風(fēng)濕熱、

3、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織病等7鄰近器官疾?。盒啬ぱ住⒅鲃?dòng)脈夾層、肺梗死8延遲性心肌心包損傷后綜合征：心肌梗死后綜合征、心包切開術(shù)后綜合征9代謝疾病：尿毒癥、痛風(fēng)10腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座7心包炎的主要病因心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座7病理 心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性二 種，不同病因及病程中可重疊存在，早期可以纖維蛋白滲出為主，滲液量較少，其后滲液增多，可為漿液纖維素性、漿液血性、出血性及化膿性，因病原體不同而異。 炎癥常累及心包膜下的表層心肌，并可導(dǎo)致心包增厚及粘連，若遷延不愈可引起心包縮窄。心包炎可波及鄰近器官，常見為縱隔，

4、橫膈及胸膜。 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座8病理 心包滲液的性質(zhì)可分為纖維蛋白性及滲出性二 病理生理改變 心包滲液對血流動(dòng)力學(xué)影響的程度取決于心包滲液的速度滲液量心包順應(yīng)性心肌功能狀況心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座9病理生理改變 心包滲液對血流動(dòng)力學(xué)影響的程度取決于心包滲液迅速增加 心包滲液 滲液積聚緩 心臟舒張功能受限 心臟排出血量急驟下降 心臟尚可代償適應(yīng) 靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯 肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性等 心動(dòng)過速，血壓不升及休克 急性心包壓塞 亞急性心包壓塞 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座10滲液迅速增加 心包滲液 滲液積聚緩 心臟舒張功能受限 心臟排病理生理改變 急

5、性心包填塞表現(xiàn)三大特點(diǎn)心室舒張期充盈受阻，靜脈壓上升心輸出量減少，血壓下降心臟擴(kuò)大不明顯，但搏動(dòng)減弱 亞急性及慢性心包填塞的特點(diǎn)心臟增大明顯體、肺靜脈瘀血明顯 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座11病理生理改變 急性心包填塞表現(xiàn)三大特點(diǎn)心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座臨床表現(xiàn) 癥狀：胸痛部位 常局限于心前區(qū)、胸骨后及劍突下。性質(zhì) 為劇痛，如刀割樣，嬰幼兒為煩躁不安。深吸氣，咳嗽，體位轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇，平臥時(shí)疼痛也較明顯，坐位及前傾時(shí)可減輕。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座12臨床表現(xiàn) 癥狀：胸痛心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座12臨床表現(xiàn)癥狀：心包滲液壓迫癥狀 心包滲液增多可壓迫鄰近器官，如上腹脹痛，惡心，壓迫氣管及喉返神經(jīng)，則發(fā)生咳嗽、呼吸困

6、難及聲音嘶啞等。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座13臨床表現(xiàn)癥狀：心包滲液壓迫癥狀心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座13 全身癥狀： 常有發(fā)熱、乏力、精神食欲減退及原發(fā)病的癥狀表現(xiàn)，如風(fēng)濕熱，結(jié)核中毒癥，化膿性感染等的相應(yīng)表現(xiàn)。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座14 全身癥狀：心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座14臨床表現(xiàn)體征 與滲液量多少有關(guān)心包摩擦音 特異性體征常發(fā)生于急性纖維蛋白滲出為主的心包炎早期如皮革摩擦聲收縮期及舒張期均存在部位常在心前區(qū)，胸骨左緣3-4肋最為明顯持續(xù)時(shí)間不定，短者數(shù)小時(shí)至數(shù)日常隨滲液增多消失，也可因體位變動(dòng)而改變心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座15臨床表現(xiàn)體征 與滲液量多少有關(guān)心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座15臨床表現(xiàn) 體征： 心包積液征

7、1、心臟體征：心界增大。 心臟搏動(dòng)減弱。聽診 心音低鈍、遙遠(yuǎn)、心包叩擊音。2、左肺受壓的體征：液量較多者可壓迫左肺基底部，導(dǎo)致左肺下葉不張，出現(xiàn)實(shí)變表現(xiàn)。于左肩胛下區(qū)出現(xiàn)濁音，并可聞及支氣管呼吸音（Ewart征）。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座16臨床表現(xiàn) 體征： 心包積液征心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座16臨床表現(xiàn)3、心包填塞征當(dāng)心包滲液迅速增加時(shí)，出現(xiàn)代償性心動(dòng)過速，血壓不升及休克狀態(tài)。如滲液積聚緩，心臟尚可代償適應(yīng)，靜脈回流受阻，靜脈瘀血比較明顯，如肝脾腫大伴觸痛，腹水，皮下水腫，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流征陽性等。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座17臨床表現(xiàn)3、心包填塞征心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座17臨床表現(xiàn)動(dòng)脈收縮壓降低

8、心排出量減少，動(dòng)脈收縮壓下降，脈壓變小，脈搏快速而細(xì)弱。4、奇脈 因主動(dòng)脈收縮壓降低，橈動(dòng)脈搏動(dòng)在吸氣時(shí)減弱或消失，呼氣時(shí)復(fù)原的現(xiàn)象。也可用血壓計(jì)測得：吸氣時(shí)動(dòng)脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg以上。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座18臨床表現(xiàn)動(dòng)脈收縮壓降低 心排出量減少，動(dòng)脈收縮壓下降，脈奇脈產(chǎn)生的機(jī)制 正常吸氣，胸腔及心包負(fù)壓增加，右心室血液回流增加，左心室充盈減少。心包填塞吸氣時(shí)，胸腔及心包負(fù)壓明顯增加，右心室血液回流增加，室間隔凸向左心室，使左心室血量進(jìn)一步減少，動(dòng)脈壓下降，產(chǎn)生奇脈。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座19奇脈產(chǎn)生的機(jī)制 正常吸氣，胸腔及心包負(fù)壓增加，右心室血頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心包炎

9、 醫(yī)學(xué)知識講座20頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座20實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1化驗(yàn)檢查取決于原發(fā)病，感染者常有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血沉增快等炎癥反應(yīng)。2.X線心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱，肺野清晰并對結(jié)核及腫瘤診斷提供線索。 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座21實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1化驗(yàn)檢查心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座21心包積液X光影像心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座22心包積液X光影像心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座22三、心電圖 心電圖約6080%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時(shí)性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化ST段呈弓背向下抬高，T波高聳直立（除aVR）一至數(shù)日后，ST段回到基線，T波低平及倒置，數(shù)周后

10、逐漸恢復(fù)正常QRS低電壓，大量積液時(shí)可見電交替無病理性Q波心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座23三、心電圖 心電圖約6080%改變，心包積液壓迫心外膜下心心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座24心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座24ST段上移心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座25ST段上移心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座25QRS低電壓T波改變心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座26QRS低電壓T波改變心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座26心臟電交替現(xiàn)象簡稱電交替，是指來自同一起搏點(diǎn)的心搏的心電圖形態(tài)和或電壓甚至極性呈交替性變化。 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座27心臟電交替現(xiàn)象簡稱電交替，是指來自同一起搏點(diǎn)的心搏的心電圖形交替電壓心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座28交替電壓心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座28四、超聲心動(dòng)圖

11、為確定心包積液最安全而可靠的方法檢測到心臟與心包膜之間的液性暗區(qū)，方法簡便，敏感性高估計(jì)積液量及有無包裹及分隔引導(dǎo)正確的心包穿刺部位鑒別其他心臟增大疾患如擴(kuò)張性心肌病等心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座29四、超聲心動(dòng)圖為確定心包積液最安全而可靠的方法心包炎 醫(yī)學(xué)知液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索超聲心動(dòng)圖心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座30液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索超聲心動(dòng)圖心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座30超聲心動(dòng)圖心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座31超聲心動(dòng)圖心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座31五、磁共振顯像清晰顯示心包積液的容量和分布，能分辨積液的性質(zhì)非血性低信號強(qiáng)度尿毒癥性、外傷性、結(jié)核性中或高信號強(qiáng)度心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座32五、磁共振顯像心包炎

12、醫(yī)學(xué)知識講座32六、心包穿刺和心包積液的分析 心包穿刺可證實(shí)心包積液 觀察其性狀及送常規(guī)，生化和各種病原學(xué) 檢查 有助病因診斷，尤其是感染性心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座33六、心包穿刺和心包積液的分析 心包穿刺可證實(shí)心包積液心包炎 七、其他纖維心包鏡直視、活檢結(jié)核菌素皮試等心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座34七、其他心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座34診斷及鑒別診斷 急性心包炎早期主要有心前區(qū)疼痛心包摩擦音積液量增多后，出現(xiàn)胸悶，呼吸困難，心動(dòng)過速及心臟濁音界擴(kuò)大，心音遙遠(yuǎn)及全身靜脈瘀血的表現(xiàn)心電圖改變可根據(jù)胸片及超聲心動(dòng)圖快速做出診斷心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座35診斷及鑒別診斷 急性心包炎早期主要有心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座診斷及鑒別

13、診斷 病原學(xué)診斷 必須結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，急性心包炎常為全身疾病一部分。故進(jìn)行病因鑒別診斷除需重視急性心包炎的臨床表現(xiàn)外，還必須注意原發(fā)病的表現(xiàn)，并結(jié)合病史及心包穿刺液檢查或心包活檢作出病原學(xué)診斷。 與限制型或擴(kuò)張型心肌病等鑒別，根據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查是否存在液性暗區(qū)，心腔大小及舒縮功能狀態(tài)等可作出鑒別。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座36診斷及鑒別診斷 病原學(xué)診斷 心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座36心包炎-醫(yī)學(xué)知識講座培訓(xùn)課件治療 治療關(guān)鍵：處理心包積液及治療原發(fā)病病因治療 化膿性 針對相應(yīng)病原，應(yīng)用有效抗生素， 足劑量，足療程結(jié)核性 抗結(jié)核，足劑量，足療程肺吸蟲吡喹酮 75mg /kgd，分3次口服，連服2天，療

14、效較佳，可首選 病毒性 抗病毒及對癥治療，有自限性 輔助治療 臥床休息，加強(qiáng)支持，心前區(qū)劇痛時(shí)，可給鎮(zhèn)靜劑或阿斯匹林心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座38治療 治療關(guān)鍵：處理心包積液及治療原發(fā)病心包炎 醫(yī)學(xué)知識講治療對癥處理：經(jīng)皮導(dǎo)管心包穿刺引流術(shù)：解除心臟填塞。常用部位：劍突下區(qū)、心尖區(qū)。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座39治療對癥處理：心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座39治療外科治療 (心包切開或部分切除） 用非手術(shù)治療不能解除心包填塞 反復(fù)發(fā)作心包填塞 已有心包增厚或形成縮窄心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座40治療外科治療 (心包切開或部分切除）心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座4縮窄性心包炎概念 指心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍，使心臟舒張

15、期充盈受限而產(chǎn)生一系列循環(huán)障礙的臨床征象。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座41縮窄性心包炎概念心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座41病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國仍以結(jié)核性為最常見，其次為急性非特異性心包炎、化膿性或創(chuàng)傷性心包炎后演變而來。放射性心包炎和心臟直視手術(shù)后引起者逐漸增多。少數(shù)與心包腫瘤等有關(guān)。也有部分患者其病因不明。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座42病因縮窄性心包炎繼發(fā)于急性心包炎，其病因在我國仍以結(jié)核性為最病理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和鈣化。心包增厚粘連、臟壁層融合鈣化有時(shí)被纖維組織完全填塞成為一個(gè)纖維疤痕組織外殼心包透明樣變性-非特異性結(jié)核性肉芽組織或干酪樣病變-結(jié)核

16、性心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座43病理心臟大小正常，偶有縮小，心肌可萎縮、纖維變性、脂肪浸潤和病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使心搏量下降。為維持心排血量，心率必然增快；同時(shí)上、下腔靜脈回流也因心包縮窄而受阻，出現(xiàn)靜脈壓升高、頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫等。吸氣時(shí)周圍靜脈回流增多，而已縮窄的心包使心室失去適應(yīng)性擴(kuò)張的能力，致靜脈壓增高，吸氣時(shí)頸靜脈更明顯擴(kuò)張，稱Kussmaul征。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座44病理生理心包縮窄使心室舒張期擴(kuò)張受阻，心室舒張期充盈減少，使臨床表現(xiàn)癥狀勞力性呼吸困難大量腹水及肝大心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座45臨床表現(xiàn)癥狀心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座45臨床表現(xiàn)體

17、征頸靜脈怒張Kusmaul征，肝臟腫大、腹水及下肢水腫、脈壓變小心濁音界正?；蛏栽龃笮陌祿粢簦菏鎻埰诔溆饕蛐陌目s窄而突然受阻并引起心室壁的振動(dòng)所致心率較快、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座46臨床表現(xiàn)體征心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座46實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查化驗(yàn)檢查 輕度貧血X線檢查：心搏減弱或消失，約半數(shù)心影增大，心包鈣化征象。心電圖 QRS波低電壓 T波低平或倒置超聲心動(dòng)圖：心包臟層和壁層粘連且增厚，室間隔在吸氣時(shí)膨入左室、突出的舒張?jiān)缙诔溆约案戊o脈和下腔靜脈擴(kuò)張等心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座47實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查化驗(yàn)檢查 輕度貧血心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座47實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查CT與MRICT高特異性和分辨率可評估心包大血管和心臟的形態(tài)MRI準(zhǔn)確測定心包的厚度，判斷累及范圍顯示大血管和心臟形態(tài)和內(nèi)徑的異常改變心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座48實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查CT與MRI心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座48實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查右心導(dǎo)管檢查：特征性表現(xiàn)是肺毛細(xì)血管壓力、肺動(dòng)脈舒張壓力、右心室舒張末期壓力、右心房壓力均升高且都在同一高水平；右心房壓力曲線呈M或W波形，右心室收縮壓輕度升高，呈舒張?jiān)缙谙孪菁案咴吻€。心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座49實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查右心導(dǎo)管檢查：心包炎 醫(yī)學(xué)知識講座49診斷與鑒別診斷典型縮窄性心包炎根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷并不困難。臨床上常需與肝硬化、充血性心力衰竭及結(jié)核性腹膜炎相鑒別。