骨科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作流程手冊(cè)前言本手冊(cè)旨在規(guī)范骨科護(hù)理操作行為，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，保障骨科患者圍術(shù)期及康復(fù)期的護(hù)理安全與效果。手冊(cè)內(nèi)容依據(jù)《骨科護(hù)理實(shí)踐指南》《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理規(guī)范》及循證護(hù)理證據(jù)編制，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)骨科病房護(hù)理人員、實(shí)習(xí)護(hù)士及護(hù)理管理者，為臨床護(hù)理操作提供標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的指引。第一章術(shù)前護(hù)理操作流程1.1患者全面評(píng)估1.1.1評(píng)估內(nèi)容健康史：詳細(xì)采集既往史（如高血壓、糖尿病、骨質(zhì)疏松病史）、外傷史、手術(shù)史、藥物過敏史，重點(diǎn)關(guān)注影響骨科手術(shù)及康復(fù)的基礎(chǔ)疾病。身體狀況：評(píng)估患肢疼痛、腫脹、活動(dòng)度、感覺及血運(yùn)情況；檢查生命體征、營養(yǎng)狀態(tài)，篩查壓瘡、靜脈血栓等潛在風(fēng)險(xiǎn)。心理狀態(tài)：評(píng)估患者對(duì)疾病、手術(shù)的認(rèn)知程度，識(shí)別焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，了解家庭支持系統(tǒng)及心理需求。1.1.2評(píng)估工具與記錄使用《骨科患者術(shù)前評(píng)估表》系統(tǒng)記錄評(píng)估結(jié)果，結(jié)合疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）等工具量化評(píng)估指標(biāo)。評(píng)估后及時(shí)與醫(yī)生、營養(yǎng)師等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。1.2術(shù)前健康教育1.2.1健康知識(shí)宣教采用圖文結(jié)合、情景模擬等方式，向患者及家屬講解疾病知識(shí)（如骨折愈合機(jī)制、脊柱退變?cè)恚?、手術(shù)方式（如內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換的目的與優(yōu)勢）。重點(diǎn)說明術(shù)前準(zhǔn)備的必要性（如禁食禁飲、皮膚準(zhǔn)備對(duì)預(yù)防感染的作用），術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)（如早期功能鍛煉的意義）。1.2.2術(shù)前訓(xùn)練指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰（如脊柱手術(shù)患者需避免頸部用力），預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。床上排便訓(xùn)練：模擬術(shù)后體位（如平臥位、患肢制動(dòng)位），指導(dǎo)使用便盆、尿壺，訓(xùn)練患者適應(yīng)床上排便，減少術(shù)后尿潴留、便秘發(fā)生率。肢體功能訓(xùn)練：根據(jù)手術(shù)部位指導(dǎo)術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前指導(dǎo)患肢肌肉等長收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)；脊柱手術(shù)前指導(dǎo)軸線翻身方法。1.3術(shù)前準(zhǔn)備操作1.3.1皮膚準(zhǔn)備目的：去除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)與污垢，減少皮膚細(xì)菌數(shù)量，降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。用物準(zhǔn)備：備皮刀（或電動(dòng)備皮器）、肥皂水、無菌紗布、75%酒精、治療巾。操作步驟：1.評(píng)估皮膚完整性（有無破損、皮疹、感染），確認(rèn)備皮范圍（如髖關(guān)節(jié)手術(shù)：上至肋緣，下至膝關(guān)節(jié)，前至腹中線，后至骶尾部）。2.協(xié)助患者取舒適體位，鋪治療巾于備皮區(qū)域下方，用肥皂水清潔皮膚后，順毛發(fā)生長方向剃除毛發(fā)（電動(dòng)備皮器可直接使用）。3.剃畢用溫水洗凈，75%酒精消毒備皮區(qū)域，無菌紗布擦干，注意保暖。注意事項(xiàng)：備皮時(shí)間距手術(shù)不超過8小時(shí)，避免過早備皮導(dǎo)致皮膚破損或細(xì)菌滋生。操作時(shí)避免劃傷皮膚，若有皮膚破損，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并延遲手術(shù)評(píng)估。1.3.2胃腸道準(zhǔn)備目的：防止術(shù)中嘔吐、誤吸，減少術(shù)后腹脹、便秘。操作步驟：非胃腸道手術(shù)患者：術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲（糖尿病患者可遵醫(yī)囑調(diào)整）。胃腸道手術(shù)（如脊柱前路手術(shù)）患者：術(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食，晚8時(shí)后禁食，遵醫(yī)囑予腸道清潔劑（如聚乙二醇）清潔腸道，觀察排便情況（需達(dá)清水樣便）。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握禁食禁飲時(shí)間，避免因饑餓、口渴引發(fā)患者不適，可通過漱口、濕潤口唇緩解。老年、兒童患者需加強(qiáng)巡視，評(píng)估耐受情況，必要時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整方案。1.3.3心理護(hù)理與支持主動(dòng)與患者溝通，傾聽其顧慮，結(jié)合成功案例增強(qiáng)治療信心。術(shù)前晚指導(dǎo)患者放松（如播放舒緩音樂、呼吸冥想），必要時(shí)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠。第二章術(shù)后護(hù)理操作流程2.1術(shù)后交接與生命體征監(jiān)測2.1.1手術(shù)室-病房交接與手術(shù)室護(hù)士、麻醉師共同交接：患者生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度）、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、引流管（類型、位置、引流量及性狀）、患肢血運(yùn)（感覺、運(yùn)動(dòng)、皮溫、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)）、皮膚情況（有無壓瘡、破損）。雙人核對(duì)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)（如“左髖”“右膝”），確認(rèn)無誤后簽字記錄。2.1.2生命體征監(jiān)測術(shù)后返回病房即刻測量生命體征，之后每30分鐘監(jiān)測1次，連續(xù)2小時(shí)；病情穩(wěn)定后改為每1-2小時(shí)1次，24小時(shí)后根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整頻率。重點(diǎn)觀察：脊柱手術(shù)患者有無呼吸抑制（尤其是頸椎手術(shù)）；關(guān)節(jié)置換患者有無低血壓（警惕失血或肺栓塞）；老年患者有無心率、血氧異常（警惕心腦血管意外）。2.2體位與患肢護(hù)理2.2.1體位管理脊柱手術(shù)患者：平臥硬板床，頸部/腰部墊薄枕維持生理曲度；翻身時(shí)保持脊柱軸線一致（三人協(xié)助：一人固定頭部，一人托肩背，一人托腰臀），防止脊髓損傷。髖關(guān)節(jié)置換患者：保持患肢外展中立位，兩腿間夾梯形枕，避免內(nèi)收、內(nèi)旋；搬運(yùn)時(shí)將髖關(guān)節(jié)與患肢整體托起，防止關(guān)節(jié)脫位。四肢骨折患者：抬高患肢（高于心臟水平20-30cm），促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹；石膏固定者需維持關(guān)節(jié)功能位，避免壓迫患肢。2.2.2患肢血運(yùn)與感覺觀察術(shù)后每1-2小時(shí)評(píng)估患肢：血運(yùn)：觀察皮膚色澤（紅潤/蒼白/發(fā)紺）、皮溫（溫暖/冰涼）、足背/橈動(dòng)脈搏動(dòng)（有力/減弱/消失）。感覺：詢問患者有無麻木、刺痛感，檢查肢體末端（如手指、足趾）感覺靈敏度（輕觸、針刺法）。運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者主動(dòng)活動(dòng)未固定關(guān)節(jié)，觀察患肢肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)度（如踝泵運(yùn)動(dòng)、握拳運(yùn)動(dòng)）。若發(fā)現(xiàn)患肢蒼白、冰涼、搏動(dòng)減弱、感覺異常或運(yùn)動(dòng)障礙，立即報(bào)告醫(yī)生，警惕骨筋膜室綜合征、血管神經(jīng)損傷。2.3傷口與引流管護(hù)理2.3.1傷口護(hù)理觀察傷口敷料：有無滲血、滲液，敷料是否松動(dòng)、污染。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)滲血較多時(shí)，適當(dāng)加壓包扎（需注意患肢血運(yùn)）；滲液呈膿性、異味時(shí)，警惕感染。切口疼痛管理：采用多模式鎮(zhèn)痛（如靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服非甾體抗炎藥、冷敷/熱敷），評(píng)估疼痛程度（NRS評(píng)分），調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，確?；颊呤孢m。2.3.2引流管護(hù)理類型：常見骨科引流管包括負(fù)壓引流（如Hemovac）、常壓引流（如膠片引流）。操作要點(diǎn)：妥善固定引流管，低于傷口平面，防止逆流感染；保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、堵塞（可擠壓引流管或用生理鹽水沖洗，遵醫(yī)囑）。觀察引流液：記錄顏色（血性/淡血性/膿性）、性狀（清亮/渾濁）、量（每小時(shí)引流量及24小時(shí)總量）。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量超過300ml（或每小時(shí)超過50ml），伴血壓下降、心率增快，警惕活動(dòng)性出血。拔管指征：引流液量<50ml/24小時(shí)，顏色清亮，遵醫(yī)囑拔除，拔管后觀察傷口有無滲液。2.4飲食與營養(yǎng)支持2.4.1飲食指導(dǎo)非胃腸道手術(shù)患者：術(shù)后6小時(shí)可進(jìn)流食（如米湯、果汁），逐步過渡到半流食（粥、面條）、普食；鼓勵(lì)高蛋白（雞蛋、魚肉、豆制品）、高鈣（牛奶、蝦皮）、富含維生素（新鮮果蔬）飲食，促進(jìn)骨折愈合。胃腸道手術(shù)患者：待胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)（肛門排氣）后，遵醫(yī)囑從流食開始，循序漸進(jìn)，避免產(chǎn)氣食物（豆類、牛奶）。2.4.2營養(yǎng)監(jiān)測與干預(yù)每周測量體重，監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白水平，評(píng)估營養(yǎng)狀況。對(duì)營養(yǎng)不良或進(jìn)食不足患者，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如安素）或靜脈營養(yǎng)支持，預(yù)防低蛋白血癥影響傷口愈合。第三章骨科?？谱o(hù)理操作流程3.1牽引護(hù)理（皮膚牽引/骨牽引）3.1.1皮膚牽引目的：利用膠布或牽引帶對(duì)皮膚的牽引力，間接牽拉骨骼，用于兒童骨折、老年股骨頸骨折臨時(shí)固定。用物準(zhǔn)備：牽引帶（或膠布）、擴(kuò)張板、牽引繩、牽引砝碼、床腳架、軟枕。操作步驟：1.清潔患肢皮膚（勿用刺激性消毒液），剃除汗毛（必要時(shí)），涂抹安息香酸酊保護(hù)皮膚（防膠布過敏）。2.裁剪合適尺寸的膠布，貼于患肢內(nèi)外側(cè)（避開骨突處），粘貼后用繃帶固定，安裝擴(kuò)張板，連接牽引繩與砝碼。3.抬高床腳15-30cm，利用體重作反牽引；調(diào)整牽引重量（兒童一般2-3kg，成人4-6kg），保持牽引繩與患肢長軸平行。注意事項(xiàng)：每日觀察皮膚有無水皰、破潰，若膠布過敏或皮膚受損，及時(shí)更換牽引方式（改用骨牽引或牽引帶）。定時(shí)檢查牽引重量是否懸空，牽引帶是否松動(dòng)，確保牽引有效。3.1.2骨牽引目的：通過鋼針/克氏針直接牽拉骨骼，用于成人骨折、關(guān)節(jié)脫位復(fù)位及固定。用物準(zhǔn)備：牽引針、牽引弓、牽引繩、砝碼、床腳架、無菌敷料、碘伏、棉簽。操作步驟：1.牽引針植入后（醫(yī)生操作），協(xié)助安裝牽引弓，連接牽引繩與砝碼，抬高床腳作反牽引。2.每日用碘伏消毒牽引針入口處，更換無菌敷料，觀察有無紅腫、滲液（警惕感染）。3.指導(dǎo)患者進(jìn)行牽引肢體的肌肉等長收縮訓(xùn)練，未牽引肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬。注意事項(xiàng)：牽引重量需根據(jù)病情調(diào)整（如股骨骨折牽引重量為體重的1/7-1/10），不可隨意增減。定期拍攝X線片，評(píng)估骨折復(fù)位情況，調(diào)整牽引角度或重量。3.2石膏固定護(hù)理3.2.1石膏固定后護(hù)理目的：維持石膏固定效果，預(yù)防并發(fā)癥（壓瘡、關(guān)節(jié)僵硬、血液循環(huán)障礙）。操作要點(diǎn)：干固前：抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；用手掌（勿用手指）托扶石膏，避免壓痕導(dǎo)致局部壓迫；觀察石膏外形（是否與肢體貼合，有無凹陷、凸起）。干固后：評(píng)估石膏松緊度：用手指按壓石膏邊緣，能容納1指為合適；若石膏過緊，出現(xiàn)患肢疼痛加劇、麻木、蒼白，立即報(bào)告醫(yī)生（需開窗或拆除石膏）。預(yù)防壓瘡：重點(diǎn)檢查骨突處（如足跟、骶尾部、髂嵴）石膏內(nèi)皮膚，可通過手電筒透光觀察有無壓紅、破損。功能鍛煉：指導(dǎo)患者進(jìn)行石膏內(nèi)肌肉等長收縮（如握拳、股四頭肌收縮），未固定關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.2.2石膏拆除后護(hù)理清潔患肢皮膚（溫水浸泡后輕柔擦拭），涂抹潤膚霜緩解干燥、脫屑。逐步進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（如屈伸、旋轉(zhuǎn)），從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，配合物理治療（如熱敷、按摩）促進(jìn)功能恢復(fù)。3.3傷口負(fù)壓引流（VSD）護(hù)理3.3.1裝置維護(hù)檢查負(fù)壓裝置：確保負(fù)壓泵正常工作（壓力維持在-125至-450mmHg），引流管無折疊、堵塞，泡沫敷料與創(chuàng)面緊密貼合（無漏氣，可見管型）。觀察引流液：記錄量、顏色、性狀，若引流液突然減少或泡沫敷料鼓起，提示堵塞或漏氣，及時(shí)處理（用生理鹽水沖洗管道或重新密封敷料）。3.3.2更換與拆除一般每5-7天更換VSD裝置（遵醫(yī)囑），更換時(shí)嚴(yán)格無菌操作，觀察創(chuàng)面肉芽生長情況（紅潤、顆粒狀為正常，蒼白、水腫提示血運(yùn)不良）。創(chuàng)面愈合或肉芽組織覆蓋良好時(shí)，遵醫(yī)囑拆除VSD，改為常規(guī)換藥或植皮。第四章康復(fù)護(hù)理操作流程4.1早期功能鍛煉指導(dǎo)4.1.1原則與計(jì)劃遵循“循序漸進(jìn)、動(dòng)靜結(jié)合、個(gè)性化”原則，根據(jù)手術(shù)類型、骨折愈合階段制定鍛煉計(jì)劃（如骨折早期：肌肉等長收縮；中期：關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練；后期：負(fù)重與步態(tài)訓(xùn)練）。采用“床上-床邊-床下”逐步過渡模式，結(jié)合康復(fù)器械（如CPM機(jī)、彈力帶、平衡墊）輔助訓(xùn)練。4.1.2常見手術(shù)康復(fù)流程脊柱手術(shù)（如腰椎融合術(shù)）：術(shù)后1-3天：軸向翻身，進(jìn)行腹式呼吸、踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮。術(shù)后1周：佩戴腰圍（胸腰椎手術(shù)）坐起，床邊站立（需有人攙扶），進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（預(yù)防神經(jīng)根粘連）。術(shù)后3個(gè)月：逐步增加行走距離，進(jìn)行腰背肌鍛煉（如五點(diǎn)支撐法），避免彎腰、負(fù)重。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)后當(dāng)天：踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮，使用助行器（或雙拐）床邊站立（患肢不負(fù)重）。術(shù)后1周：在助行器輔助下行走，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練（≤90°），避免深蹲、盤腿。術(shù)后3個(gè)月：棄拐行走，進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練（健側(cè)先上，患側(cè)先下），恢復(fù)日常生活活動(dòng)（如穿脫鞋襪）。4.2康復(fù)評(píng)估與調(diào)整每周評(píng)估患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、肌力（MMT分級(jí)）、步態(tài)（如步長、步速），記錄康復(fù)進(jìn)展。根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整鍛煉強(qiáng)度與方式，如關(guān)節(jié)活動(dòng)度未達(dá)標(biāo)，增加被動(dòng)牽伸或關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)；肌力不足，增加抗阻訓(xùn)練（如彈力帶、沙袋）。第五章并發(fā)癥預(yù)防與處理流程5.1深靜脈血栓（DVT）預(yù)防與處理5.1.1預(yù)防措施基礎(chǔ)預(yù)防：抬高患肢，指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10-20次）、股四頭肌收縮（每次持續(xù)5-10秒，每日3組，每組20次）；避免在患肢輸液、按摩。物理預(yù)防：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)使用間歇充氣加壓裝置（IPC）、穿抗血栓壓力襪（ATS），根據(jù)患者體型選擇合適型號(hào)。藥物預(yù)防：對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者（如高齡、肥胖、多發(fā)骨折），遵醫(yī)囑予低分子肝素（如依諾肝素）或口服抗凝藥（如利伐沙班），注意觀察有無出血傾向（牙齦出血、皮下瘀斑、血尿）。5.1.2處理流程若患者訴患肢腫脹、疼痛加劇，Homans征（+），立即測量雙側(cè)大腿/小腿周徑（對(duì)比差值>2cm提示異常）。報(bào)告醫(yī)生，完善下肢血管超聲檢查；確診DVT后，制動(dòng)患肢，抬高，遵醫(yī)囑予抗凝、溶栓治療（如尿激酶），必要時(shí)轉(zhuǎn)科行介入或手術(shù)治療。5.2壓瘡預(yù)防與處理5.2.1預(yù)防措施采用Braden量表評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)（評(píng)分≤12分為高風(fēng)險(xiǎn)），高風(fēng)險(xiǎn)患