1、 第三章 水、電解質(zhì)代謝障礙(Disturbance of water and electrolyte metabolism) 第三章 水、電解質(zhì)代謝 Questions 健康成人體內(nèi)含多少水? 細(xì)胞內(nèi)外主要含哪些電解質(zhì)? 機體是如何維持水與電解質(zhì)平衡的? 你聽說過水中毒嗎? 有哪些脫水的類型? 脫水病人是不是都有少尿的表現(xiàn)? Questions一、正常水、鈉代謝 體液 細(xì)胞內(nèi)液 細(xì)胞外液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì) 分布于細(xì)胞內(nèi)的液體。 （ICF）分布于細(xì)胞外的液體。 （ECF）一、正常水、鈉代謝 體液體內(nèi)的水和溶解在其中的物質(zhì)成人體重60%ICF: 40%ECF: 20%血漿: 5%組織間液

2、: 15%（一）體液的容量和分布第三間隙液：組織間液中有極少一部份分布于一些 密閉的腔隙。如：胸膜腔、腹膜腔等。 成人ICF: 40%ECF: 20%血漿: 5%組織間液:（intracellular fluid, ICF）（intracellular fluid, ICF）體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。 特點：年齡越小體液越多 體液隨脂肪的增加而減少 脂肪 肌肉 10-30 % 25-80% 故極度肥胖和老年患者對缺水性疾病均較難耐受。體液總量受年齡、胖瘦和性別影響。（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運動水自由通過,蛋白質(zhì)、Na、K、Ca2+等不能自由通過水的交換（2）血管內(nèi)外水的運動蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)受

3、限,水和電解質(zhì)自由交換（1）細(xì)胞內(nèi)外水的運動水自由通過,水的交換（2）血管內(nèi)外（二）體液的電解質(zhì)成分 主要的電解質(zhì)： 陽離子：Na+、K+、Ca2+、Mg2+。 陰離子：Cl- 、HCO3- 、HPO42- 、 SO42- 、有機酸和蛋白質(zhì)。 體液的電解質(zhì)的特點： 1、細(xì)胞內(nèi)外分布不均2、各部分體液陰、陽離子總數(shù)相等3、細(xì)胞內(nèi)外總滲透壓基本相等4、組織液和血漿的電解質(zhì)在構(gòu)成和數(shù)量上大致相等 5、血漿蛋白（7%）組織間液蛋白（0.05%0.35%） ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- （二）體液的電解質(zhì)成分 主要的電解質(zhì)：ECF: Na+、HPO42-

4、ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF: K +、 HPO42- Pr- HPO42-ECF: Na+、Cl-、 HCO3-ICF:（三）體液的滲透壓 滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的數(shù)目，而與顆粒的大小，電荷或質(zhì)量無關(guān)。血漿總滲透壓：膠體滲透壓+晶體滲透壓膠體滲透壓：由蛋白質(zhì)等大分子（膠體顆粒）形成晶體滲透壓：由Na+，K+等離子（晶體顆粒）形成（三）體液的滲透壓 滲透壓的大小取決于體液中滲透活性顆粒的 血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是 Na+濃度的高低。 晶體滲透壓 構(gòu)成主要部分 膠體滲透壓 占1/200 維持血管內(nèi)外液體交換 血漿滲透壓主要決定于離子，尤其是正常血漿滲透壓為2

5、80-310mmol/L 310mmol/L 高滲正常情況下，細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液滲透是相等的。當(dāng)出現(xiàn)滲透壓差時，主要依靠水的移動來維持細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間滲透壓的平衡。正常血漿滲透壓為280-310mmol/L1.靜脈滴注NS：2.靜脈滴注5%GS:3.靜脈滴注3%NaCl:水鈉代謝臨床本科課件（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能： 1.促進物質(zhì)代謝 2.調(diào)節(jié)體溫 3.潤滑作用 4.各器官的堅實柔韌程度不同與結(jié)合水有關(guān) 如：心臟-堅實柔韌 血液-循環(huán)流動（四）水的生理功能和水平衡 水的生理功能： 1.促進物水的平衡飲水10001300食物 700 900 代謝水 300尿 1000150

6、0肺 350皮膚 500 腸道 1502000250020002500水的平衡飲水10001300尿 100015002呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)-純水汗液（NaCl：0.15%-0.5%）-低滲液胃液、腸液、胸腔積液、腹腔積液-等滲液Why呼吸蒸發(fā)、皮膚不感蒸發(fā)-純水Why（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡1. 電解質(zhì)的生理功能（1）維持機體內(nèi)的滲透平衡和酸堿平衡。（2）維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞的靜息電位，參 與動作電位的的形成。（3）參與新陳代謝和生理功能活動。（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡1. 電解質(zhì)的生理功能2. 鈉平衡含鈉量:4050mmol/kg來 源:食鹽分 布:40%儲存在骨骼-不可交

7、換 50%在ECF，10%在ICF可交換排 出：腎（主要）：多吃多排 少吃少排 不吃不排 汗腺（少量）血清Na+正常范圍：130-150mmol/L 2. 鈉平衡含鈉量:4050mmol/kg細(xì)胞外液容量和滲透壓的相對穩(wěn)定是通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實現(xiàn)的。 包括：渴感中樞 容量感受器、 壓力感受器 滲透壓感受器 ADH、醛固酮、ANP、AQP（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)（水，鈉的生理調(diào)節(jié)）（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)（水，鈉的生理調(diào)節(jié)） 類型 位置 刺激因素 效應(yīng)滲透壓 下丘腦 滲透壓 ADH分泌 感受器 醛固酮分泌容 量 左心房 血容量 ADH分泌 感受器 胸腔大V處 醛固酮分泌壓 力 頸

8、動脈竇 血壓 ADH分泌 感受器 主動脈弓 醛固酮分泌口渴 下丘腦 滲透壓 ADH分泌 中樞 血容量 醛固酮分泌 類型 位置 刺激因素 效應(yīng)作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對水的通透 性，增加腎對水的重吸收，減少水的排出。調(diào)節(jié)因素 主：血漿滲透壓、 血鈉 次：細(xì)胞外液容量（如血容量）、 血壓抗利尿激素(antidiuretic hormone , ADH)ECF容量ADH血漿滲透壓 ADH作用：提高遠(yuǎn)曲小管、集合管上皮細(xì)胞對水的通透抗利尿激素(ECF滲透壓有效循環(huán)血量滲透壓感受器ADH腎重吸收水ECF量滲透壓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素壓力感受器血壓ECF滲透壓有效循環(huán)血量滲透壓感受器

9、ADH腎重吸醛固酮(aldosterone)作用保Na+、排 K+、排H+ 調(diào)節(jié)因素 主：血容量、 血壓次：血滲、血鈉和血鉀醛固酮(aldosterone)作用保Na+、排 K+有效循環(huán)血量醛固酮腎重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+有效循環(huán)血量醛固酮腎重吸收Na+H2OECF量低渴感口渴中樞ECF滲透壓血容量渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感促進ADH分泌抑制醛固酮分泌渴感口渴中樞ECF滲透壓血容量渴則思飲尋水，飲水降滲壓止4.其他心房肽（atriopeptin）（心房利鈉因子 ）產(chǎn)生部位：心房肌細(xì)胞生理作用：利鈉、利水、舒血管、抗高血壓刺激因素：血容量、血鈉 、血管緊張素作用機制：減少

10、腎素的分泌 抑制醛固酮的分泌 對抗血管緊張素的縮血管效應(yīng) 拮抗醛固酮的保鈉作用 4.其他水通道蛋白（aquaporins,AQP）是一組與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運蛋白AQP 0、1、2、3、4、5、6、7、8、9特點：不同亞型的組織分布不同決定其功能不 同,發(fā)生異常時引起相應(yīng)疾病水通道蛋白（aquaporins,AQP）AQP0: 眼晶狀體 維持晶狀體水平衡AQP1: 紅細(xì)胞，近曲小管 水的運輸和通透，保護紅細(xì)胞AQP2: 集合管 腎臟濃縮機制AQP3: 集合管 腎臟濃縮機制AQP4: 集合管 提供水流出通道，與腦水腫有關(guān)AQP5: 淚腺和頜下腺 提供分泌通道AQP6: 可能是離子通道 可通過二

11、氧化碳、氨、NOAQP7: 腎臟和脂肪細(xì)胞 與水與脂肪代謝有關(guān)AQP8: 胰腺和結(jié)腸組織 參與胰液的分泌，結(jié)腸水份的吸收 AQP9: 肝臟和白細(xì)胞 參與嘌呤的轉(zhuǎn)運分布功能AQP 病理生理學(xué)PathophysiologyAQP0: 眼晶狀體 體液的容量和分布正常水鈉代謝體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)水的生理功能和水平衡體液的容量和分布正常水鈉代謝體液的電解質(zhì)成分體液的滲透壓電解水、鈉代謝障礙的分類：低鈉血癥高鈉血癥等滲性脫水正常血鈉水代謝紊亂 低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）高容量性低鈉血癥 （水中毒）等容量性低鈉血癥低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）高容量

12、性高鈉血癥（鹽水中毒）等容量性高鈉血癥等滲性水過多（水腫）根據(jù)體液滲透壓？水、鈉代謝障礙的分類：低鈉血癥高鈉血癥等滲性脫水正常血鈉低容低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水低滲性水過多高滲性水過多等滲性水過多根據(jù)體液滲透壓低滲性脫水高滲性脫水等滲性脫水低滲性水過多高滲性水過多等滲性指血清Na+ 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF改變。一.低鈉血癥指血清Na+ 130mmol/L，伴有或不伴有 ECF（一）低容量性低鈉血癥 （hypovolemic hyponatremia）定義： 以失鈉多于失水， 血清Na+ 130mmol/L， 血滲 280mmol/L， 伴有細(xì)胞外液量的減少。又稱為低滲性脫

13、水（一）低容量性低鈉血癥定義： 以失鈉多于失水，又稱為低滲性脫1.原因和機制 經(jīng)腎丟失 腎外丟失皮膚消化道第三間隙1.原因和機制腎外丟失皮膚消化道第三間隙1）經(jīng)腎丟失 長期使用利尿藥 如：速尿、利尿酸、噻嗪類利尿劑 抑制髓袢升支對鈉重吸收腎上腺皮質(zhì)功能不全 醛固酮分泌鈉重吸收腎實質(zhì)性疾病 慢性間質(zhì)性腎炎濃縮功能受損鈉丟失腎小管性酸中毒 H+Na+交換鈉丟失1）經(jīng)腎丟失 長期使用利尿藥 2）腎外丟失液體積聚在第三間隙 ：胸膜炎、腹膜炎等消化液丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸吸引術(shù)經(jīng)過皮膚丟失：大汗、大面積燒傷以上原因：只補充不足量的水低容量體內(nèi)水鈉2）腎外丟失液體積聚在第三間隙 ：胸膜炎、腹膜炎等 2.對

14、機體的影響 低鈉水水細(xì)胞水水ECFICF低容量 2.對機體的影響 1）體液容量及分布變化 ICF 細(xì)胞腫脹、神經(jīng)細(xì)胞功能障礙ECF 組織間液脫水征+ 因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，皮膚干皺、粘膜干裂,嬰幼兒囟門凹陷,哭時無淚等體征。 血漿易發(fā)生低血容量性休克直立性眩暈、血壓下降、四肢厥冷、脈搏細(xì)速 1）體液容量及分布變化 ICF 細(xì)胞腫2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化ADH血滲ADH腎對水重吸收尿血容量和BPADH腎對水重吸尿尿從多少提示病情嚴(yán)重化2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化ADH血滲ADH腎對腎丟失 尿鈉（20mmol/L）腎外丟失血容量和BP、血Na+及血滲 醛固酮尿鈉（10mmol/L）血

15、滲 抑制渴感中樞主動攝水醛固酮系統(tǒng)渴感中樞腎丟失 尿鈉（20mmol/L）腎外丟失血容3.防治原則1）防治原發(fā)病，去除病因。2）糾正不正確的補液。3）補充等張液和高張液。3.防治原則1）防治原發(fā)病，去除病因。2）糾正不正（二）高容量性低鈉血癥（hypervolemic hyponatremia）定義： 血清Na+ 130mmol/L， 血滲 280mmol/L， 伴有細(xì)胞外液量的增多， 但體鈉總量正?；蛟龆嘤址Q為水中毒（二）高容量性低鈉血癥定義： 血清Na+ 130mmo1.原因和機制 攝入過多 排除障礙腎臟ADH分泌1.原因和機制排除障礙腎臟ADH分泌原因和機制（1）攝入過多：少見，無鹽水灌

16、腸、精神性飲 水、補充低鹽液體過多等。（2）水排出障礙：急性腎功能衰竭多見、 ADH分泌過多等。腎功能良好：不易發(fā)生水中毒急性腎功能不全而又輸液不恰當(dāng)時：最易發(fā)生水中毒原因和機制（1）攝入過多：少見，無鹽水灌腸、精神性飲（2）水2.對機體的影響1）體液的容量及分布變化 水細(xì)胞高容量低鈉結(jié)果： ECF血液稀釋血漿 Pr 、Hb RBC壓積等 ICF細(xì)胞腫脹，CNS癥狀（顱內(nèi)高壓、腦疝） 2.對機體的影響1）體液的容量及分布變化 3.防治原則 原發(fā)病治療 輕度 停止或限制水的攝入 重度 高張補液和利尿2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)ADH 分泌醛固酮可多可少 血容量醛固酮 低滲 醛固酮渴感中樞抑制 3.防治原則 原發(fā)

17、病治療 輕度 指血清Na+ 150mmol/L，伴有或不伴有ECF改變。二、高鈉血癥指血清Na+ 150mmol/L，伴有或不伴有ECF改（一）低容量性高鈉血癥 （hypovolemic hypernatremia）定義： 以失水多于失鈉， 血清Na+ 150mmol/L， 血滲 310mmol/L， 伴有細(xì)胞內(nèi)外液量均減少。又稱為高滲性脫水（一）低容量性高鈉血癥定義： 以失水多于失鈉，又稱為高滲性脫1.原因和機制 攝入不足 排除過多皮膚消化道呼吸腎臟水源斷絕不能喝水：食道病變、中樞病變1.原因和機制排除過多皮膚消化道呼吸腎臟水源斷絕不能喝水：1.原因和機制1）水?dāng)z入不足 水源斷絕、消化道疾病

18、不能飲水、嬰兒不能表達(dá) 渴感、長時間禁食等。2）水丟失過多 呼吸道 過度通氣 皮膚 高熱、大汗、甲亢 腎 尿崩癥、大量脫水劑等 消化道 嘔吐、腹瀉、消化道引流純水低滲等滲1.原因和機制1）水?dāng)z入不足 水源斷絕3.對機體的影響1）體液的容量及分布的變化 水低容量高鈉結(jié)果：由于細(xì)胞內(nèi)水外移ICF細(xì)胞脫水、細(xì)胞皺縮功能代謝障礙（ 嗜睡、肌肉抽搐、昏迷、 腦及蛛網(wǎng)膜下腔出血） ECF（部分被補充） 脫水征及循環(huán)功能障礙 早期不明顯細(xì)胞外液減少不如低滲性脫水嚴(yán)重。3.對機體的影響1）體液的容量及分布的變化 脫水熱 (dehydration fever) 因皮膚蒸發(fā)水減少引起的體溫上升。 脫水熱 (deh

19、ydration fever) 2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化 ADH分泌（尿崩癥除外）腎對水重吸收尿比重 醛固酮系統(tǒng) 輕度：血滲和血鈉醛固酮分泌尿鈉 重度：血容量和血壓醛固酮分泌尿鈉尿鈉從多少提示病情嚴(yán)重化 渴感中樞+ 攝水2）調(diào)節(jié)系統(tǒng)的變化 ADH分泌（尿崩癥除外）腎對水低滲性脫水高滲性脫水哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移渴感中樞低滲性脫水高滲性脫水哪一種更嚴(yán)重？胞內(nèi)水外移3.防治原則 1）原發(fā)病治療 2）補充足量的水 5-10%葡萄糖等不含鈉的液體 3）適當(dāng)補鈉 高滲糾正后 4）適當(dāng)補鉀 3.防治原則 1）原發(fā)病治療 2）補充足量的水 等滲性脫水(isotonic dehydration) 定義： 鈉水成比例丟失 血清Na+和血滲在正常范圍 伴有細(xì)胞外液量減少。等滲性脫水(isotonic dehydration) 定等滲性液體的大量丟失所造成的血容量減少，短期內(nèi)均屬于此。胃腸道丟失 大量嘔吐、腹瀉或胃、腸吸引；新生兒消化