1、 4 - PAGE 13 附件1食品經(jīng)營許可申請類文書1新辦申申請1-1食食品經(jīng)營營許可證證申請請書法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）情情況登記記表食品安全管管理人員員情況登登記表從業(yè)人員情情況登記記表食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備登記表表1-2食食品經(jīng)營營許可證證申請請審核意意見表1-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證情情況登記記表2變更申申請2-1食食品經(jīng)營營許可證證變更更申請書書法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）變變更情況況登記表表食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備變更情情況登記記表2-2食食品經(jīng)營營許可證證變更更審核意意見表2-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證變更情況登記表3延續(xù)申申請3-1食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)申請書書法定代表人人（負責(zé)

2、責(zé)人）情情況登記記表食品安全管管理人員員情況登登記表從業(yè)人員情情況登記記表食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備登記表表3-2食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)審核意意見表3-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證延續(xù)情況登記表4補證申申請4-1食食品經(jīng)營營許可證證補證證申請書書4-2食食品經(jīng)營營許可證證補證證審核意意見表4-3核發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證補證情況登記表5注銷申申請5-1食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷申請書書5-2食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷審核意意見表6退回申申請6-1食品品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回申請請書6-2食品品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回審核核意見表表7撤銷申申請7-1食食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷申請書書7-2食食品經(jīng)營營許可證

3、證撤銷銷審核意意見表8換證申申請8-1食食品經(jīng)營營許可證證申請請書法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）情情況登記記表食品安全管管理人員員情況登登記表從業(yè)人員情情況登記記表食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備登記表表8-2食食品經(jīng)營營許可證證申請請審核意意見表8-3換發(fā)發(fā)食品品經(jīng)營許許可證情情況登記記表9委托書書10. 食食品經(jīng)營營許可聽聽證記錄錄1-1.食食品經(jīng)營營許可證證申請請書 NO：食品經(jīng)營營許可證證申請請書申請者名稱稱:梁品品芳 日日期： 20116 年年 4月 133日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)

4、材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制填 報 說說 明1.申請人人名稱應(yīng)應(yīng)當填寫寫營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或其其他主體體資格證證明上的的經(jīng)營

5、者者名稱。2.社會信信用代碼碼（身份份證號碼碼）欄參參照營業(yè)業(yè)執(zhí)照填填寫社會會信用代代碼，無無社會信信用代碼碼的填寫寫營業(yè)執(zhí)執(zhí)照號碼碼；無營營業(yè)執(zhí)照照的機關(guān)關(guān)、企、事事業(yè)單位位、社會會團體以以及其他他組織機機構(gòu)，填填寫組織織機構(gòu)代代碼；個個體經(jīng)營營者填寫寫相關(guān)身身份證件件號碼。 33.本申申請書內(nèi)內(nèi)所稱法法定代表表人（負負責(zé)人）包包括：企業(yè)法法人的法法定代表表人；個人獨獨資企業(yè)業(yè)的投資資人；分支機機構(gòu)的負負責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙人人（委派派代表）；個體工工商戶業(yè)業(yè)主；農(nóng)民專專業(yè)合作作社的法法定代表表人。 44.填寫寫住所、經(jīng)經(jīng)營場所所時要具具體表述述所在位位置，明明確到門門牌號、房

6、房間號，住住所應(yīng)與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照（或或組織機機構(gòu)證、相相關(guān)身份份證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。 55.申請請人自主主選擇主主體業(yè)態(tài)和和經(jīng)營項項目，在在中打。申請人人可同時時申請多多種經(jīng)營營項目；主體業(yè)業(yè)態(tài)根據(jù)據(jù)主要經(jīng)經(jīng)營項目目確定，只只能選擇擇一種。 66.本申申請書內(nèi)內(nèi)所稱食食品安全全管理人人員是指指企業(yè)內(nèi)內(nèi)部專職職或兼職職的食品品安全負負責(zé)人。食品銷售經(jīng)經(jīng)營者申申請食品品經(jīng)營許許可應(yīng)提提交的資資料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可申請書書；2.營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；3.法定代代表人（負負責(zé)人）和和食品安安全管理理人員的的名冊、身身份證明明復(fù)印件件。申請請人委托托他人辦辦理食品品經(jīng)營許許

7、可申請請的，代代理人應(yīng)應(yīng)當提交交授權(quán)委委托書以以及代理理人的身身份證明明文件；4.與食品品銷售相相適應(yīng)的的設(shè)施設(shè)設(shè)備清單單及布局局示意圖圖； 55.從業(yè)業(yè)人員健健康管理理、食品品安全自自查、進進貨查驗驗記錄等等保證食食品安全全的規(guī)章章制度；6.申請銷銷售直接接入口散散裝食品品的，申申請人還還應(yīng)當提提交接觸觸食品的的從業(yè)人人員的健健康證明明復(fù)印件件；7.申請銷銷售散裝裝熟食的的，申請請人還應(yīng)應(yīng)當提交交與掛鉤鉤生產(chǎn)單單位的合合作協(xié)議議（合同同），提提交生產(chǎn)產(chǎn)單位的的食品品生產(chǎn)許許可證復(fù)復(fù)印件；8.申請利利用自動動售貨設(shè)設(shè)備從事事食品銷銷售的，申申請人還還應(yīng)當提提交自動動售貨設(shè)設(shè)備的產(chǎn)產(chǎn)品合格格證明

8、、具具體放置置地點，經(jīng)經(jīng)營者名名稱、住住所、聯(lián)聯(lián)系方式式、食品品經(jīng)營許許可證的的公示方方法等材材料；9.在經(jīng)營營場所外外設(shè)置倉倉庫的，申申請人還還應(yīng)當提提交倉庫庫地址等等相關(guān)情情況的說說明；10.法律律法規(guī)要要求提交交的其他他材料。餐飲服務(wù)經(jīng)經(jīng)營者和和單位食食堂申請請食品經(jīng)經(jīng)營許可可應(yīng)提交交的資料料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可申請書書；2.營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；3.法定代代表人（負負責(zé)人）的的身份證證明復(fù)印印件。申申請人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營營許可申申請的，代代理人應(yīng)應(yīng)當提交交授權(quán)委委托書以以及代理理人的身身份證明明文件；4.設(shè)置專專職或者者兼職食食品安全全管理崗崗位

9、及人人員的證證明材料料，專（兼兼）職食食品安全全管理人人員培訓(xùn)訓(xùn)證明復(fù)復(fù)印件，從從事接觸觸直接入入口食品品工作從從業(yè)人員員的健康康證明復(fù)復(fù)印件；5.經(jīng)營場場所、設(shè)設(shè)備布局局、加工工流程、衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施施等平面面示意圖圖及說明明和經(jīng)營營設(shè)備或或者設(shè)施施清單；6.食品安安全自查查、從業(yè)業(yè)人員健健康管理理、進貨貨查驗、食食品安全全事故處處置等保保證食品品安全的的規(guī)章制制度；7.申請單單位食堂堂還需提提供關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)食食品加工工操作規(guī)規(guī)程；8.申請自自制生鮮鮮乳飲品品的，還還需提供供加工消消毒等關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)操作規(guī)規(guī)程、加加工設(shè)備備、包裝裝材料（容容器）的的生產(chǎn)合合格證明明、成品品安全性性檢驗合合格報告告和奶

10、源源供貨合合同及供供貨商資資質(zhì)等文文件；9.申請通通過網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營的的，還需需提供符符合食品品安全要要求的產(chǎn)產(chǎn)品包裝裝材料證證明，以以及與經(jīng)經(jīng)營規(guī)模模相適應(yīng)應(yīng)、符合合配送要要求的設(shè)設(shè)施設(shè)備備等有關(guān)關(guān)資料（運運輸車輛輛、容器器等）；10.申請請建立中中央廚房房、從事事集體用用餐配送送的，還還需提供供關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)食品品加工操操作規(guī)程程、符合合食品安安全要求求的產(chǎn)品品包裝材材料證明明、與實實際產(chǎn)品品內(nèi)容相相符合的的標識說說明樣張張、與經(jīng)經(jīng)營規(guī)模模相適應(yīng)應(yīng)、符合合配送要要求的設(shè)設(shè)施設(shè)備備等有關(guān)關(guān)資料（運運輸車輛輛、容器器等）和和開展食食品及環(huán)環(huán)節(jié)表面面菌落總總數(shù)、致致病菌檢檢驗設(shè)施施設(shè)備清清單；11.法律

11、律法規(guī)要要求提交交的其他他材料。食品經(jīng)營營許可證證申請請表經(jīng)營者名稱稱梁品芳法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）梁品芳社會信用代代碼（身份證號號碼）42058821996211003367004住 所湖北 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 宜昌 市（區(qū)/州） 當陽 縣（市/區(qū)） 半月 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 鳳凰山林果場 村（路） 66 門牌號碼經(jīng)營場所湖北省 省（區(qū)區(qū)/市） 宜昌 市（區(qū)/州） 當陽 縣（市/區(qū)） 半月 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 鳳凰凰山 村（路路） 666 門牌號號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） 省?。▍^(qū)/市） 市（區(qū)區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售售經(jīng)營者者（批發(fā) 批零兼兼營；含

12、網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營；含自動動售貨 自動售售貨）餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營者者（特大型型 大型 中型 小型；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營；中央廚廚房；集體用用餐配送送）單位食堂堂（學(xué)校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂 工地食食堂；含中央央廚房 含集體體用餐配配送）經(jīng)營項目預(yù)包裝食食品銷售售（含冷藏藏冷凍食食品 不含冷冷藏冷凍凍食品）散裝食品品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品；含散裝熟食 不含散散裝熟食食）特殊食品品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 嬰幼兒配方乳粉 其他嬰嬰幼兒配配方食品品）其他類食食品銷售售 熱食類食食品制售售 冷食類類食品制制售 生食類類食品制制售 半成品品類食品品制售 糕點類食食

13、品制售售（含裱花花類糕點點 不含裱裱花類糕糕點） 自制飲品品制售（含自制生鮮乳飲品 不含自制生鮮乳飲品）其他類食食品制售售 申請副本數(shù)數(shù)（份）有效期（申請短期期從事餐餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營活活動者填填寫）經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工工商戶 農(nóng)民專專業(yè)合作作社 其它職工人數(shù)（人人）應(yīng)體檢人數(shù)數(shù)（人）郵政編碼E-maiil保證申明申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人簽字字（蓋章章）： 委委托代理理人簽字字：年 月 日日 年 月月 日法定代表人人

14、（負責(zé)責(zé)人）情情況登記記表姓 名梁品芳性別女民族漢職務(wù)戶籍登記住住址湖北省當陽陽市半月月鎮(zhèn)鳳凰凰山林果果場 證件類型身份證證件號42058821996211003367004固定電話移動電話 13988674493888備注：食品品經(jīng)營單單位法定定代表人人（負責(zé)責(zé)人）應(yīng)應(yīng)當履行行以下承承諾（聲聲明），并并簽字加加蓋單位位公章。法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）承承諾（聲聲明）本人向許可可機關(guān)鄭鄭重聲明明：過去去五年內(nèi)內(nèi)，本人人擔任直直接負責(zé)責(zé)的主管管人員和和食品安安全管理理人員所所在的食食品經(jīng)營營單位，不不存在被被吊銷食食品生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹此承諾，

15、本本表所填填內(nèi)容不不含虛假假成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認。法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日（身份證件件復(fù)印件件粘貼處處） PAGE 17 食品安全管管理人員員情況登登記表姓名性別民族戶籍登記住住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位胡華平男漢湖北省當陽陽市半月月鎮(zhèn)鳳凰凰山林果果場身份證4205882199621100336700413986674993888備注：食品品經(jīng)營單單位食品品安全管管理人員員應(yīng)當履履行以下下承諾（聲聲明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全管管理人員員承諾（聲聲明）本人向許可可機關(guān)鄭鄭重聲明明：過去去五年內(nèi)內(nèi)，本人人擔任直直接負責(zé)責(zé)的主管

16、管人員和和食品安安全管理理人員所所在的食食品經(jīng)營營單位，不不存在被被吊銷食食品生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹此承諾，本本表所填填內(nèi)容不不含虛假假成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認。簽字（蓋章章）： 年年 月 日從業(yè)人員情情況登記記表序號姓名性別民族戶籍登記住住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位健康證編號號工種健康證發(fā)證單位1梁品芳漢湖北省當陽陽市半月月鎮(zhèn)鳳凰凰山林果果場身份證4205882199621100336700413986674993888PAGE 14 PAGE 47 食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備登記表表序號設(shè)備名稱數(shù)量位置備注12345申請人保

17、證證：本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人（簽簽名）： 法法定代表表人（負負責(zé)人）（簽簽名）： 年年 月 日 年年 月 日1-2.食食品經(jīng)營營許可證證申請請審核意意見表食品經(jīng)營營許可證證申請請審核意意見表經(jīng)營者名稱稱梁品芳法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）梁品芳社會信用代代碼（身份證號號碼）42058821996211003367004住 所湖北 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 宜昌 市（區(qū)/州） 當陽 縣（市/區(qū)） 半月 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道 鳳凰山林果場 村（路） 66 門牌號碼經(jīng)營場所 湖北省省 省?。?/p>

18、區(qū)/市） 宜宜昌 市（區(qū)區(qū)/州） 當陽 縣（市/區(qū)） 半月 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 鳳凰凰山 村（路路） 66 門牌牌號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） 省省（區(qū)/市） 市市（區(qū)/州） 縣縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日 期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核 查是 否現(xiàn)場核查日 期現(xiàn)場核查負 責(zé) 人人核查結(jié)論受理意見 受受理人員員簽字： 年月日審核意見 審審核人員員簽字： 年月日審批意見審批人員簽簽字： 年年月月日日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備 注1-3.核核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證情況況登記表表核發(fā)食品品經(jīng)營許許可證情情況登記記表經(jīng)營者名稱稱梁品芳許可

19、證編號號發(fā)證人員簽簽字發(fā)證日期 年 月 日日領(lǐng)取許可證證情況本人領(lǐng)取了了許可證證正本11份，副副本 份份。領(lǐng)取人簽字字（蓋章章）： 年年 月 日領(lǐng)取人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注2-1.食食品經(jīng)營營許可證證變更更申請書書 NOO：食品經(jīng)營營許可證證變更更申請書書申請人名稱稱： 日期期： 年 月 日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印

20、印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制填 報 說說 明1.申請人人名稱應(yīng)應(yīng)當填寫寫營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或其其他主體體資格證證明上的經(jīng)營者者名稱。2.社會信信用代碼碼（身份份證號碼碼）欄參參照營業(yè)業(yè)執(zhí)照填填寫社會會信用代代碼，無無社會信信用代碼碼的填寫寫營業(yè)執(zhí)執(zhí)照號碼碼；無營營業(yè)執(zhí)照照的機關(guān)關(guān)

21、、企、事事業(yè)單位位、社會會團體以以及其他他組織機機構(gòu)，填填寫組織織機構(gòu)代代碼；個個體經(jīng)營營者填寫寫相關(guān)身身份證件件號碼。 33.本申申請書內(nèi)內(nèi)所稱法法定代表表人（負負責(zé)人）包包括：企業(yè)法法人的法法定代表表人；個人獨獨資企業(yè)業(yè)的投資資人；分支機機構(gòu)的負負責(zé)人；合伙伙企業(yè)的的執(zhí)行事事務(wù)合伙伙人（委委派代表表）；個體工工商戶業(yè)業(yè)主；農(nóng)民專專業(yè)合作作社的法法定代表表人。4.填寫住住所、經(jīng)經(jīng)營場所所時要具具體表述述所在位位置，明明確到門門牌號、房房間號，住住所應(yīng)與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照（或或組織機機構(gòu)證、相相關(guān)身份份證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。5.本申請請書內(nèi)所所稱食品品安全管管理人員員是指企企業(yè)內(nèi)部部專職或或兼職的的食

22、品安安全負責(zé)責(zé)人。6.對于申申請變更更的項目目，申請請人應(yīng)在在對應(yīng)中打，再按按照要求求填選變變更內(nèi)容容。7.經(jīng)營場場所發(fā)生生變化，應(yīng)應(yīng)當重新新申請食食品經(jīng)營營許可。申請變更食食品經(jīng)營營許可應(yīng)應(yīng)提交的的資料 11.食品品經(jīng)營許許可變更更申請書書；2.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正本本、副本本原件；3.營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；4.設(shè)施布布局、操操作流程程等經(jīng)營營條件是是否發(fā)生生變化的的聲明； 55.與變變更食品品經(jīng)營許許可事項項有關(guān)的的其他材材料。食品經(jīng)營營許可證證變更更申請表表許可證編號號經(jīng)營場所項 目原許可事項項申請變更為為經(jīng)營者名稱稱法定代表人人社會信用代代碼（身身份證號號

23、碼）住 所 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼經(jīng)營場所地址名稱 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） 省（區(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售售經(jīng)營者者（批發(fā) 批

24、零兼兼營；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營；含自動動售貨 自動售售貨）餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營者者（特大型型 大型 中型 小型；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營；中央廚廚房；集體用用餐配送送）單位食堂堂（學(xué)校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂 工地食食堂；含中央央廚房 含集體體用餐配配送）食品銷售售經(jīng)營者者（批發(fā) 批零兼兼營；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營；含自動動售貨 自動售售貨）餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營者者（特大型型 大型 中型 小型；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營；中央廚廚房；集體用用餐配送送）單位食堂堂（學(xué)校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂 工地食食堂；含中央央廚房 含集體體用餐配配送）經(jīng)營項目預(yù)包裝食食品銷售售（含冷藏藏冷凍食食品 不含

25、冷冷藏冷凍凍食品）散裝食品品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品；含散裝熟食 不含散裝熟食）特殊食品品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 嬰幼兒配方乳粉 其他嬰幼兒配方食品）其他類食食品銷售售 熱食類食食品制售售 冷食類類食品制制售 生食類類食品制制售 半成品品類食品品制售 糕點類食食品制售售（含裱花花類糕點點 不含裱裱花類糕糕點） 自制飲品品制售（含自制生鮮乳飲品 不含自制生鮮乳飲品）其他類食食品制售售 預(yù)包裝食食品銷售售（含冷藏藏冷凍食食品 不含冷冷藏冷凍凍食品）散裝食品品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品；含散裝熟食 不含散裝熟食）特殊食品品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品

26、嬰幼兒配方乳粉 其他嬰幼兒配方食品）其他類食食品銷售售 熱食類食食品制售售 冷食類類食品制制售 生食類類食品制制售 半成品品類食品品制售 糕點類食食品制售售（含裱花花類糕點點 不含裱裱花類糕糕點） 自制飲品品制售（含自制生鮮乳飲品 不含自制生鮮乳飲品）其他類食食品制售售 其它信息有效期至 年 月 日日是否申請延延續(xù)：是 否經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工工商戶 農(nóng)民專專業(yè)合作作社 其它郵政編碼E-maiil申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。

27、 申請人簽簽字（蓋蓋章）： 委委托代理理人簽字字： 年 月月 日 年 月 日日法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）變變更情況況登記表表項目原法定代表表人（負負責(zé)人）情情況申請變更法法定代表表人（負負責(zé)人）情情況姓名性別民族戶籍登記住住址證件類型證件號職務(wù)任免單位聯(lián)系電話備注：食品品經(jīng)營單單位法定定代表人人（負責(zé)責(zé)人）應(yīng)應(yīng)當履行行以下承承諾（聲聲明），并并簽字加加蓋單位位公章。法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）承承諾（聲聲明）本人向許可可機關(guān)鄭鄭重聲明明：過去去五年內(nèi)內(nèi)，本人人擔任直直接負責(zé)責(zé)的主管管人員和和食品安安全管理理人員所所在的食食品經(jīng)營營單位，不不存在被被吊銷食食品生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐

28、飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹此承諾，本本表所填填內(nèi)容不不含虛假假成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認。簽字（蓋章章）： 年 月月 日（身份證件件復(fù)印件件粘貼處處）食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備變更情情況登記記表原食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備情況況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請變更食食品安全全設(shè)施設(shè)設(shè)備情況況設(shè)備名稱數(shù)量位置備注2-2.食食品經(jīng)營營許可證證變更更審核意意見表食品經(jīng)經(jīng)營許可可證變變更審核核意見表表許可證編號號經(jīng)營場所 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼變更項目經(jīng)營者名名稱 社會信信用代碼碼（身份份證號碼碼） 法定代代表人（負負責(zé)人）住所 經(jīng)營場場所地址址名稱

29、主體業(yè)業(yè)態(tài) 經(jīng)營項項目外設(shè)倉庫庫地址經(jīng)營者名稱稱法定代表人人（負責(zé)人）住 所 省（區(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼經(jīng)營場所地址名稱 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽聽證是 否聽證舉行日日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核核查是 否現(xiàn)場核查日日期現(xiàn)場核查負責(zé)人核查結(jié)論受理意見 受受理人員員簽字： 年年 月 日審核意見 審審核人員員簽字： 年年 月 日審批意見 審審批人員員簽字： 年年 月 日日常監(jiān)

30、督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注2-3.核核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證變更更情況登登記表核發(fā)食品品經(jīng)營許許可證變變更情況況登記表表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號發(fā)證人員簽簽字發(fā)證日期年 月 日日領(lǐng)取許可證證情況本人領(lǐng)取了了許可證證正本11份，副副本 份。 領(lǐng)取人簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日領(lǐng)取人身份份證明復(fù)復(fù)印件粘粘貼處備注3-1.食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)申請書書 NNO：食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)申請書書 申請請者名稱稱： 日日期： 年年 月月 日日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和

31、反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制填 報 說說 明 11.“原核準準內(nèi)容”欄嚴格格按照原原食品經(jīng)經(jīng)營許可可的內(nèi)容容填寫。 22.如

32、實實填報布布局流程程、設(shè)施施設(shè)備等等內(nèi)容變變化情況況，如有有變化，另另附變化化情況說說明材料料。 33.如因因內(nèi)容過過多，表表內(nèi)無法法填寫，可可后續(xù)頁頁。申請延續(xù)食食品經(jīng)營營許可應(yīng)應(yīng)提交的的資料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可延續(xù)申申請書；2.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正本本、副本本原件； 33.營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或者其他他主體資資格證明明文件復(fù)復(fù)印件； 44.設(shè)施施布局、操操作流程程等經(jīng)營營條件是是否發(fā)生生變化的的聲明； 55.與延延續(xù)食品品經(jīng)營許許可事項項有關(guān)的的其他材材料。食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)申請表表原核準內(nèi)容許可證編號號社會信用代代碼（身身份證號號碼）經(jīng)營者名稱稱法定代表人人（負責(zé)人）住 所 ?。▍^(qū)區(qū)/市）

33、 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼經(jīng)營場所 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售售經(jīng)營者者（批發(fā) 批零兼兼營；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營；含自動動售貨 自動售售貨）餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營者者（特大型型 大型 中型 小型；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營；中央廚廚房；集體用用餐配送送）單位食堂堂（學(xué)校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂堂 工地食食堂；含中央央廚房 含集體體用餐配配送）經(jīng)營項目預(yù)包裝食食品銷售售（含冷藏藏冷

34、凍食食品 不含冷冷藏冷凍凍食品）散裝食品品銷售（含冷藏冷凍食品 不含冷藏冷凍食品； 含散裝裝熟食 不含散散裝熟食食）特殊食品品銷售（保健食品 特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品 嬰幼兒兒配方乳乳粉 其他嬰嬰幼兒配配方食品品）其他類食食品銷售售 熱食類食食品制售售 冷食類類食品制制售 生食類類食品制制售 半成品類類食品制制售 糕點類食食品制售售（含裱花花類糕點點 不含裱裱花類糕糕點） 自制飲品品制售（含自制生鮮乳飲品 不含自制生鮮乳飲品）其他類食品制售 有效期至 年年 月 日發(fā)證機關(guān)食品經(jīng)營者基本信息經(jīng)濟性質(zhì) 企業(yè) 個體工工商戶 農(nóng)民專專業(yè)合作作社 其它職工人數(shù)（人人）應(yīng)體檢人數(shù)數(shù)（人）郵政編碼E-maiil

35、申請副本數(shù)數(shù)（份）布局流程、設(shè)設(shè)施設(shè)備備等內(nèi)容變化化情況無有（另附附變化情情況說明明材料）許可證有效效期限延延續(xù)至年 月月 日日保證申明申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。本申請只涉涉及延續(xù)續(xù)許可，除除所附變變化情況況說明材材料里提提及的內(nèi)內(nèi)容外其其他內(nèi)容容未發(fā)生生變化。申請人簽字字（蓋章章）： 委托代代理人簽簽字：年 月 日日 年年 月 日法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）情情況登記記表姓 名性別民族職務(wù)戶籍登記住住址證件類型證件號固定電話

36、移動電話備注：食品品經(jīng)營單單位法定定代表人人（負責(zé)責(zé)人）應(yīng)應(yīng)當履行行以下承承諾（聲聲明），并并簽字加加蓋單位位公章。法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）承承諾（聲聲明）本人向許可可機關(guān)鄭鄭重聲明明：過去去五年內(nèi)內(nèi)，本人人擔任直直接負責(zé)責(zé)的主管管人員和和食品安安全管理理人員所所在的食食品經(jīng)營營單位，不不存在被被吊銷食食品生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹此承諾，本本表所填填內(nèi)容不不含虛假假成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認。法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）簽簽字（蓋蓋章）： 年 月月 日（身份證件件復(fù)印件件粘貼處處） PAGE 51 食品安全管管理人員員情況登登記表姓名性別民

37、族戶籍登記住住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位備注：食品品經(jīng)營單單位食品品安全管管理人員員應(yīng)當履履行以下下承諾（聲聲明），并并簽字加加蓋單位位公章。食品安全管管理人員員承諾（聲聲明）本人向許可可機關(guān)鄭鄭重聲明明：過去去五年內(nèi)內(nèi)，本人人擔任直直接負責(zé)責(zé)的主管管人員和和食品安安全管理理人員所所在的食食品經(jīng)營營單位，不不存在被被吊銷食食品生產(chǎn)產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)衛(wèi)生、生生產(chǎn)、流流通或者者餐飲服服務(wù)）許許可證的的情形。謹此承諾，本本表所填填內(nèi)容不不含虛假假成份，現(xiàn)現(xiàn)親筆簽簽字（蓋蓋章）確確認。簽字（蓋章章）： 年年 月 日從業(yè)人員情情況登記記表序號姓名性別民族戶籍登記住住址證件類型證件號職務(wù)聯(lián)系電話任免單位

38、健康證編號號工種發(fā)證單位 PAGE 94 食品安全設(shè)設(shè)施設(shè)備備登記表表設(shè)備名稱數(shù)量位置備注申請人保證證：本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法。如有有不實之之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人（簽簽名）： 法法定代表表人（負負責(zé)人）（簽簽名）：年 月 日日3-2.食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)審核意意見表食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)審核意意見表經(jīng)營者名稱稱法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）社會信用代代碼（身份證號號碼）住 所 省?。▍^(qū)/市） 市市（區(qū)/州） 縣縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路） 門門牌號碼碼經(jīng)營場所 省?。▍^(qū)/市） 市

39、市（區(qū)/州） 縣縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路） 門牌牌號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） 省?。▍^(qū)/市） 市市（區(qū)/州） 縣縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)鎮(zhèn)/街道道） 村（路路） 門牌牌號碼主體業(yè)態(tài)經(jīng)營項目是否舉行聽 證是 否聽證舉行日期聽證結(jié)論是否現(xiàn)場核查是 否現(xiàn)場核查日期現(xiàn)場核查負責(zé)人核查結(jié)論受理意見 受受理人員員簽字： 年年月月日日審核意見 審審核人員員簽字： 年月日審批意見 審審批人員員簽字： 年月日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注3-3.核核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表 核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證延續(xù)續(xù)情況登登記表經(jīng)營名稱許可證編號號發(fā)證人員簽簽字發(fā)證日期年 月 日日領(lǐng)取許

40、可證證情況本人領(lǐng)取了了許可證證正本11份，副副本 份份。領(lǐng)取人簽字字（蓋章章）： 年年 月月 日日領(lǐng)取人身份份證復(fù)印印件粘貼貼處備注4-1.食食品經(jīng)營營許可證證補證證申請書書 NO：食品經(jīng)營營許可證證補證證申請書書 申請者名名稱： 日期： 年 月 日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委

41、托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制申請補辦食食品經(jīng)營營許可證證應(yīng)提交交的資料料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證補辦辦申請書書；2.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證遺失失的，申申請人應(yīng)應(yīng)當提交交在食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理部門網(wǎng)網(wǎng)站或者者縣級以以上主要要媒體上上刊登遺遺失公告告的材料料；食品品經(jīng)營許許可證損損壞的，應(yīng)應(yīng)當提交交損壞的的食品經(jīng)經(jīng)營許可可證原件

42、件。食品經(jīng)營營許可證證補證證申請表表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號聯(lián)系電話補證類型正本 副本副本補證數(shù)數(shù)量申請補證原因食品經(jīng)經(jīng)營許可可證遺遺失；食品經(jīng)經(jīng)營許可可證損損壞。如食品經(jīng)經(jīng)營許可可證遺遺失，請請?zhí)顚懀汗婷襟w名名稱公告日期申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人簽字字（蓋章章）： 委托托代理人人簽字： 年 月月 日 年 月 日日4-2.食食品經(jīng)營營許可證證補證證審核意意見表食品經(jīng)營營許可證證補證證審核意意見表經(jīng)營者名稱稱許可證編

43、號號申請補證原原因受理意見受理人員簽簽字： 年年 月 日核準意見審核人員簽簽字：年 月 日日審批人員簽簽字： 年年 月 日日常監(jiān)督管理機構(gòu)日常監(jiān)督管理人員備注4-3.核核發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證補證證情況登登記表核發(fā)食品品經(jīng)營許許可證補補證情況況登記表表經(jīng)營名稱許可證編號號發(fā)證人員簽簽字發(fā)證日期年 月 日日領(lǐng)取許可證證情況本人領(lǐng)取了了許可證證正本11份，副副本 份。領(lǐng)取人簽字字（蓋章章）： 年年 月月 日日領(lǐng)取人身份份證復(fù)印印件粘貼貼處備注5-1.食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷申請書書 NO： 食品經(jīng)營營許可證證注銷銷申請書書 申請者名名稱： 日期： 年 月 日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的

44、法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥

45、品監(jiān)監(jiān)督管理理局制申請注銷食食品經(jīng)營營許可應(yīng)應(yīng)提交的的資料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可注銷申申請書；2.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證正本本、副本本原件；3.與注銷銷食品經(jīng)經(jīng)營許可可有關(guān)的的其他材材料。食品經(jīng)營營許可證證注銷銷申請表表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號申請人聯(lián)系電話注銷許可原原因申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人簽字字（蓋章章）： 委托托代理人人簽字： 年 月月 日 年 月 日日5-2.食食品經(jīng)營營許可證證注銷銷審核意意見表食品經(jīng)營營許可

46、證證注銷銷審核意意見表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）注銷許可原原因受理意見受理人員簽簽字： 年 月 日日核準意見審核人員簽簽字：年 月 日審批人員簽簽字：年 月 日備注6-1.食食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回申請書書 NNO： 食品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回申申請書 申請者名名稱： 日期： 年 月 日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)

47、當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可業(yè)務(wù)退退回應(yīng)提提交的資資料 11.食品品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回申申請書。 22.原相相關(guān)食品品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)申請受受理通知知書。 33.其他他材料。食品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回申請請表經(jīng)營者名稱稱申請日期退回業(yè)務(wù)受受理

48、號聯(lián)系電話申請退回原因保證申明申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人簽字字（蓋章章）： 指定定代表或或委托代代理人簽簽字： 年 月月 日 年 月 日日6-2.食食品經(jīng)營營許可業(yè)業(yè)務(wù)退回回審核意意見表食品經(jīng)營許許可業(yè)務(wù)務(wù)退回審核核意見表表經(jīng)營者名 稱退回業(yè)務(wù)受受 理 號業(yè)務(wù)退回原原 因受理意見受理人員簽簽字： 年 月 日日核準意見審核人員簽簽字：年 月 日審批人員簽簽字：年 月 日備注7-1.食食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷申請書書 N

49、O：食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷申請書書 申請者名名稱： 日期期： 年年 月月 日日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，

50、但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制申請食品經(jīng)經(jīng)營許可可撤銷應(yīng)應(yīng)提交的的資料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可撤銷申申請書。2.利害關(guān)關(guān)系人身身份證明明。3.與撤銷銷相關(guān)的的證明材材料。食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷申請表表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號聯(lián)系電話撤銷許可原原因保證申明申請人承諾諾，本申申請書中中所填內(nèi)內(nèi)容及所所附資料料均真實實、合法法、有效效，復(fù)印印文本均均與原件件一致。如如有不實實之處，本本人（單單位）愿愿負相應(yīng)應(yīng)的法律律責(zé)任，并并承擔由由此產(chǎn)生生的一切切后果。申請人簽字字（蓋章章）： 年年 月 日7-

51、2.食食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷審核意意見表食品經(jīng)營營許可證證撤銷銷審核意意見表經(jīng)營者名稱稱許可證編號號法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）撤銷原因受理意見受理人員簽簽字： 年 月 日日核準意見審核人員簽簽字：年 月 日日審批人員簽簽字：年 月 日日備注8-1.食食品經(jīng)營營許可證證換證證申請書書NO：食品經(jīng)營營許可證證換證證申請書書 申請者者名稱： 日期期： 年年 月 日敬 告 1.申請人人應(yīng)當了了解相關(guān)關(guān)的法律律、法規(guī)規(guī)，并確確知其享享有的權(quán)權(quán)利和應(yīng)應(yīng)承擔的的義務(wù)。2.申請人人應(yīng)當如如實向許許可機關(guān)關(guān)提交有有關(guān)材料料和反映映真實情情況，并并對申請請材料的的真實性性、有效效性、合合法性負負責(zé)。3.提交的的申

52、請材材料應(yīng)當當是原件件，如需需提交復(fù)復(fù)印件的的，應(yīng)當當在復(fù)印印件上注注明與原原件一致致，并由由申請人人或者委委托代理理人簽字字（蓋章章）。4.提交的的申請材材料、證證件復(fù)印印件應(yīng)當當使用AA4紙。5.填寫申申請書應(yīng)應(yīng)當字跡跡工整，使使用藍、黑黑色鋼筆筆或簽字字筆，也也可以打打印，但但簽字必必須由本本人書寫寫。 66.在申申請許可可過程中中，申請請人應(yīng)當當認真閱閱讀申請請書的內(nèi)內(nèi)容。湖北省食品品藥品監(jiān)監(jiān)督管理理局制填 報 說說 明1.申請請人名稱稱應(yīng)當填填寫營業(yè)業(yè)執(zhí)照或或其他主主體資格格證明上上的經(jīng)營營者名稱稱。2.社會會信用代代碼（身身份證號號碼）欄欄參照營營業(yè)執(zhí)照照填寫社社會信用用代碼，無無

53、社會信信用代碼碼的填寫寫營業(yè)執(zhí)執(zhí)照號碼碼；無營營業(yè)執(zhí)照照的機關(guān)關(guān)、企、事事業(yè)單位位、社會會團體以以及其他他組織機機構(gòu)，填填寫組織織機構(gòu)代代碼；個個體經(jīng)營營者填寫寫相關(guān)身身份證件件號碼。 33.本申申請書內(nèi)內(nèi)所稱法法定代表表人（負負責(zé)人）包包括：企業(yè)法法人的法法定代表表人；個人獨獨資企業(yè)業(yè)的投資資人；分支機機構(gòu)的負負責(zé)人；合伙企企業(yè)的執(zhí)執(zhí)行事務(wù)務(wù)合伙人人（委派派代表）；個體工工商戶業(yè)業(yè)主；農(nóng)民專專業(yè)合作作社的法法定代表表人。 44.填寫寫住所、經(jīng)經(jīng)營場所所時要具具體表述述所在位位置，明明確到門門牌號、房房間號，住住所應(yīng)與與營業(yè)執(zhí)執(zhí)照（或或組織機機構(gòu)證、相相關(guān)身份份證件）內(nèi)內(nèi)容一致致。 55.申請

54、請人自主主選擇主主體業(yè)態(tài)態(tài)和經(jīng)營營項目，在在中打。申請請人可同同時申請請多種經(jīng)經(jīng)營項目目；主體體業(yè)態(tài)根根據(jù)主要要經(jīng)營項項目確定定，只能能選擇一一種。 66.本申申請書內(nèi)內(nèi)所稱食食品安全全管理人人員是指指企業(yè)內(nèi)內(nèi)部專職職或兼職職的食品品安全負負責(zé)人。 77.換證證的適用用范圍：1）申申請人已已擁有原原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務(wù)許可可證，主主動申請請換成新新版食品品經(jīng)營許許可證。22）申請請人已擁擁有原食食品流通通許可證證或原餐餐飲服務(wù)務(wù)許可證證，需要要進行原原食品流流通許可可證或原原餐飲服服務(wù)許可可證變更更、延續(xù)續(xù)、補辦辦，也適適用換證證業(yè)務(wù)；3）倉倉庫變更更等非許許可內(nèi)容容變更以以及日

55、常常監(jiān)督管管理人員員變更簽簽章位置置不足等等原因產(chǎn)產(chǎn)生的換換證需求求，也適適用換證證業(yè)務(wù)。食品銷售經(jīng)經(jīng)營者申申請換發(fā)發(fā)食品經(jīng)經(jīng)營許可可證應(yīng)提提交的資資料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換證證申請書書；2.原食品品流通許許可證正正本、副副本；3.營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；4.法定代代表人（負負責(zé)人）和和食品安安全管理理人員的的名冊、身身份證明明復(fù)印件件。申請請人委托托他人辦辦理食品品經(jīng)營許許可申請請的，代代理人應(yīng)應(yīng)當提交交授權(quán)委委托書以以及代理理人的身身份證明明文件；5.與食品品銷售相相適應(yīng)的的設(shè)施設(shè)設(shè)備清單單及布局局示意圖圖； 66.從業(yè)業(yè)人員健健康管理理、食品品安全自自查、進

56、進貨查驗驗記錄等等保證食食品安全全的規(guī)章章制度；7.申請銷銷售直接接入口散散裝食品品的，申申請人還還應(yīng)當提提交接觸觸食品的的從業(yè)人人員的健健康證明明復(fù)印件件；8.申請銷銷售散裝裝熟食的的，申請請人還應(yīng)應(yīng)當提交交與掛鉤鉤生產(chǎn)單單位的合合作協(xié)議議（合同同），提提交生產(chǎn)產(chǎn)單位的的食品品生產(chǎn)許許可證復(fù)復(fù)印件；9.申請利利用自動動售貨設(shè)設(shè)備從事事食品銷銷售的，申申請人還還應(yīng)當提提交自動動售貨設(shè)設(shè)備的產(chǎn)產(chǎn)品合格格證明、具具體放置置地點，經(jīng)經(jīng)營者名名稱、住住所、聯(lián)聯(lián)系方式式、食品品經(jīng)營許許可證的的公示方方法等材材料； 110.在在經(jīng)營場場所外設(shè)設(shè)置倉庫庫的，申申請人還還應(yīng)當提提交倉庫庫地址等等相關(guān)情情況的說

57、說明；11.法律律法規(guī)要要求提交交的其他他材料。餐飲服務(wù)經(jīng)經(jīng)營者和和單位食食堂申請請換發(fā)食食品經(jīng)營營許可證證應(yīng)提交交的資料料1.食品經(jīng)經(jīng)營許可可證換證證申請書書；2.原餐飲飲服務(wù)許許可證正正本、副副本；3.營業(yè)執(zhí)執(zhí)照或者者其他主主體資格格證明文文件復(fù)印印件；4.法定代代表人（負負責(zé)人）的的身份證證明復(fù)印印件。申申請人委委托他人人辦理食食品經(jīng)營營許可申申請的，代代理人應(yīng)應(yīng)當提交交授權(quán)委委托書以以及代理理人的身身份證明明文件；5.設(shè)置專專職或者者兼職食食品安全全管理崗崗位及人人員的證證明材料料，專（兼兼）職食食品安全全管理人人員培訓(xùn)訓(xùn)證明復(fù)復(fù)印件，從從事接觸觸直接入入口食品品工作從從業(yè)人員員的健康

58、康證明復(fù)復(fù)印件；6.經(jīng)營場場所、設(shè)設(shè)備布局局、加工工流程、衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)施施等平面面示意圖圖及說明明和經(jīng)營營設(shè)備或或者設(shè)施施清單；7.食品安安全自查查、從業(yè)業(yè)人員健健康管理理、進貨貨查驗、食食品安全全事故處處置等保保證食品品安全的的規(guī)章制制度；8.申請單單位食堂堂還需提提供關(guān)鍵鍵環(huán)節(jié)食食品加工工操作規(guī)規(guī)程；9.申請自自制生鮮鮮乳飲品品的，還還需提供供加工消消毒等關(guān)關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)操作規(guī)規(guī)程、加加工設(shè)備備、包裝裝材料（容容器）的的生產(chǎn)合合格證明明、成品品安全性性檢驗合合格報告告和奶源源供貨合合同及供供貨商資資質(zhì)等文文件；10.申請請通過網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營營的，還還需提供供符合食食品安全全要求的的產(chǎn)品包包裝材料料證明

59、，以以及與經(jīng)經(jīng)營規(guī)模模相適應(yīng)應(yīng)、符合合配送要要求的設(shè)設(shè)施設(shè)備備等有關(guān)關(guān)資料（運運輸車輛輛、容器器等）；11.申請請建立中中央廚房房、從事事集體用用餐配送送的，還還需提供供關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)食品品加工操操作規(guī)程程、符合合食品安安全要求求的產(chǎn)品品包裝材材料證明明、與實實際產(chǎn)品品內(nèi)容相相符合的的標識說說明樣張張、與經(jīng)經(jīng)營規(guī)模模相適應(yīng)應(yīng)、符合合配送要要求的設(shè)設(shè)施設(shè)備備等有關(guān)關(guān)資料（運運輸車輛輛、容器器等）和和開展食食品及環(huán)環(huán)節(jié)表面面菌落總總數(shù)、致致病菌檢檢驗設(shè)施施設(shè)備清清單；12.法律律法規(guī)要要求提交交的其他他材料。食品經(jīng)營營許可證證換證證申請表表經(jīng)營者名稱稱法定代表人人（負責(zé)責(zé)人）社會信用代代碼（身份證號號

60、碼）原許可證編 號號換證業(yè)務(wù)辦辦理類型型自愿換證證 變更 延續(xù) 補辦 其他住 所 省（區(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼經(jīng)營場所 ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路路） 門牌牌號碼外設(shè)倉庫地地址（如有） ?。▍^(qū)區(qū)/市） 市（區(qū)/州） 縣（市/區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 村（路） 門牌號碼主體業(yè)態(tài)食品銷售售經(jīng)營者者（批發(fā) 批零兼兼營；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營 網(wǎng)絡(luò)經(jīng)經(jīng)營；含自動動售貨 自動售售貨）餐飲服務(wù)務(wù)經(jīng)營者者（特大型型 大型 中型 小型；含網(wǎng)絡(luò)絡(luò)經(jīng)營；中央廚廚房；集體用用餐配送送）單位食堂堂（學(xué)校食食堂 托幼機機構(gòu)食堂堂 養(yǎng)老機機構(gòu)食堂