1、HP感染(gnrn)的診治策略云南省第二人民醫(yī)院(yyun) 消化內(nèi)科王敏主任醫(yī)師第一頁，共七十頁。幽門(yumn)螺桿菌感染現(xiàn)狀 世界(shji)上沒有哪種病原體像Hp一樣感染全球半數(shù)以上人口！世界上沒有(mi yu)一種細(xì)菌像Hp一樣誘發(fā)如此多的消化疾?。∈澜缟蠜]有一個(gè)國家像中國一樣有如此多的感染Hp的人群！第二頁，共七十頁。幽門(yumn)螺桿菌發(fā)現(xiàn)者獲諾貝爾獎(jiǎng)19832005Dr. Warren和Dr. Marshall諾貝爾獎(jiǎng)在普通大眾中推廣了Hp知識(shí)(zh shi),也引起了大眾警覺!第三頁，共七十頁。幽門螺桿菌與慢性胃病之間的聯(lián)系引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注甚至焦慮?幽門(yumn)螺桿

2、菌與慢性胃病第四頁，共七十頁。幽門(yumn)螺桿菌（Helicobacter pylori）第五頁，共七十頁。1994年WHO的國際癌癥研究(ynji)機(jī)構(gòu)將Hp的感染列入胃癌的類致癌因素Hp感染與慢性(mn xng)胃病第六頁，共七十頁。Suerbaum S.et al. N Engl J Med 2002; 347:1175高水平的酸生成正常胃粘膜急性幽門螺桿菌感染低水平的酸生成童年晚年胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍MALT淋巴瘤無癥狀性幽門螺桿菌感染異型增生慢性幽門螺桿菌感染腸化生萎縮性胃體胃炎萎縮性胃竇胃炎非萎縮性胃炎Hp感染(gnrn)與慢性胃病第七頁，共七十頁。幽門螺桿菌感染是慢性胃炎的

3、主要病因，啟動(dòng)(qdng)一系列致病事件導(dǎo)致萎縮性胃炎、化生、異型增生和最終胃癌的發(fā)生。胃癌的發(fā)生是細(xì)菌毒力、宿主和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。根除幽門螺桿菌可預(yù)防胃粘膜癌前變化(萎縮性胃炎、腸化生)發(fā)生和發(fā)展。根除幽門螺桿菌有可能降低胃癌發(fā)生率，最佳根除時(shí)間為癌前變化發(fā)生前。預(yù)防(yfng)胃癌Maastricht-3共識(shí)(n sh)第八頁，共七十頁。 幽門(yumn)螺桿菌流行病學(xué) 世界有近半數(shù)人口感染p發(fā)達(dá)國家感染率：成人 30%50% 兒童 5%15%發(fā)展中國家感染率： 成人60% 兒童 10%年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%2%多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明：Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生(f

4、shng)的風(fēng)險(xiǎn)增加68倍步曉華.中華(Zhnghu)消化內(nèi)鏡雜志. 1999,16(5):298.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2001,9(9):1045-1049. 第九頁，共七十頁。美國/加拿大30-40%西歐30-50%東歐70-90% 亞洲 70-80%澳大利亞20%拉丁美洲70-90%非洲70-90%世界范圍(fnwi)內(nèi)幽門螺旋桿菌感染的發(fā)生率第十頁，共七十頁。消化科醫(yī)生慢性胃病(wi bn)Hp感染診斷與根除的思考初治失敗(shbi)抗Hp指征Hp都必須(bx)根除？抗生素的耐藥性方案選擇第十一頁，共七

5、十頁。幽門螺桿菌根除指征第十二頁，共七十頁。歷史(lsh)回顧第十三頁，共七十頁。2003年桐城第二次全國(qun u)共識(shí)Hp根除適應(yīng)證Hp陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計(jì)劃長期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病第十四頁，共七十頁。2007年廬山第三次全國會(huì)議提出(t ch)的HP根除指征胃腸病學(xué)2008年第l3卷第1期HP陽性的下列疾病必須支持消化性潰瘍早期胃癌術(shù)后胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛慢性胃炎伴消化不良癥狀計(jì)劃長期使用NSAID胃癌家族史不明原因的缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫

6、癜其他HP相關(guān)性胃病（淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉等）個(gè)人要求治療第十五頁，共七十頁。2012年井岡山第四次全國Hp共識(shí)(n sh)會(huì)議根除Hp適應(yīng)癥H.pylori陽性疾病強(qiáng)烈推薦推薦消化性潰瘍（無論是否活動(dòng)和有無并發(fā)病史） 胃MALT淋巴瘤慢性胃炎伴胃黏膜萎縮糜爛 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除長期服用PPI胃癌家族史計(jì)劃長期使用NSAID(包括低劑量阿司匹林)不明原因缺鐵性貧血特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）其他Hp.pylori)相關(guān)的胃?。ㄈ缌馨图?xì)胞性胃炎、為增生性息肉、Menetrier病個(gè)人強(qiáng)烈要求治療第十六頁，共七十頁。2012年井岡山共識(shí)(n sh)與2007年廬山

7、共識(shí)的比較對所列Hp陽性疾病分為強(qiáng)烈推薦和推薦兩種意見，表述更為合理增加了一項(xiàng)適應(yīng)證：對“長期服用質(zhì)子泵抑制劑”的Hp陽性患者(hunzh)，推薦根除Hp治療有2項(xiàng)適應(yīng)證由原必須根除修改為支持根除（推薦）： 慢性胃炎伴胃粘膜萎縮、糜爛 早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切術(shù) 提出了根除HP的益處與爭議第十七頁，共七十頁。根除(gnch)幽門螺桿菌的益處及爭議 全國Hp感染處理井岡山共識(shí)報(bào)告第十八頁，共七十頁。 爭議1: HP“檢測和治療(zhlio)”策略能否減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查？檢測和治療策略對幽門螺桿菌感染率高于20%人群中未經(jīng)調(diào)查的消化不良者是合適的。這一方法應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐馁M(fèi)用-

8、效益比，不適用于有報(bào)警癥狀患者或老年患者（年齡應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匕┌Y風(fēng)險(xiǎn)確定）證據(jù)(zhngj)水平:1a, 推薦級別: A 2012年Maastricht共識(shí)意見Hp“檢測和治療”策略(cl)可減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查，適用于內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高而上消化道腫瘤發(fā)病率低的國家和地區(qū)。我國內(nèi)鏡檢查費(fèi)用低、普及率高，上消化道腫瘤發(fā)病率高，實(shí)施這一策略漏檢腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)大，因此不予推薦。 2012年第四次全國共識(shí)意見 HP“檢測和治療”策略在我國不能減少消化不良處理中的內(nèi)鏡檢查!第十九頁，共七十頁。幽門螺桿菌感染可以增加或降低胃酸分泌，這取決于胃內(nèi)炎癥的分布。2b,B 平均而言，幽門螺桿菌狀態(tài)對胃食管反流?。℅E

9、RD）癥狀的嚴(yán)重性、癥狀復(fù)發(fā)和治療效果無影響。根除幽門螺桿菌不會(huì)加重原本已存在的GERD，不會(huì)影響治療效果。1a,A 流行病學(xué)研究表明，幽門螺桿菌感染率與GERD嚴(yán)重性和食道腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)。2a,B 2012年Maastricht共識(shí)(n sh)意見根除Hp是否增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 2012年第四次全國共識(shí)(n sh)意見對于GERD患者中需PPI長期維持(wich)治療且Hp陽性者，需要根除Hp治療爭議2： 根除HP是否會(huì)增加胃食管反流病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)？ 第二十頁，共七十頁。不明(b mn)原因缺鐵性貧血糜爛性胃炎導(dǎo)致機(jī)體慢性失血(shxu)慢性胃炎導(dǎo)致鐵吸收的減少細(xì)菌攝取和利用鐵H.p

10、ylori感染(gnrn)導(dǎo)致缺鐵性貧血的可能原因第二十一頁，共七十頁。幽門螺桿菌感染(gnrn)的診斷第二十二頁，共七十頁。幽門(yumn)螺桿菌檢測方法第二十三頁，共七十頁。侵入性檢測方法快速尿素酶試驗(yàn)（RUT） 直接涂片染色鏡檢組織切片染色鏡檢 細(xì)菌(xjn)培養(yǎng) PCR非侵入性檢測方法13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)糞便(fnbin)Hp抗原檢測(單抗/多抗兩類)血清及分泌物抗體檢測基因芯片和蛋白芯片檢測第二十四頁，共七十頁。尿素呼氣(h q)試驗(yàn)非侵入性檢測方法診斷H.pylori感染(gnrn)準(zhǔn)確性高首選用于H.pylori根除后的判斷13C 尿素呼氣試驗(yàn)價(jià)格昂貴、需專人操作

11、14C 尿素呼氣試驗(yàn)價(jià)格便宜、安全14C 尿素(nio s)呼氣試驗(yàn)安全性第二十五頁，共七十頁。尿素(nio s)呼氣試驗(yàn) 14C尿素呼氣試驗(yàn)第二十六頁，共七十頁。0.75微居14C-尿素(nio s)膠囊其輻射(fsh)劑量僅相當(dāng)于胸透照射劑量的1/7或者1/500次鋇餐或者暴露于自然環(huán)境中24小時(shí) 乘坐飛機(jī)高空飛行2小時(shí)所受到的輻射劑量第二十七頁，共七十頁。尿素呼氣(h q)試驗(yàn) 14C尿素呼氣試驗(yàn)安全性14C是天然產(chǎn)生和存在的同位素（12C、13C和14C ）只要有碳元素的地方就有14C存在，正常成年人體內(nèi)約含18kg碳，其中14C約30000dpm 尿素形態(tài)的14C在體內(nèi)能迅速排出(p

12、i ch)體外，尿素從體內(nèi)各部分排至膀胱的生物半衰期約為6小時(shí) 14C是純核素，0.3毫米厚度即可阻擋其射線，一張紙即能將14C的射線完全阻擋H.pylori檢測儀中測到的CPM計(jì)數(shù)，是14C的射線被樣品瓶中閃爍液完全阻擋后，射線能量轉(zhuǎn)化成的光子計(jì)數(shù)，而非電離輻射 第二十八頁，共七十頁。14C-尿素(nio s)呼氣試驗(yàn)美國核條例委員會(huì)（American Nuclear Regulation Commission）于1997年12月2日批準(zhǔn)14C-尿素藥盒的使用可豁免放射藥品管理，“任何一個(gè)內(nèi)科醫(yī)生都可以在其辦公室內(nèi)對病人進(jìn)行14C-尿素呼氣試驗(yàn)檢查”。 中國國家環(huán)境保護(hù)總局2002年5月20

13、日：“含有0.75微居的14C-尿素膠囊用于幽門螺桿菌感染體內(nèi)診斷，對環(huán)境、患者和醫(yī)生，其輻射(fsh)影響都是非常微小的，從輻射(fsh)防護(hù)角度判斷都是安全的；在診斷過程產(chǎn)生的廢物可作為普通廢物處理。因此，“含有0.75微居的14C-尿素膠囊用于幽門螺桿菌體內(nèi)診斷，無須采取任何輻射防護(hù)措施。” 第二十九頁，共七十頁。14C-尿素呼氣試驗(yàn)(shyn)為健康查體領(lǐng)域的幽門螺桿菌感染檢測提供了技術(shù)支持14C-呼氣試驗(yàn)已應(yīng)用十幾年，安全可靠14C-呼氣試驗(yàn)在全球已累計(jì)開展了四千多萬人次美國和中國等國家都將14C-呼氣試驗(yàn)列入醫(yī)保范疇和多個(gè)(du )共識(shí)意見第三十頁，共七十頁。第三十一頁，共七十頁。

14、常用HP檢測(jin c)方法的敏感性及特異性對比檢測項(xiàng)目敏感性(%)特異性(%) 細(xì)菌培養(yǎng)70.0-92.0100.0 病理切片染色93.0-99.095.0-99.0 尿素呼氣試驗(yàn)(UBT)90.0-98.989.0-99.0 快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)88.0-98.088.0-98.0 糞便抗原檢測(HpSA)89.0-96.087.0-94.0 血清HP抗體88.0-99.086.0-99.0 -摘自 2007.廬山幽門(yumn)螺桿菌共識(shí)意見第三十二頁，共七十頁。Hp感染(gnrn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以下(yxi)方法檢查結(jié)果陽性者可診斷Hp現(xiàn)癥感染胃黏膜組織RUT、組織切片染色、Hp培養(yǎng)

15、三項(xiàng)任一項(xiàng)陽性13C-或14C-UBT陽性HpSA檢測(單克隆法)陽性血清Hp抗體檢測陽性提示曾經(jīng)感染(Hp根除后，抗體滴度在5至6個(gè)月后降至正常)，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染2012年井岡山第四次全國(qun u)共識(shí)意見第三十三頁，共七十頁。Hp感染根除(gnch)的判斷下述三項(xiàng)符合一項(xiàng)即可判斷(pndun)為HP根除：13C或14C UBT陰性HP抗原檢測陰性基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的RUT均陰性根除HP的判斷(pndun)應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選方法為尿素呼氣試驗(yàn)2012年井岡山第四次全國共識(shí)意見第三十四頁，共七十頁。影響HP根除率的因素第三十五頁，共七十頁。什么(shn

16、me)是理想的HP根除率？理想(lxing)的Hp根除率應(yīng)95% （按感染性疾病的治療要求）HP根除率（ITT）80%（按Maastricht 1） （according to Maastricht 1 ）第三十六頁，共七十頁。HP根除治療(zhlio)現(xiàn)狀第三十七頁，共七十頁。影響HP根除(gnch)率的因素遺傳因素(yn s)藥物代謝 依從性不良生活方式H.pylori菌株宿主因素藥物因素耐 藥定植(dngzh)部位球形變 抑酸劑和抗生素劑量不足方案欠佳副作用第三十八頁，共七十頁。(一) HP菌株因素(yn s) HP耐藥性 HP球形變 HP基因型及毒力因子： S1/M1和S1/M2型菌株

17、（多為cagA+）較S2/M2 型（多為cagA-）對抗生素更敏感HP定植部位： 定植于細(xì)胞內(nèi)、胃底部、及胃竇與胃體交界區(qū)的Hp不容易被根除 HP定植密度： 形成對其有保護(hù)作用(zuyng)的生物被膜 不同基因型HP菌株的混合感染 第三十九頁，共七十頁。(二) 宿主(szh)因素 遺傳因素藥物代謝 宿主基因型 細(xì)胞色素P450（CYP）2C19基因多態(tài)性胃內(nèi)pH 阿莫西林和克拉霉素的療效依賴胃內(nèi)pH臨床疾病 DU患者Hp根除失敗率 NUD 患者依從性：不按時(shí)間、劑量、方案、療程服藥，濫聯(lián)合用藥不良生活方式飲酒 飲酒者HP根除失敗率非吸煙者其他(qt)不同菌株混合感染 存在交叉耐藥性口腔HP根除

18、胃內(nèi)菌株有相同酶切圖譜 第四十頁，共七十頁。(二) 宿主(szh)因素 CYP2C19代謝類型(lixng)對療效的影響 RAC組 治療(zhlio)方案 RAM組 治療方案何興祥等，中華內(nèi)科雜志2004年1月第 4 3卷 第1期雷貝10mg、2次/d，克拉霉素0.5g、2次/d，氨芐青霉素1.0g，2次/d雷貝10mg、2次/d，羥氨卞青霉素、2次/d，甲硝唑0.4g、2次/d 純合子強(qiáng)代謝型(hom-Ems)、雜合子強(qiáng)代謝型(het-Ems)、弱代謝型(PMs) 第四十一頁，共七十頁。(三) 藥物(yow)因素抑酸劑的選擇與劑量: 抗生素的選擇與劑量: 聯(lián)合用藥, 避免長期用藥 使用前行藥

19、敏實(shí)驗(yàn)治療方案欠佳: 規(guī)范化治療藥物副作用: 考慮患者肝腎功能服藥方法: 在Hp根除(gnch)治療前2周使用過PPI類抑酸藥物或抗生素會(huì)影響細(xì)菌活性、降低根除率第四十二頁，共七十頁。(三) 藥物(yow)因素- 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）第四十三頁，共七十頁。 - 根除(gnch)幽門螺桿菌的抗生素-內(nèi)酰胺類(阿莫西林)硝基咪唑類(甲硝唑、替硝唑)大環(huán)內(nèi)酯類(克拉(kl)霉素，四環(huán)素等)呋喃唑酮(痢特靈)喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星等）利福酶素類(rifabutine、rifaximin)(三) 藥物(yow)因素第四十四頁，共七十頁。 體外試驗(yàn)對許多抗生素敏感，但體內(nèi)不同 與HP自身發(fā)生耐藥

20、性突變有關(guān) 影響抗生素作用的因素： 胃酸、胃內(nèi)粘液、胃排空運(yùn)動(dòng) 根治HP需要在胃內(nèi)穩(wěn)定的抗生素聯(lián)合(linh)應(yīng)用抗生素對幽門(yumn)螺桿菌的作用第四十五頁，共七十頁。胃液中的半衰期（小時(shí)）pH 1pH 7 pH 7 + 奧美拉唑阿莫西林15 16768甲硝唑80016001900克拉霉素1.0205301 藥物因素(yn s) 抗生素在胃液中的穩(wěn)定性第四十六頁，共七十頁。 這個(gè)研究(ynji)涉及中國16個(gè)省市，20個(gè)中心 由中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國Hp學(xué)組完成 時(shí)間：甲硝唑 ： 73.3% (50-100%) 克拉霉素 ： 23.9% (0-40%) 阿莫西林 ： 2.7% Chinese H.

21、pylori study groupChinese J of Gastroenterology, 2007 ;12：525-530average HP對多種抗生素的耐藥現(xiàn)狀(xinzhung) -全國性HP耐藥流行病學(xué)調(diào)查第四十七頁，共七十頁。中國不同(b tn)地區(qū)Hp對抗生素耐藥率第四十八頁，共七十頁。Stages (4)(Megraud報(bào)道)HP對甲硝唑耐藥率是全球性的發(fā)展中國家耐藥率達(dá)50%-80%發(fā)達(dá)國家9%-12%全球(qunqi)甲硝唑耐藥性分析第四十九頁，共七十頁?？咕仫暳咸砑涌咕貞?yīng)用譜交叉（畜間與人間）家庭抗菌素濫用臨床(ln chun)抗菌素濫用抗幽門螺桿菌不規(guī)范用藥

22、濫用抗菌素所致的耐藥， 是HP根除失敗最重要的因素規(guī)范的根除幽門螺桿菌治療至關(guān)重要！(張建中(jin zhn)， 2008)中國HP耐藥相關(guān)(xinggun)的因素第五十頁，共七十頁。耐藥HP治療對策第五十一頁，共七十頁。 PPI抑酸作用受藥物作用強(qiáng)度、宿主參與PPI代謝(dixi)CYP2C19基因多態(tài)性等因素影響。選擇作用穩(wěn)定、療效好、受CYP2C19基因多態(tài)性影響較小的PPI，如埃索美拉唑、雷貝拉唑，可提高根除率強(qiáng)力(qin l)抑酸非酶代謝(dixi)對策一：合理使用PPI第五十二頁，共七十頁。嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)癥強(qiáng)調(diào)聯(lián)合用藥:單藥治療易增加其耐藥性療程規(guī)范化恰當(dāng)?shù)亩€療法和補(bǔ)救(b

23、ji)療法個(gè)體化治療:治療之前先做藥敏實(shí)驗(yàn)對策二：合理(hl)選用抗生素第五十三頁，共七十頁。推薦鉍劑+ 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）+ 2種抗菌藥物(yow)組成的四聯(lián)療法 （PBAC;PBAL;PBAF;PBTM;PBTF）； P: PPI；B:鉍劑；A:阿莫西林 1g bid；C:克拉(kl)霉素 0.5g bid；M:甲硝唑0.4g bid；T:四環(huán)素 0.75g bid; L:左氧氟沙星 0.2g bid: F:呋喃唑酮 0.1g bid2012年井岡山第四次全國共識(shí)(n sh)意見對策三：第四次全國Hp共識(shí)報(bào)告推薦方案對青霉素過敏者推薦方案 （PBCL;PBCF;PBTM;PBTF;PB

24、CM）； 鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效，故推薦的療程為10或14天，放棄7天方案；第五十四頁，共七十頁。Maastricht-共識(shí)推薦(tujin)這5種方案第五十五頁，共七十頁。5種根除(gnch)方案1.標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案(fng n)：有2個(gè)方案：質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+克拉霉素+阿莫西林，PPI+克拉霉素+甲硝唑；由于方案中均包含克拉霉素，故在克拉霉素耐藥率高地區(qū)的應(yīng)用受到限制；我國報(bào)道的克拉霉素耐藥率為27%38%；第五十六頁，共七十頁。2.鉍劑四聯(lián)方案：經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案由鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑組成。其他抗生素如克拉霉素、阿莫西林、呋喃唑酮、左氧氟沙星也有用于鉍劑四

25、聯(lián)方案這一制劑加PPI組成的10d四聯(lián)方案在歐洲多中心大樣本研究中的根除率為為93%，而作為對照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7d根除率僅為70%和55%國內(nèi)研究顯示,經(jīng)典四聯(lián)方案10d根除率為91.6%，作為對照的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7d的根除率為65.1%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案加鉍劑療效(lioxio)可提高約10%14%5種根除(gnch)方案第五十七頁，共七十頁。3.序貫療法：經(jīng)典方案由兩個(gè)5d組成：前5d PPI+阿莫西林,后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑有薈萃分析表明，序貫療法的根除率(90%)高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案7d或10d的根除率。序貫療法可在一定程度上克服克拉霉素、甲硝唑耐藥。Maastricht-共識(shí)推薦序貫

26、療法作為供選擇的一線方案，但亞太共識(shí)則認(rèn)為(rnwi)在亞洲目前資料不足以推薦序貫療法。我國多中心大樣本研究，序貫療法PP分析根除率為75.2%,對照標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案10d根除率為75.1%(P-0.528)，序貫療法未顯示優(yōu)勢5種根除(gnch)方案第五十八頁，共七十頁。4.伴同療法：將序貫療法中的3種抗生素和PPI合起來(q li)一起服用(不分先后)即伴同療法，因此后者是與前者相對應(yīng)的方案。事實(shí)上，伴同療法的出現(xiàn)早于序貫療法，不過早年稱為PPI加3種抗生素或不含鉍劑的四聯(lián)療法。薈萃分析表明，伴同療法的根除率與序貫療法基本相同，高于標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案根除率，我國缺乏相關(guān)研究資料。5種根除(gnch)

27、方案第五十九頁，共七十頁。5.左氧氟沙星三聯(lián)方案：該方案質(zhì)子泵抑制劑(PPI)+左氧氟沙星+阿莫西林，初衷是用左氧氟沙星替代高耐藥率克拉霉素，以提高根除率。我國多中心、大樣本的研究(ynji)顯示,左氧氟沙星三聯(lián)方案7d作為初次治療PP分析的根除率(83.0%，122/147)與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法(PPI+克拉霉素+阿莫西林)7d(78.2%，111/142)相當(dāng)，療效不夠理想。5種根除(gnch)方案第六十頁，共七十頁。中國應(yīng)該采用(ciyng)什么方案標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案：不適合在我國大多數(shù)地區(qū)使用 我國克拉霉素耐藥率遠(yuǎn)超15%20%閾值；延長療程作用有限序貫療法：不宜采用 在我國多中心大樣本研究中未顯

28、示優(yōu)勢伴同療法：不宜采用。 缺乏我國的資料。左氧氟沙星三聯(lián)療法：不宜采用。 我國左氧氟沙星耐藥率已接近或超過克拉霉素鉍劑四聯(lián)療法：無新的方案問世之前(zhqin)，應(yīng)作為我國根除H.pylori最主要或惟一方案。 根除率更高、價(jià)廉、安全性較高。薈萃分析結(jié)果顯示，鉍劑四聯(lián)療法12周與不含鉍劑方案相比，惟一有顯著差別的不良反應(yīng)是糞便呈黑色。劉文忠，蕭樹東：專家(zhunji)解讀HP新國際共識(shí) 第六十一頁，共七十頁。四聯(lián)療法可作為(zuwi)一線治療 ！ 為什么？HP耐藥導(dǎo)致PPI三聯(lián)療法的HP根除率隨時(shí)間變遷而降低體內(nèi)外研究證實(shí)鉍制劑能明顯提高抗生素對HP耐藥株的抗菌活性反復(fù)治療失敗意味著HP對

29、常用抗生素原發(fā)或繼發(fā)耐藥與其多次給藥不如一次性給予一個(gè)(y )有效方案，以免繼發(fā)耐藥 第六十二頁，共七十頁。HP根除(gnch)治療中應(yīng)注意的問題 強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 避免不規(guī)范的抗Hp感染治療方案，如：長期（2周以上(yshng)）單一或同時(shí)使用幾種抗生素小劑量或大劑量的使用某種或某幾種抗Hp藥物單獨(dú)使用抗酸劑沒有期限的療程或斷斷續(xù)續(xù)用藥 補(bǔ)救治療應(yīng)間隔2-3個(gè)月 告知根除方案潛在的不良反應(yīng)和服藥依從性的重要性2012年井岡山第四次全國共識(shí)(n sh)意見第六十三頁，共七十頁。根除HP感染治療(zhlio)中的探索聯(lián)合利用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可減輕或消除根除Hp治療所致腸道微生態(tài)失衡胃粘膜保護(hù)劑: 個(gè)別胃粘膜保護(hù)劑被證實(shí)(zhngsh)有抗HP作用,替代