1、編號(hào)市設(shè)立民辦學(xué)校申請(qǐng)表擬辦學(xué)校名稱(chēng)：舉辦者：辦 學(xué) 地 址：法定代表人：擬任校（院、園）長(zhǎng)：聯(lián)系人：聯(lián)系電話(huà)：申請(qǐng)日期：受理日期：西安市教育局制填表說(shuō)明：填寫(xiě)本表前請(qǐng)申辦者認(rèn)真學(xué)習(xí)中華人民國(guó)民辦教育促進(jìn)法和中華人民國(guó)民辦教育促進(jìn)法實(shí)施條例中的各項(xiàng)條款。容要真實(shí)，打印裝訂成冊(cè)。需用印處應(yīng)加蓋印章。申請(qǐng)籌設(shè)者只填寫(xiě)表一、表二、表三、表十、表十五、表十六、表十七。此表一式三份，兩份送市教育局，兩份送區(qū)縣教育局，一份自留。填報(bào)容填寫(xiě)不下的可加附頁(yè)。表一:舉辦者（社會(huì)組織舉辦） 情 況舉辦者名稱(chēng)法定代表人聯(lián)系辦公地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系提供辦學(xué)資金萬(wàn)元提供辦學(xué)場(chǎng)所平方米出資人是否要求取得合理回報(bào)提供 辦

2、學(xué) 設(shè)備提供其它服務(wù)舉 辦 者意 見(jiàn)（蓋章）年 月曰注：1、舉辦者為社會(huì)組織時(shí)填寫(xiě)此表。2、需附法人明，及驗(yàn)資報(bào)告3、需附投入資金的資金證明表二:舉辦者（個(gè)人舉辦）情況性別民族出生年月學(xué)歷戶(hù) 口 所在地號(hào)原工作單位職務(wù)或職稱(chēng)通訊地址郵編E-mail出資人是否要求取得合理回報(bào)簡(jiǎn)歷本人簽字（蓋章）年月日注：1、需附本人、學(xué)歷證、戶(hù)口本復(fù)印件及戶(hù)口所在地派出所出具的具 備政治權(quán)利和完全民事行為能力的證明。2、需附投入資金的資金證明。3、舉辦者為多人時(shí)復(fù)印此表。表二:辦學(xué)基本情況表擬辦民辦學(xué)校名稱(chēng)擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱(chēng)法定校（院、園）長(zhǎng)學(xué)歷學(xué)校辦學(xué)地址郵編E-mail聯(lián)系辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)形式辦 學(xué) 容包

3、括辦學(xué)條件、辦學(xué)層次、所辦專(zhuān)業(yè)（培訓(xùn)容）、管理體制、 教師來(lái)源、經(jīng)費(fèi)來(lái)源、管理制度等（可加附頁(yè)）。舉 辦 者 意 見(jiàn)（蓋章）年 月曰表四:擬任法定校（院、園）長(zhǎng)基本情況名 姓冠片 免照 寸面 一正貌 面 治 政工 作 簡(jiǎn) 歷本人意見(jiàn)日月 :年本人單位意見(jiàn)*) 蓋 z( 日 月 年注：需附本人學(xué)歷、戶(hù)口、復(fù)印件及戶(hù)口所在地派出所出具的具備政治 權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表五：擬任副校（院、園）長(zhǎng)基本情況冠片 免照 寸面 一正貌 面 治 政工 作 簡(jiǎn) 歷本人意見(jiàn)日月 :年本人單 位意見(jiàn)*) 蓋 z( 日 月 年注：1、需附本人學(xué)歷、戶(hù)口、復(fù)印件及戶(hù)口所在地派出所出具的具備政 治權(quán)利和完全民事

4、行為能力證明。2、副職校領(lǐng)導(dǎo)均需填寫(xiě)。表六:擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人基本情況表民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)名稱(chēng)擬任職務(wù)姓名性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度原工作單位職稱(chēng)從事教育工作年限住宅辦公手機(jī)工 作 簡(jiǎn) 歷（從大學(xué)填起）本 人 意 見(jiàn)簽字：年 月曰本人單位意見(jiàn)年 月曰（蓋章）注：需附本人學(xué)歷、戶(hù)口、復(fù)印件及戶(hù)口所在地派出所出具的具備政治 權(quán)利和完全民事行為能力證明。表七:擬辦民辦學(xué)校決策機(jī)構(gòu)成員基本情況表決策機(jī)構(gòu)名稱(chēng):序號(hào)姓名性別年 齡學(xué) 歷政治 面貌原工作單位職務(wù) 職稱(chēng)擬任 職務(wù)民辦 學(xué)校 決策 機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé) 人的 意見(jiàn)簽字年 月曰注：決策機(jī)構(gòu)成員不得少于五人，并且三分之一以上成員具有五年

5、以上 教育教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，需附各成員簡(jiǎn)歷及本人學(xué)歷、戶(hù)口、復(fù)印件與戶(hù)口 所在地派出所出具的具備政治權(quán)利證明和完全民事行為能力證明。表八:專(zhuān)職教學(xué)管理人員基本情況教務(wù)處長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）基本情況表姓名性別年齡學(xué)歷原工作單位職稱(chēng)從事教育工作年限聯(lián)系工作簡(jiǎn)歷（從大學(xué)填起）工作人員情況姓名年齡整治面貌學(xué)歷職稱(chēng)分管工作備注表九:擬任財(cái)務(wù)人員（會(huì)計(jì)、出納）登記表性別年齡一寸免冠 正面照片政治面貌文化程度原工作單位職稱(chēng)從事會(huì)計(jì)工作年限住宅工 作 簡(jiǎn) 歷（從大學(xué)填起）本人意見(jiàn)簽字：年 月曰民辦 學(xué)校 聘任 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年 月曰（蓋章）注：會(huì)計(jì)、出納、戶(hù)口本、會(huì)計(jì)證復(fù)印件。會(huì)計(jì)、出納各填一份 表十：民辦學(xué)校開(kāi)辦資金情況

6、單位：萬(wàn)元辦學(xué)注冊(cè)資金金額所在銀行及賬號(hào)注 冊(cè) 資 金 來(lái) 源舉辦者投入資 金 到 位 情 況銀行（蓋章）年 月曰國(guó)外集資國(guó)外捐資個(gè)人投入其他合計(jì)擬辦民辦學(xué)校設(shè)備情況單位：萬(wàn)元教學(xué)設(shè)備折合人民幣名稱(chēng)數(shù)量金額實(shí)習(xí)實(shí)驗(yàn)設(shè)備折合人民幣舉辦者投入主 要設(shè) 備國(guó)外集資國(guó)外捐資設(shè) 備來(lái) 源個(gè)人投入其它合計(jì)表十二:校舍情況辦學(xué)地址郵編第一年計(jì)劃招生數(shù)校園占地面積m2總建筑 面積譏其中：自有（）川，合建（）川，租賃（）川教室m2共個(gè)多媒體教室m2共個(gè)宿舍m2共間辦公室m2共個(gè)實(shí)驗(yàn)室m2共個(gè)圖書(shū)室m2共個(gè)餐廳m2共個(gè)運(yùn)動(dòng)場(chǎng)m,其中足球場(chǎng)個(gè)、籃球場(chǎng)個(gè)，其他活動(dòng)場(chǎng)個(gè)注：凡租賃辦學(xué)場(chǎng)地者，需附有效租賃合同；自有的需附

7、征地、房產(chǎn)證明表十三:專(zhuān)職教師情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱(chēng)所任課程123456789101112131415161718注：應(yīng)附教師任職資格、職稱(chēng)復(fù)印件。填寫(xiě)不下可復(fù)印此頁(yè)。 表十四：專(zhuān)職工作人員情況序姓名性別年齡政治面貌學(xué)歷職稱(chēng)所任課程123456789101112131415161718表十五:區(qū)（縣）教育行政主管部門(mén)審核情況學(xué)校名稱(chēng) 擬辦 專(zhuān)業(yè)教育行政主管部門(mén)對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn):區(qū)（縣）教育行政主管部門(mén)（蓋章）年 月 日注：無(wú)需區(qū)縣教育行政主管部門(mén)審核的不填此表。 表十六：行業(yè)主管部門(mén)審核意見(jiàn)學(xué)校名稱(chēng)擬辦 專(zhuān)業(yè)行業(yè)主管部門(mén)對(duì)辦學(xué)人資格、辦學(xué)條件審核意見(jiàn)：行業(yè)主管部門(mén)（蓋章） 年月日注：1、區(qū)級(jí)業(yè)務(wù)歸口局（委）填寫(xiě)、蓋章2、無(wú)行業(yè)主管部門(mén)的不填此表。表十七：審批機(jī)關(guān)受理審批（籌設(shè)）表校名受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200 年月日（專(zhuān)用章）審批機(jī)關(guān) 專(zhuān)家組考 察意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200年 月日（專(zhuān)用章）注：1、申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫(xiě)此表2 、審批機(jī)關(guān)不予同意受理的和考察組不予同意籌設(shè)的需在表中說(shuō)明 原因，加蓋專(zhuān)用章。表十八：籌設(shè)情況報(bào)告申請(qǐng)籌設(shè)學(xué)校者填寫(xiě)此表, 表十九：A4紙打印審批機(jī)關(guān)審批意見(jiàn)（正式設(shè)立）表校名受理意見(jiàn)經(jīng)辦人：負(fù)責(zé)人：200 年月日（專(zhuān)用章）審