1、宮頸疾病規(guī)范化治療流程北京大學(xué)第一醫(yī)院 趙 健宮頸疾病規(guī)范化治療流程北京大學(xué)第一醫(yī)院 流行病學(xué)現(xiàn)狀 今年月日首先公布的諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)上，德國(guó)人哈拉爾德楚爾豪森獲諾貝爾獎(jiǎng)。人乳頭瘤病毒與宮頸癌的關(guān)系的明確，使宮頸癌成為目前所有癌癥中唯一病因明確、唯一可以早期預(yù)防和治療、唯一可以徹底根除的癌癥。 流行病學(xué)現(xiàn)狀 三階梯的篩查:細(xì)胞學(xué) 初篩陰道鏡助診組織學(xué)確診(金標(biāo)準(zhǔn)) 我們的任務(wù)三階梯的篩查: 我們的任務(wù) 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) .小環(huán)狀雙鏈 病毒.直徑 .癌基因 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) .小環(huán)狀雙鏈 病毒: 主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分 : 次要衣殼蛋白，是市售抗體的主要識(shí)別位點(diǎn)：結(jié)合并破壞細(xì)胞角蛋白

2、網(wǎng)，形成挖空細(xì)胞的外觀：負(fù)性調(diào)節(jié)和，維持凋亡和細(xì)胞周期的調(diào)控。通常在病毒發(fā)生整合（病毒整合時(shí)會(huì)破壞基因的結(jié)構(gòu)）時(shí)失活 的主要致癌基因 通過(guò)抑制 而阻斷凋亡 通過(guò)抑制使細(xì)胞周期失控: 主要衣殼蛋白，是疫苗的主要成分 : 次要衣殼蛋白，是市 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的 余種 ,大約 種型別涉及生殖道感染，約種與腫瘤有關(guān)。根據(jù)不同型別 與癌發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為高危型和低危型 種。危險(xiǎn)性型別引起疾病高危型高危型HPV16 ,18 ,31 ,33 ,35 ,39 ,45 51 ,52 ,56 ,58 ,59 ,68 ,73 ,82 等高度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN 、) 和宮頸癌低危型HPV6

3、 ,11 ,40 ,42 ,43 ,44 ,54 ,61 ,70 ,72 ,81 ,cp6108 等生殖道尤其是陰道下部及肛周皮膚的濕疣類病變和低度子宮頸上皮內(nèi)瘤樣變(CIN ) 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 目前世界上已發(fā)現(xiàn)的 余種 ,性接觸傳播丈夫陰莖的存在可使妻子宮頸受染的危險(xiǎn)增加倍，相同的亞型可以在性伴侶中檢出，與此相反，處女通常是檢測(cè)不到感染 直接皮膚接觸也被認(rèn)為是主要的傳播方式 母嬰傳播母親生殖道的感染也可以傳播至她們的嬰兒的口腔中 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)性接觸傳播丈夫陰莖的存在可使妻子宮頸受染的危險(xiǎn)增加倍，相同 感染后可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫。 針對(duì)衣殼蛋白的和中和抗體在病毒感染的

4、早期較為重要， 針對(duì)早期蛋白的細(xì)胞免疫反應(yīng)對(duì)最終清除病毒可能更為重要。 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 感染后可以激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性體液免疫和細(xì)胞免疫。 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 宮頸癌的預(yù)防性疫苗，在經(jīng)歷長(zhǎng)達(dá)十多年的臨床研究后，終獲美國(guó)批準(zhǔn)上市。它包括已凈化并且未激活的來(lái)自種最常見的類型的蛋白質(zhì)：低危型、型和高危型、型。 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 宮頸癌的預(yù)防性疫苗，在 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 目前上市的四價(jià)和二價(jià)預(yù)防性疫苗對(duì)已感染此種亞型的女性毫無(wú)保護(hù)作用，而且也不能防止已接種者感染其它亞型，不過(guò)中國(guó)食品藥品管理局對(duì)兩家公司提出的注冊(cè)申請(qǐng)，目前仍在審批之中，但是，中國(guó)女性需要適合自己的宮頸癌疫苗。 病毒學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí) 目前上市

5、的四價(jià)和二 (篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)()() 細(xì)胞學(xué)()()細(xì)胞學(xué)()()細(xì)胞學(xué)()()陰道鏡檢查無(wú)病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)例發(fā)現(xiàn)例發(fā)現(xiàn)例分型檢測(cè)應(yīng)用（）篩查 (篩查人數(shù))細(xì)胞學(xué)()細(xì)胞學(xué)()細(xì)胞學(xué)()細(xì)胞學(xué)()陰道鏡北大醫(yī)院例，陽(yáng)性率; ; 宮頸炎組：（） （） （） （）宮頸癌 （ 國(guó)家十五科研攻關(guān)項(xiàng)目 分型檢測(cè)應(yīng)用（）篩查北大醫(yī)院例，陽(yáng)性率分型檢測(cè)應(yīng)用（）篩查.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將的檢測(cè)列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正在進(jìn)行大規(guī)模評(píng)估。.美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)也將檢測(cè)與檢查相結(jié)合用于歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每年復(fù)查次；若陽(yáng)性，每年復(fù)查次。. 南非檢測(cè)用于宮頸癌篩查的方法，發(fā)現(xiàn)的敏感性相當(dāng)于或優(yōu)于細(xì)胞學(xué)檢查

6、。 分型檢測(cè)應(yīng)用（）篩查.歐洲婦產(chǎn)科傳染科協(xié)會(huì)已將的檢測(cè)列為宮頸癌的普查項(xiàng)目，目前正分型檢測(cè)應(yīng)用（）陰道鏡適應(yīng)征 婦女，細(xì)胞學(xué)未見上皮內(nèi)病變和惡性細(xì)胞，建議陰道鏡。 分型檢測(cè)應(yīng)用（）陰道鏡適應(yīng)征 例宮頸癌，宮頸鱗癌， 宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌感染與宮頸癌的相關(guān)具有普遍意義宮頸鱗癌：占； 占宮頸腺癌和宮頸腺鱗癌：占； 占。 分型檢測(cè)應(yīng)用（）陰道鏡適應(yīng)征 分型檢測(cè)應(yīng)用（）陰道鏡適應(yīng)征 : 常見亞型：、 、和型 分析：、和與相關(guān)，是主要致病型 國(guó)家十五科研攻關(guān)項(xiàng)目分型檢測(cè)應(yīng)用（）陰道鏡適應(yīng)征 : 分型檢測(cè)應(yīng)用（）陰道鏡適應(yīng)征分型檢測(cè)應(yīng)用（）分層病例的管理()大于歲人群個(gè)月后重復(fù)細(xì)胞學(xué)檢查高危型檢測(cè)（可以

7、用殘留的液基做）陰道鏡檢查（） 分型檢測(cè)應(yīng)用（）分層病例的管理()大于歲人群 . 例細(xì)胞涂片為后平均（）天 行陰道鏡檢查和檢測(cè)， 陰道鏡異常再行活檢結(jié)果:高危總陽(yáng)性率 分型檢測(cè)應(yīng)用（）分層 .分型檢測(cè)應(yīng)用（）分層分型檢測(cè)應(yīng)用（）分層 例患者中, 級(jí)以上的陽(yáng)性檢出率為（）, 宮頸細(xì)胞學(xué)診斷為中陽(yáng)性率為（）， 組中陽(yáng)性患者級(jí)以上宮頸病變的檢出率高于陰性者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（）分型檢測(cè)應(yīng)用（）分層 例患者中, 級(jí)以上的陽(yáng)性檢出率 治療例或的患者 術(shù)前：陽(yáng)性 術(shù)后：陽(yáng)性 提示：治療后仍為陽(yáng)性，復(fù)發(fā)的可能性大 ()分型檢測(cè)應(yīng)用（）殘留的預(yù)測(cè) 分型檢測(cè)應(yīng)用（）殘留的預(yù)測(cè)治療例或的患者 術(shù)前：陽(yáng)性 術(shù)后：隨

8、訪月陽(yáng)性 提示：治療后仍為陽(yáng)性，監(jiān)測(cè)力度要 加大，隨訪時(shí)間月，月。 分型檢測(cè)應(yīng)用（）殘留的預(yù)測(cè)治療例或的患者分型檢測(cè)應(yīng)用（）殘留的預(yù)測(cè)北京市正常人群：，：，：分布前位的亞型：、 。 國(guó)家十五科技攻關(guān)項(xiàng)目分型檢測(cè)應(yīng)用（）指導(dǎo)疫苗的使用北京市正常人群：分型檢測(cè)應(yīng)用（）指導(dǎo)疫苗的使用三階梯的篩查: 初篩陰道鏡助診組織學(xué)確診(金標(biāo)準(zhǔn)) 我們的任務(wù)細(xì)胞學(xué)三階梯的篩查: 我們的任務(wù)細(xì)胞 診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述 病原體 未見上皮內(nèi)病變 細(xì)胞和惡性細(xì)胞 其它非瘤 變發(fā)現(xiàn) 反應(yīng)性改變炎癥放療表皮細(xì)胞萎縮子宮切除后的 腺細(xì)胞 (一) 鱗狀上皮細(xì)胞不正常 非典型鱗狀細(xì)胞 ( ，)非典型鱗狀細(xì)胞, 意義不明 ( ，)非典

9、型鱗狀細(xì)胞，不除外上皮內(nèi)高度病變 ( ， ， ) 鱗狀上皮內(nèi)病變 ( ，)鱗狀上皮內(nèi)低度病變 ( ，)鱗狀上皮內(nèi)高度病變 ( ，) 鱗狀細(xì)胞癌 ( ，) 診斷內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)描述 (一) 鱗狀上皮細(xì)胞不正常 非典型鱗狀細(xì)胞 (三階梯的篩查: 細(xì)胞學(xué) 初篩 助診組織學(xué)確診(金標(biāo)準(zhǔn)) 我們的任務(wù)陰道鏡三階梯的篩查: 我們的任務(wù)陰道宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件三階梯的篩查: 細(xì)胞學(xué) 初篩陰道鏡 助診 確診(金標(biāo)準(zhǔn)) 我們的任務(wù)組織病理三階梯的篩查: 我們的任務(wù)組織病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷病理學(xué)診斷典型病例典型病例病例 分型和細(xì)胞學(xué)診斷 病例 分型和細(xì)胞學(xué)診斷 病例陰道鏡診斷病

10、例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例病理學(xué)診斷病例病理學(xué)診斷病例 分型和細(xì)胞學(xué)診斷 病例 分型和細(xì)胞學(xué)診斷 病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例病理學(xué)診斷病例病理學(xué)診斷 （）病例 分型和細(xì)胞學(xué)診斷 （）病例 分型和細(xì)胞學(xué)診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷病例陰道鏡診斷下生殖道感染的干預(yù)治療 的感染是非系統(tǒng)性感染，只局限于最初的感染的部位，感染部位的先天性免疫是阻止感染的第一道防線。主要由局部細(xì)胞因子和非特異性的效應(yīng)細(xì)胞，如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞。增強(qiáng)生殖道局部免疫力，可加速對(duì)的清除 用避孕套控制在性伴間傳播是有效和必要的 下生殖道感染的干預(yù)治療 的

11、感染是非系統(tǒng)性感染初篩查結(jié)果對(duì)癥處理.細(xì)胞學(xué)（），高危型（）:觀察，定期隨訪。治療：有接觸性出血、分泌過(guò)多影響生活質(zhì)量的慢性宮頸炎患者，表現(xiàn)為宮頸糜爛、宮頸黏膜增生可以行藥物、或和物理治療。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理.細(xì)胞學(xué)（），高危型（）:.細(xì)胞學(xué)（），高危型、建議陰道鏡，如者按照做相應(yīng)處理如無(wú)者觀察，可以藥物治療。以提高宮頸局部免疫功能為主。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理.細(xì)胞學(xué)（），高危型、初篩查結(jié)果對(duì)癥處理.細(xì)胞學(xué)（），其他高危型（）:觀察，定期隨訪。治療：以提高宮頸局部免疫功能為主。例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理.細(xì)胞學(xué)（），其他高危型（）:初篩查結(jié)果對(duì)癥處理初

12、篩查結(jié)果對(duì)癥處理初篩查結(jié)果對(duì)癥處理病理結(jié)果：挖空改變和濕疣物理治療：激光、微波、冷凍再加藥物治療：例如：干擾素類的藥物尤靖安，免疫調(diào)節(jié)的藥物納可佳等等。初篩查結(jié)果對(duì)癥處理病理結(jié)果：挖空改變和濕疣初篩查結(jié)果對(duì)癥處理宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件隨 訪陰道鏡檢查常 規(guī) 細(xì) 胞 學(xué) 篩 查次 （）()重復(fù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 個(gè)月高危型 檢測(cè) 個(gè)月()細(xì)胞學(xué)結(jié)果為、，活檢為 處理流程 年處理指南隨 訪陰道鏡檢查常 規(guī) 細(xì) 胞 學(xué) 篩 查次 （）() 持續(xù)年：繼續(xù)隨訪或治療治療的前提：陰道鏡檢查滿意治療方法：消融 切除陰道鏡檢查不滿意：不能行消融治療治療的選擇：醫(yī)生應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、資源、 療效、患者個(gè)體情況等考慮

13、處理流程 年處理指南 持續(xù)年：繼續(xù)隨訪或治療 處理流程 年處理指南診斷性錐切： 陰道鏡檢查不滿意 頸內(nèi)膜有病變 病人已經(jīng)治療過(guò)子宮切除： 不能作為最初的、主要的治療方法 處理流程 年處理指南診斷性錐切： 處理流程 年處理指南細(xì)胞學(xué)結(jié)果為，活檢為 診斷性錐切或隨訪隨訪前提：陰道鏡檢查滿意;頸內(nèi)膜（） 方法：陰道鏡宮頸細(xì)胞學(xué)，每個(gè)月，隨訪年 次宮頸細(xì)胞學(xué)（）：常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查 隨訪中重復(fù)出現(xiàn)細(xì)胞學(xué)，：診斷性錐切 復(fù)習(xí)細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)、陰道鏡圖像：按照更改的結(jié)果處理 處理流程 年處理指南細(xì)胞學(xué)結(jié)果為，活檢為 處理流程 年處理指南細(xì)胞學(xué)結(jié)果為，活檢為 ： 陰道鏡檢查不滿意： 診斷性錐切（特殊情況除外） 處

14、理流程 年處理指南細(xì)胞學(xué)結(jié)果為，活檢為 ： 處理流程 年處理指南歲：一年體檢一次，隨訪年。 如果細(xì)胞學(xué)，建議陰道鏡 如果細(xì)胞學(xué)，建議陰道鏡活檢 不主張檢測(cè)。妊娠期：隨訪而不治療 處理流程 年處理指南歲：一年體檢一次，隨訪年。 處理流程 年處理指南宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件陰道鏡檢查滿意、組織學(xué)診斷 ， 消融、切除治療（特殊情況除外）陰道鏡檢查不滿意：組織學(xué)診斷 ， 不能行消融治療，推薦診斷性錐切 ，：不能僅連續(xù)行細(xì)胞學(xué)和陰道鏡隨訪（特殊情況除外）子宮切除：不能作為最初的治療復(fù)發(fā)性 ，：推薦診斷性錐切、 處理流程 年處理指南陰道鏡檢查滿意、組織學(xué)診斷 ，、 處理流程 年

15、處理指南高危型檢測(cè)：月細(xì)胞學(xué) ： 每月細(xì)胞學(xué)陰道鏡： 每月高危型（）或細(xì)胞學(xué) ：陰道鏡檢查頸內(nèi)膜檢查（）或次細(xì)胞學(xué)（）常規(guī)細(xì)胞學(xué)篩查，持續(xù)篩查年 不能僅根據(jù)（）行再次治療和子宮切除 、處理流程 年處理指南高危型檢測(cè)：月 、處理流程 年處理指南宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件宮頸疾病規(guī)范化治療流程課件切除標(biāo)本頸管活檢 個(gè)月的細(xì)胞學(xué) 處理 重復(fù)性診斷性切除 不能進(jìn)行診斷性切除，可以考慮全子宮切除 、處理流程 年處理指南切除標(biāo)本 、處理流程 年處理指南幾種例外情況 歲少女 （滿意的陰道鏡），兩年內(nèi)可行個(gè) 月的細(xì)胞學(xué)陰道鏡隨訪。觀察過(guò)程中，病變持續(xù)或加重，陰道鏡活檢。持續(xù)年可以診斷性切除。 歲少女的或（不滿意的陰道鏡）診斷性切除。 妊娠期的 ，個(gè)月重復(fù)陰道鏡檢查。僅在病情加重取活檢。產(chǎn)后 周評(píng)估處理。幾種例外情況 歲少女 （滿意的陰道鏡），