1、關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷預(yù)防和治療指南第1頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四概念什么是VAP？VAP全稱(chēng)是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，指氣管插管或氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺炎。 撤機(jī)、拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，仍屬VAP。第2頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四發(fā)病機(jī)制第3頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四流行病學(xué)發(fā)生感染的例數(shù)占總機(jī)械通氣例數(shù)的百分比表述VAP發(fā)病率的兩種方式每1000機(jī)械通氣日中發(fā)生的感染數(shù)量第4頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四流行病學(xué)VAP在國(guó)內(nèi)外的發(fā)病率、病死率均較高，導(dǎo)致IC

2、U留治時(shí)間與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。 6-20倍第5頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷臨床表現(xiàn)和影像學(xué)的改變均缺乏特異性。活檢肺組織培養(yǎng)是肺炎診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。微生物學(xué)診斷2血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)4臨床診斷31感染的生物標(biāo)志物33第6頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷臨床診斷1胸部X線影像可見(jiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)陰影是VAP的常見(jiàn)表現(xiàn)。2如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)可考慮診斷VAP：(1)體溫38或10109L或4109L (3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn) 膿性分泌物。第7頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷微生物學(xué)診斷 疑診V

3、AP患者經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物前應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查。 機(jī)械通氣患者如果出現(xiàn)感染的臨床征象(如發(fā)熱、黃痰、外周血白細(xì)胞增多或減少)及肺部滲出的影像學(xué)表現(xiàn)，則需行微生物學(xué)檢查以明確病原菌。 第8頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷微生物學(xué)診斷1標(biāo)本的留取VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)VAP的診斷和治療具有重要意義。 A.經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引 侵入性 B.經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷 C.經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引是最常用、最簡(jiǎn)單的方法，但準(zhǔn)確率較低。非侵入性第9頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷微生物學(xué)診斷2氣道分泌物定量培養(yǎng)

4、方法 陽(yáng)性閾值 經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引 菌落計(jì)數(shù)105 CFUml 經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷 103 CFUml 經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗 104 CFUml 后兩種方法用于診斷VAP的準(zhǔn)確率更高優(yōu)點(diǎn)：特異性高，建議有條件的單位應(yīng)開(kāi)展細(xì)菌的定量培養(yǎng)。缺點(diǎn)：需要4872h，耗時(shí)較長(zhǎng)，不利于VAP的早期診斷與指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇。第10頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷微生物學(xué)診斷3氣道分泌物涂片檢查 分泌物涂片檢查(革蘭染色法)是一種快速的檢測(cè)方法，可在接診的第一時(shí)間初步區(qū)分革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和真菌。 優(yōu)點(diǎn)：利于快速對(duì)感染的病原微生物進(jìn)行分型，指導(dǎo)早期用藥。第11頁(yè)，共36頁(yè)，

5、2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷生物標(biāo)志物 C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)是近年來(lái)臨床上常用的判斷感染的生物學(xué)指標(biāo)。(特異性低) 1,3-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物。第12頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四診斷血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng) 1、血培養(yǎng)是診斷菌血癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)VAP診斷的敏感性一般不超過(guò)25。 ICU患者菌血癥的發(fā)生大多來(lái)自于各種動(dòng)靜脈導(dǎo)管（肺外），VAP（肺內(nèi)）導(dǎo)致的菌血癥不超過(guò)10。 2、胸腔積液的培養(yǎng)雙側(cè)雙瓶第13頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防

6、一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施二、與操作相關(guān)的預(yù)防措施三、藥物預(yù)防四、集束化方案第14頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施1呼吸機(jī)清潔與消毒： 呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)的消毒。 主要部分：呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面 其他：濕化器的電器加溫部分和溫控傳感器探頭的金屬部分第15頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施2呼吸回路的更換：呼吸回路污染是導(dǎo)致VAP的外源性因素之一。 有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論呼吸回路7d更換、23d更換，還是不定期更換，VAP的發(fā)病率均無(wú)明顯差別，相反不定期更換呼吸回路產(chǎn)生的費(fèi)

7、用更少。 另有研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)呼吸回路更換時(shí)間有降低VAP發(fā)病率的趨勢(shì)。 因此，機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸回路，當(dāng)管路破損或污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。第16頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施3濕化器類(lèi)型對(duì)VAP發(fā)生的影響： HHS是以物理加熱的方法為干燥氣體提供 適當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?，為主?dòng)濕化； HMEs是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的替代性裝 置，它收集并利用呼出氣中的熱量和水分以 溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，為被動(dòng)濕化。 目前研究表明，機(jī)械通氣患者無(wú)論采用HMEs還是含加熱導(dǎo)絲的HHS作為濕化 裝置，均不影響VAP的發(fā)生。第17頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20

8、日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施4HMEs的更換： 推薦：機(jī)械通氣患者若使用HMEs，每57天更換1次，當(dāng)HMEs受污、氣道阻力增加時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。第18頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施5細(xì)菌過(guò)濾器： 細(xì)菌過(guò)濾器常放置在吸氣管路和(或) 呼氣管路端。 缺點(diǎn)：可增加氣道阻力和無(wú)效腔。 研究顯示，在呼吸機(jī)的吸氣管路和呼氣管路端均放置細(xì)菌過(guò)濾器，并未降低VAP的發(fā)病率，也不能縮短患者ICU留治時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。 建議：機(jī)械通氣患者不常規(guī)使用細(xì)菌過(guò)濾器；對(duì)疑似或確診為肺結(jié)核的機(jī)械通氣患者，應(yīng)在呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器。第19頁(yè)，共36頁(yè)，2

9、022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施6吸痰裝置及更換頻率： 吸痰是機(jī)械通氣患者最常進(jìn)行的侵入性操作之一，對(duì)清除氣道分泌物、維持氣道通暢、改善氧合具有重要意義。 第20頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與器械相關(guān)的預(yù)防措施 目前研究表明，采用開(kāi)放式或密閉式吸痰裝置均不影響VAP的發(fā)生。 但是密閉式吸痰裝置，不影響患者與呼吸機(jī)管路的連接，可維持呼氣末正壓和減少對(duì)周?chē)h(huán)境的污染，建議有條件使用。 推薦：除非破損或污染，機(jī)械通氣患者的密閉式吸痰裝置無(wú)須每日更換。第21頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施1

10、氣管插管路徑與鼻竇炎防治： 氣管插管可通過(guò)經(jīng)口途徑和經(jīng)鼻途徑建立。 研究認(rèn)為，盡管經(jīng)口氣管插管的氣道并發(fā)癥較經(jīng)鼻氣管插管多，但經(jīng)口氣管插管可降低鼻竇炎的發(fā)病率。第22頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施2聲門(mén)下分泌物引流： 上氣道分泌物可聚集于氣管導(dǎo)管球囊上方，造成局部細(xì)菌繁殖，分泌物可順氣道進(jìn)入肺部，導(dǎo)致肺部感染。 因此采用聲門(mén)下分泌物引流可有效預(yù)防肺部感染，持續(xù)吸引和間斷吸引聲門(mén)下分泌物均可明顯降低VAP的發(fā)病率。 推薦：建立人工氣道，在預(yù)期機(jī)械通 氣時(shí)間超過(guò)72小時(shí)的患者，應(yīng)行聲門(mén) 下分泌物引流第23頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)2

11、1分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施3氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)： 氣管切開(kāi)能減少無(wú)效腔、增加患者的舒適度、利于口腔護(hù)理和氣道分泌物引流、可能有助于縮短機(jī)械通氣時(shí)間。 早期 機(jī)械通氣 8 d以?xún)?nèi) 晚期 機(jī)械通氣13d以上 建議：機(jī)械通氣患者早期氣管切開(kāi)不影響VAP的發(fā)病率第24頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施4動(dòng)力床治療(kineticbedtherapy)： 機(jī)械通氣患者需保持相對(duì)靜止的半坐臥位，可引起黏膜纖毛運(yùn)輸能力下降、肺不張及肺靜脈血流改變，因此臨床上可人工為機(jī)械通氣患者翻身或動(dòng)力床治療以改變患者體位，減少并發(fā)癥。 動(dòng)力床治療是對(duì)機(jī)械通氣的重癥患者使

12、用可持續(xù)旋轉(zhuǎn)及保持至少50以上翻轉(zhuǎn)的護(hù)理床，減少患者因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的并發(fā)癥。第25頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施5抬高床頭使患者保持半坐臥位： 美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、加拿大重癥監(jiān)護(hù)試驗(yàn)中心及疾病控制與預(yù)防中心均推薦抬高床頭(3045)可有效預(yù)防VAP，尤其利于行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，可減少胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致的誤吸。 推薦：對(duì)機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，且不影響醫(yī)療效果、不增加護(hù)理難度的條件下，抬高床頭使患者保持半坐臥位可提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者出現(xiàn)反流和誤吸，以降低VAP的發(fā)病率第26頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，

13、星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施6俯臥位通氣：7腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：機(jī)械通氣患者常存在胃腸道革蘭陰性腸桿菌定植。建議：機(jī)械通氣患者選擇經(jīng)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持可降低VAP的發(fā)病率第27頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施8氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力： 套囊是氣管內(nèi)導(dǎo)管的重要裝置，可防止氣道漏氣、口咽部分泌物流入及胃內(nèi)容物的反流誤吸。 監(jiān)測(cè)套囊壓力，使之保持在20-30cmH2O可降低VAP的發(fā)病率。9控制外源性感染： 引起VAP的病原體?？赏ㄟ^(guò)醫(yī)護(hù)人員及環(huán)境感染患者。 嚴(yán)格手衛(wèi)生 對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行宣教 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生 保護(hù)性隔離第28頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)

14、21分，星期四預(yù)防與操作相關(guān)的預(yù)防措施10口腔衛(wèi)生： 建立人工氣道在一定程度上破壞了機(jī)械通氣患者口鼻腔對(duì)細(xì)菌的天然屏障作用。 推薦：機(jī)械通氣患者使用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)病率第29頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防藥物預(yù)防1霧化吸入抗菌藥物：建議：不常規(guī)使用霧化吸入抗菌藥物預(yù)防VAP2靜脈使用抗菌藥物：預(yù)防性靜脈應(yīng)用抗菌藥物可降低VAP的發(fā)病率，但并不降低病死率3選擇性消化道/口咽部去污染：4益生菌：建議：不建議常規(guī)應(yīng)用腸道益生菌預(yù)防VAP第30頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防集束化方案(VCB) 集束化護(hù)理: 指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能夠提高患者結(jié)局，他們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀集束護(hù)理并未得到廣泛應(yīng)用護(hù)理人員意識(shí)不夠，未充分認(rèn)識(shí)到對(duì)預(yù)防方案執(zhí)行的重要性簡(jiǎn)單的操作步驟的相加，缺乏具體的、可操作的、循證支持的證據(jù)來(lái)構(gòu)建集束護(hù)理第31頁(yè)，共36頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四預(yù)防集束化方案(VCB)最早的集束化護(hù)理包括(1)抬高床頭(2)每日喚醒(3)每日評(píng)估能否脫機(jī)(4)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(5)預(yù)防深靜脈血栓第32