1、 重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展 洪家康 重型顱腦損傷后顱內高壓的治療研究進展 重型顱腦損傷（重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內血腫）深昏迷，時間在以上，意識障礙逐漸加深或再度出現昏迷）有明顯神經系統(tǒng)陽性體征。）體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯變化。重型顱腦損傷后顱內壓增高預示著不良的神經功能預后及極高的死亡率，一直是臨床治療中的研究熱點。重型顱腦損傷（重型：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或高滲脫水治療、巴比妥類藥物使用高滲脫水是目前較常用的降低顱內壓的治療措施。目前臨床上甘露醇使用廣泛。有少量研究表示在使用高滲鹽水與甘露醇相比，內能更加有效的降低顱內壓，但長時間內二者無

2、明顯差異。有研究認為乳酸鈉與甘露醇相比降顱壓作用更強大，持續(xù)時間更長。但是目前沒有一種藥物在多項研究中均被證實比甘露醇降顱壓效果更好巴比妥類藥物副作用較大，現均已較少使用。高滲脫水治療、巴比妥類藥物使用高滲脫水是目前較常用的降低顱內亞低溫與誘導常溫亞低溫治療是目前常用的重型顱腦損傷的治療方法之一作用機制：、抑制有害基因的表達；、清除自由基；、抑制炎性反應和免疫反應；、降低高代謝和毒性產物；、抑制程序性死亡的激活；、減輕酸中毒；、減少興奮性氨基酸遞質釋放；、減輕腦腫脹的等曾經普遍認為溫度越低越好，后來發(fā)現深低溫麻醉并發(fā)癥多。世紀年代由美國的開始了亞低溫動物實驗，并認為亞低溫具有腦保護作用。并逐漸

3、開始全世界范圍的臨床應用。亞低溫與誘導常溫亞低溫治療是目前常用的重型顱腦損傷的治療方法亞低溫與誘導常溫進入世紀， 發(fā)表了兩篇顛覆性的文獻，年一篇發(fā)表在年一篇發(fā)表在 ，均為多中心。對研究組重型顱腦損傷的患者采用亞低溫治療，結果研究組與對照組死亡率沒有顯著差別。年月周良輔發(fā)表評述：亞低溫治療帶來的并發(fā)癥抵消了治療效果?！罢T導常溫”即將患者體溫控制在多篇文獻指出：誘導常溫可降低患者的腦代謝危象，控制?；仡櫺苑治鋈毡旧窠泟?chuàng)傷數據庫（）與 年的文章比較，誘導常溫比亞低溫效果更好。亞低溫與誘導常溫進入世紀， 發(fā)表了兩篇顛覆性的文獻，年一篇發(fā)亞低溫與誘導常溫降溫控溫方法無創(chuàng)的有制冷毯，制冷凝膠，冰帽等，降溫

4、慢，難控，可能出現皮膚凍傷有創(chuàng)的有股動脈插管降溫和經鼻腔蒸發(fā)冷卻。血管內降溫又快速，準確、穩(wěn)定的有點，缺點是可能發(fā)生感染，出血、血栓形成。周良輔認為：誘導低溫的溫度正由深變淺、趨向常溫。誘導常溫既可避免亞低溫和發(fā)熱的副作用，又科維持正常的體內環(huán)境，促進腦和全身機能恢復。亞低溫與誘導常溫降溫控溫方法亞低溫與誘導常溫亞低溫技術不能提高所有重型顱腦創(chuàng)傷患者的預后，但可顯著提高因顱內挫裂傷出血產生占位效應( )患者的預后和生存質量 ，為此清晰地規(guī)范了亞低溫臨床應用的指征，減少因“濫用”低溫導致的并發(fā)癥。江基堯于年月一篇文章中提到“低溫治療應該用于去骨瓣減壓術后、高滲脫水等治療無法控制的存在惡性顱高壓(

5、 )的重型顱腦創(chuàng)傷患者。同時也指出：若不能有效防治低溫可能引起的全身并發(fā)癥(肺部感染、胃腸道動力異常、出凝血功能異常、電解質紊亂)，也會導致嚴重后果，完全抵消亞低溫產生的腦保護益處”亞低溫與誘導常溫亞低溫技術不能提高所有重型顱腦創(chuàng)傷患者的預后亞低溫與誘導常溫關于亞低溫治療，雖然在臨床工作中，有很多應用，但是高質量的研究證據（即證據）均不能驗證這種治療的益處。亞低溫治療被認為可以再短時間內降低顱內壓，但不能改善遠期預后。實際上國外亞低溫治療多為短時程（）,部分患者有效，需要進一步認證。年在撰文指出：美國低溫僅維持，過早符文引起反跳是導致美國低溫治療無效的重要原因。亞低溫與誘導常溫關于亞低溫治療，

6、雖然在臨床工作中，有很多應用顱內壓及灌注壓監(jiān)測顱高壓及腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的主要表現，因此對于重型顱腦損傷患者，都要進行顱內壓及腦灌注壓的監(jiān)測，確保病情發(fā)生變化時能盡早干預，提高重型顱腦損傷救治的成功率。神經外科重癥管理專家共識( 版)神經外科重癥患者必要時可行有創(chuàng)顱內壓動態(tài)監(jiān)測。顱內壓增高癥是神經外科重癥患者的主要特點，也是危及患者生命的重點監(jiān)測項目。因此顱內壓是醫(yī)護人員關注的重點。有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測原則上可以適用于腦血管病、重癥感染、重型顱腦損傷、圍手術期重癥患者等，但是尚缺乏統(tǒng)一的監(jiān)測適應證。顱內壓及灌注壓監(jiān)測顱高壓及腦缺血是繼發(fā)性腦損傷的主要表現，因顱內壓及灌注壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測指征()顱腦

7、損傷: 評分 分，且頭顱 掃描異常( 有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓)();評分 分，但 無明顯異常者，如果患者年齡 歲，收縮壓 且高度懷疑有顱內病情進展性變化時，根據具體情況也可以考慮進行顱內壓監(jiān)測(); 分，應根據臨床表現、影像資料、是否需要鎮(zhèn)靜以及合并傷情況綜合評估，如患者有顱內壓增高之可能，必要時也行顱內壓監(jiān)測() 。() 有明顯意識障礙的蛛網膜下腔出血、自發(fā)性腦出血以及出血破入腦室系統(tǒng)需要腦室外引流者，根據患者具體情況決定實施顱內壓監(jiān)測()。顱內壓及灌注壓監(jiān)測顱內壓監(jiān)測指征顱內壓及灌注壓監(jiān)測美國年嚴重顱腦創(chuàng)傷處理指南推薦所有可搶救的重型和有異常頭顱表現的患者都應監(jiān)測(異常的

8、頭部掃描提示：血腫、挫傷、腫脹、腦疝或腦積水)（級證據）。達到就應采取措施降低顱內壓。年中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識對于頭顱顯示嚴重腦挫裂傷、顱內出血占位的重型顱腦創(chuàng)傷患者或者顱腦創(chuàng)傷開顱術后存在顱高壓的患者，強烈推薦使用監(jiān)測技術。顱內壓監(jiān)測可以實時觀測到顱內壓力，并根據壓力的變化主機采取控制顱壓的干預手段，如過度通氣、高滲行藥物、手術清除顱內病變或去骨瓣。在發(fā)達國家有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測已成為重型顱腦損傷診療的常規(guī)。顱內壓及灌注壓監(jiān)測美國年嚴重顱腦創(chuàng)傷處理指南推薦所有可搶顱內壓及灌注壓監(jiān)測年中華神經外科學會神經創(chuàng)傷專業(yè)組制訂了顱腦創(chuàng)傷去骨瓣減壓中國專家共識建議對于意識進行性下降、頭顱顯示顱內出血占

9、位效應增加、呈進行性升高 ( )、藥物無法控制的急性顱腦創(chuàng)傷患者應開顱手術，采取去大骨瓣減壓術。教授帶領的南美研究團隊研究發(fā)現:當 時，監(jiān)測不能提高顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果。該研究結果只能告訴我們，正?；蛘咻p度升高的顱腦創(chuàng)傷患者采用監(jiān)測技術不能帶來任何益處，反而可能增加并發(fā)癥風險和經濟費用。但是，該結果并不能說明對于存在嚴重顱高壓的顱腦創(chuàng)傷患者 監(jiān)測技術也無益。顱內壓及灌注壓監(jiān)測年中華神經外科學會神經創(chuàng)傷專業(yè)組制訂了顱顱內壓及灌注壓監(jiān)測澳大利亞團隊研究表明， ( )的腦挫裂傷患者行去骨瓣減壓術無效 ，據此明確規(guī)范了急性腦挫裂傷患者去骨瓣減壓術的指征，提出不要盲目擴大去骨瓣減壓術的指征；而對于 的

10、顱腦創(chuàng)傷患者，行監(jiān)測并不能提高顱腦創(chuàng)傷患者的治療效果 ,故提出了合理應用監(jiān)測的指征，即監(jiān)測技術主要用于嚴重腦挫裂傷、顱內有出血占位的重型顱腦創(chuàng)傷患者或顱腦創(chuàng)傷開顱術后存在顱高壓的患者。顱內壓及灌注壓監(jiān)測澳大利亞團隊研究表明， ( )的腦挫裂顱內壓及灌注壓監(jiān)測正常情況下，腦血管通過生理活動自我調節(jié)，維持顱內壓相對穩(wěn)定。目前多數指南推薦聯合控制和治療重型顱腦損傷后顱內壓的增高，降低同時，提高至已達成共識。近年來學者推出了較為務實的治療方案，運用最佳的代替限制范圍內的。顱內壓及灌注壓監(jiān)測正常情況下，腦血管通過生理活動自我調節(jié)，維外科手術治療對于重型顱腦損傷后顱內壓增高的患者，可采取多種手術方法降低顱內壓，組織或較少繼發(fā)性腦損傷。目前指南主張根據患者病情適時采取外科手術干預。團隊的多中心隨機對照的前瞻實驗中去骨瓣減壓科明顯的降低顱內壓，但是不能獲得更好