1、 系統(tǒng)評價與Meta分析 Systematic Review and Meta-analysis 南昌大學公共衛(wèi)生學院 黃 鵬 毫無疑問，我們正生活在一個信息爆炸的時代。 醫(yī)學 信息新理論新技術(shù)新方法問題的提出對上述結(jié)果，是不是難以判斷并選擇？有沒有一套規(guī)范、科學的方法全面收集、認真選擇、嚴格評價和科學分析相關(guān)研究資料，得出綜合可靠的結(jié)論？目前有，且發(fā)展中Meta分析系統(tǒng)評價什么是系統(tǒng)評價？ 系統(tǒng)評價是一全新的文獻綜合評價臨床研究方法，其基本過程是以某一具體臨床問題為基礎(chǔ)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學嚴格評價文獻的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻

2、，進行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠的結(jié)論。同時，隨著新的臨床研究結(jié)果的出現(xiàn)進行及時的更新。Meta分析什么是Meta 分析？Meta分析的前身源于1920年Fisher提出的“合并P值”的思想，1955年由Beecher首次提出初步概念。1976年心理學家Glass進一步按照其思想發(fā)展為“合并統(tǒng)計量”，即將合并統(tǒng)計量對文獻進行綜合分析研究的這類方法稱之為Meta分析。20世紀80年代中期開始，Meta分析逐步被引入到臨床隨機對照試驗以及觀察性的流行病學研究中。A systematic review that uses quantitative methods to summ

3、arize the result.運用定量的方法匯總多個研究結(jié)果的系統(tǒng)評價方法。Evidence-based Mdicine 2000Meta analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a review into a single numerical estimate.Meta分析是將系統(tǒng)評價中的多個不同結(jié)果的同類研究合并為一個量化指標的統(tǒng)計學方法。The Cochrane Library舉例-被動吸煙的危害A topic of great debate and cont

4、roversy for many yearsFirst few epidemiologic studies were published in 1918 Hackshaw et al. conducted a very comprehensive systematic review in 1997 They identified 37 published studies that reported risk of lung cancer among lifelong non-smoking women according to the husbands smoking status循證醫(yī)學（M

5、eta 分析）中的統(tǒng)計相關(guān)內(nèi)容數(shù)據(jù)資料分為數(shù)值（計量）資料和分類（計數(shù)和等級）資料兩大類，統(tǒng)計指標因而也分為數(shù)值資料指標和分類資料指標。統(tǒng)計指標可用于統(tǒng)計描述性分析，也是反映數(shù)據(jù)資料基本特征的最基本的統(tǒng)計分析方法。使人們準確、全面了解數(shù)據(jù)資料所包含的信息，以便于在此基礎(chǔ)上進一步完成資料的統(tǒng)計分析。如均數(shù)，（發(fā)病/死亡）率，OR，RR等。 資料類型 可信區(qū)間（confidence intervel,CI）按預先給定的概率（1-a,常取95%或99%）去估計未知總體參數(shù)的可能范圍。 可信區(qū)間的計算主要與標準誤有關(guān)，標準誤愈小，抽樣誤差愈小，可信區(qū)間的范圍就窄，用樣本指標估計總體參數(shù)的可靠性就愈好；

6、可信區(qū)間分類資料的指標1. EER與CER在循證醫(yī)學預防和治療性試驗中，率可細分為EER與CER兩類。 EER（experimential event rate）試驗組中某事件的發(fā)生率,如對某疾病采取某些治療措施后該疾病的發(fā)生率。 例如：某醫(yī)師研究了阿司匹林治療心肌梗死的效果EER=an1 =15 125=12%分類資料的指標 CER （control event rate）對照組中某事件的發(fā)生率,如對某疾病不采取某些治療措施的發(fā)生率。 例如：某醫(yī)師研究了阿司匹林治療心肌梗死的效果 CER=cn2 =30120=25% 當n足夠大，如n100，且樣本率p與1- p均不太小，且np與n(1-p)

7、均大于5時，可用下式求總體率的1-a可信區(qū)間 率的可信區(qū)間：puaSE 率的標準誤：SE=p(1-p) n分類資料的指標2. 率差（RD）及可信區(qū)間 在疾病的病因、治療及預后試驗中，常用發(fā)生率來表示某事件的發(fā)生強度，兩個發(fā)生率的差即為率差，也稱危險度差（rate difference, risk difference ,RD），其大小可反映試驗效應(yīng)的大小，其可信區(qū)間可用于推斷兩個率有無差別。兩率差的可信區(qū)間由下式計算：兩率差的可信區(qū)間：(p1- p2) uaSE兩率差的標準誤：SE (p1- p2) = p1(1- p1) n1+ p2(1- p2) n2分類資料的指標兩率差為0時，兩組的某事

8、件發(fā)生率沒有差別，而兩個率差的可信區(qū)間不包含0（上下限均大于0或上下限均小于0 ），則兩個率有差別。反之，兩個率差的可信區(qū)間包含0，則無統(tǒng)計學意義。2. 率差（RD）及可信區(qū)間 前述阿司匹林治療心肌梗死的效果 CER=25%，EER=12% SE (p1- p2) =0.049 (p1- p2) uaSE=（-0.23，-0.03） 該例兩率差的可信區(qū)間為（-0.23，-0.03），上下限均小于0 （不包含0），兩率有差別。阿司匹林治療心肌梗死的病死率EER=12%，對照組的病死率CER=25%。 結(jié)論：阿司匹林可降低心肌梗死的病死率。分類資料的指標2. 率差（RD）及可信區(qū)間分類資料的指標3

9、.相對危險度（RR）及可信區(qū)間 是前瞻性研究中較常用的指標，它是暴露組的發(fā)病率（或危險度） p1與非暴露組（或低暴露組）發(fā)病率（或危險度）p0之比。 用于說明前者是后者的多少倍，常用來表示暴露與疾病聯(lián)系的強度及其在病因?qū)W上的意義大小。分類資料的指標若p1和p0是死亡率、病死率、患病率等不利結(jié)局指標時：RR1表示試驗因素對疾病有影響。當RR1時，表示試驗因素是疾病的有害因素，且RR越大，試驗因素對疾病的不利影響越大；當RR1時，試驗因素是疾病的有益因素，且RR越小，試驗因素對疾病的有益作用就越大；RR1時，表示試驗因素與疾病無關(guān)；分類資料的指標若p1和p0是有效率、治愈率等有利結(jié)局指標時：RR1

10、表示試驗因素對疾病有影響。當RR1時，表示試驗因素是疾病的有益因素，且RR越大，試驗因素對疾病的有益作用就越大； 當RR1時，表示試驗因素是疾病的有害因素，且RR越小，試驗因素對疾病的有害作用越大；RR1時，表示試驗因素與疾病無關(guān)；分類資料的指標前述阿司匹林治療心肌梗死的效果阿司匹林治療組病死率p1= 15125 對照組病死率p0= 30120其RR和可信區(qū)間為：RR= p1p0 = 0.48， （RR）= （0.48）=-0.734SE （RR）= 1r1 +1 r2 1 n1 1n2 = 115+130 1125 1120 =0.289RR的95%可信區(qū)間為： （RR） 1.96SE （R

11、R） =-0.734 1.960.289=（-1.301，-0.167） RR的95%可信區(qū)間為： exp（RR） 1.96SE （RR） = exp （-1.301，-0.167） =（0.272，0.846） 該例RR的95%可信區(qū)間為：（0.272，0.846），該區(qū)間小于1，可以認為阿司匹林可降低心肌梗死的發(fā)生率。分類資料的指標4. OR及可信區(qū)間Odds 1是病例組暴露率p1和非暴露率1-p1的比值， 即Odds1 = p1 （ 1-p1 ）=Odds0是對照組暴露率p0和非暴露率1-p0的比值， 即Odds0 = p0 （ 1-p0 ）= 而這兩個比值之比即為比值比（odds ra

12、tio,OR）， 又稱機會比、優(yōu)勢比等。b （ a+b ）a （ a+b ）c（ c+d ）d（ c+d ）分類資料的指標OR計算的四格表4. OR及可信區(qū)間OR= Odds1 Odds0 = =ad bcp1 （ 1-p1 ）p0 （ 1-p0 ）分類資料的指標當所研究疾病的發(fā)病率較低時，即a和c均比較小時，OR近似于RR，故在回顧性研究中可用OR估計RR，且可以配合logistic回歸數(shù)學模型進行分析。由于前瞻性研究中， RR的可信區(qū)間與OR的可信區(qū)間很相近，且后者計算簡便，因而臨床醫(yī)學可用OR的可信區(qū)間計算法代替RR的可信區(qū)間的計算。 OR值的解釋與RR值相同。4. OR及可信區(qū)間分類資

13、料的指標4. OR及可信區(qū)間 OR值的可信區(qū)間，同樣采用自然對數(shù)進行計算，即應(yīng)求OR的自然對數(shù)值（OR）和（OR）的標準誤SE（OR），其計算公式如下： SE （OR）=1a +1b +1 c + 1d （OR）的1-a可信區(qū)間為： （OR）uaSE （OR） OR的可信區(qū)間為： exp（OR）uaSE （OR）分類資料的指標4. OR及可信區(qū)間前述阿司匹林治療心肌梗死的效果： 其OR和可信區(qū)間為： OR= ad bc = 1590 30 110 =0.409 OR= (0.409)=-0.894 SE （OR）= 130+1 90 + 1 15 + 1110 = 0.347 OR的95%可信

14、區(qū)間為： （OR） 1.96SE （OR） =-0.894 1.960.347=（-1.574，-0.214） OR的95%可信區(qū)間為： exp（OR） 1.96SE （OR） = exp （-1.574，-0.214） =（0.207，0.807） 該例OR的95%可信區(qū)間為：（0.207，0.807）， 該區(qū)間小于1，可以認為阿司匹林可降低心肌梗死。數(shù)值資料的指標 .描述數(shù)值變量資料的基本特征有兩類指標： 1.集中趨勢的指標，反映一組數(shù)據(jù)的平均水平； 2.離散程度的指標，反映一組數(shù)據(jù)的變異大??； .兩類指標聯(lián)合應(yīng)用才能全面描述一組數(shù)值變量資料的基本特征數(shù)值資料的指標.加權(quán)均數(shù)差（weigh

15、ted mean difference, WMD） Var (d)= . 該指標以試驗原有的測量單位，真實地反映了試驗效應(yīng)，消除了絕對值大小對結(jié)果的影響，在實際應(yīng)用時，該指標容易被理解和解釋。(n11)S12 (n21)S22n1 n21n1 n2 n1 n2數(shù)值資料的指標.標準化均數(shù)差（standardised mean difference, SMD） Sc= d=（X1 X2） Sc1-3/（4N-9）Var（d）=N/ n1 n2 d2/2 （N-3.94 ）. SMD可以簡單的理解為兩均數(shù)差值再除以合并標準差的商，它不僅消除了某研究值的絕對大小的影響，還消除了測量單位對結(jié)果的影響。該

16、指標尤其適合于單位不同或均數(shù)相差較大的數(shù)值資料分析。.它是一個沒單位的值，對其分析結(jié)果解釋要謹慎。 合并統(tǒng)計量的選擇 計數(shù)資料（二分類變量） 可選擇OR，RR，RD作為合并效應(yīng)量，用于描述多個研究的合并結(jié)果，其結(jié)果的解釋與單個研究指標相同。 計量資料（數(shù)值變量） 可選擇WMD，SMD作為合并效應(yīng)量。 WMD為兩均數(shù)的差值，消除了多個研究間的絕對值大小的影響，以原單位較好的反映了實驗效果。 SMD為兩均數(shù)的差值再除以合并標準差的商，適用于單位不同或均數(shù)相差較大的資料的匯總分析。讓我們來看看系統(tǒng)評價的過程和內(nèi)容系統(tǒng)評價的主要特征全面收集所有有關(guān)研究對所有納入的研究逐個進行嚴格評價聯(lián)合所有研究結(jié)果進

17、行綜合分析和評價必要時進行 Meta-分析(定量合成的統(tǒng)計方法)得出綜合結(jié)論（有效、無效、應(yīng)進一步研究)提供盡可能減少偏倚，接近真實的科學證據(jù)系統(tǒng)評價的要點研究設(shè)計：需專業(yè)知識及研究能力嚴格評價：需流行病學知識統(tǒng)計分析：需統(tǒng)計學基礎(chǔ)結(jié)果解釋：需專業(yè)及研究能力，客觀，理性基本原則與原始試驗的設(shè)計類似，原始試驗以人為研究對象及單位，系統(tǒng)評價以單個的臨床研究論文為研究對象及單位 Cochrane 系統(tǒng)評價 VS 非Cochrane （一般）系統(tǒng)評價Meta analysis的原理和基本思想 在用樣本信息推斷總體參數(shù)時，是存在抽樣誤差的，并且抽樣誤差的大小與樣本量的大小有關(guān)。 統(tǒng)計學用抽樣分布的理論來

18、描述樣本統(tǒng)計量的變化規(guī)律?；驹韽囊粋€均數(shù)為1.5，標準差為0.7的正態(tài)總體中進行隨機抽樣，樣本量分別為20，50，100，200，300，500，1000，不同的樣本量均進行20次抽樣，共得到140個樣本。分別計算每個樣本的均數(shù)?；驹碛梅讲罘治龅姆椒▽Σ煌臉颖舅鶎?yīng)的總體均數(shù)是否相等進行檢驗，方差分析的結(jié)果為F=0.862,P=0.878。說明140個樣本對應(yīng)的總體均數(shù)是相同的。用這140個樣本的信息來估計總體的均數(shù)和標準差，=1.501,=0.699。這樣做的結(jié)果是提高了估計的精度。 基本原理（理想狀態(tài)） 把不同研究者對相同問題進行的研究看作是從同一總體中進行抽樣得到的一個隨機樣本

19、，如果他們都是按照相同的設(shè)計得到的研究結(jié)果，并且我們可以獲得每一項研究的結(jié)果，這樣就可以根據(jù)上面的原理得到一個更為可靠的綜合的結(jié)果。 實際情況不同作者：所使用的設(shè)計方案會有一定的差別選擇的實驗對象有所不同研究結(jié)果不一定都能發(fā)表到專業(yè)雜志上 因此實際能夠得到的資料可能是不完整的，甚至是有偏性的，如陽性結(jié)果的文章，以及和目前大家普遍能夠接受的觀點一致的文章可能更容易發(fā)表在專業(yè)雜志上。 系統(tǒng)評價的方法和步驟擬定研究計劃收集資料根據(jù)入選標準選擇合格的研究復習每個研究并進行質(zhì)量評估提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫計算各獨立研究的效應(yīng)大小異質(zhì)性檢驗敏感性分析總結(jié)報告 明確研究目的 提出檢驗假設(shè)注意特殊的亞

20、組 確定和選擇研究的方法和標準 提取和分析資料的方法和標準一、擬定研究計劃中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 原則 多途徑、多渠道、最大限度 途徑 利用多途徑廣泛收集資料 多種電子資源數(shù)據(jù)庫 參考文獻的追溯 注意 未正式發(fā)表“灰色文獻”（grey literature）這些文獻中可能包含陰性研究結(jié)果 會議專題論文 未發(fā)表的學位論文二、收集資料 專著內(nèi)的章節(jié) 制藥工業(yè)的報告 臨床試驗注冊登記系統(tǒng) 手工檢索檢索大量的文獻根據(jù)入選和排除標準進行仔細的篩選挑出合格的研究進行系統(tǒng)綜述和Meta分析三、根據(jù)入選標準選擇合格的研究中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/排除Retrieve full textExcludeNot sureI

21、ncludeInclude閱讀標題和摘要排除可能符合納入標準者對照納入標準排除不肯定合格者納入補充信息納入收集相關(guān)文獻閱讀全文繪制篩選文獻流程圖 收集文獻數(shù)量因不同原因排除文獻的數(shù)量最終納入文獻數(shù)量排除文獻的特征 方法學質(zhì)量研究設(shè)計和實施過程中避免或減小偏倚的程度精確度（隨機誤差的程度） 一般用可信限的寬度來表示外部真實性研究結(jié)果外推的程度四、復習每個研究并進行質(zhì)量評估中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/ 隨機對照試驗(RCT)的方法學質(zhì)量考察: 受試者分組是否真正隨機隨機方案是否隱藏是否詳細說明入選標準組間基線是否可比研究過程中是否使用了盲法對失訪、退出及不良反應(yīng)病例是否進行了詳細錄，是否報告失訪原因是否采

22、用意向分析法（intention-to-treat,ITT）分析結(jié)果患者的依從性（compliance）如何例如記分為15分（1或2分：低質(zhì)量，35分：高質(zhì)量）：隨機化方法恰當如計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字或類似的方法(2分)不清楚試驗描述為隨機試驗，但沒有告知隨機分配產(chǎn)生的方法(1分)不恰當如采用交替分配或類似方法的半隨機化(0分)RCT質(zhì)量評價的Jadad 量表盲法：恰當使用完全一致的安慰劑或類似的方法(2分)不詳試驗稱為雙盲法，但未交代具體的方法(1分)非盲法未采用雙盲法或盲的方法不恰當(0分)失訪與退出：具體描述了撤除與退出的數(shù)量和理由(1分)未報告撤除或退出的數(shù)目或理由(0分)按事先制定的資

23、料摘錄表內(nèi)容提取相應(yīng)變量并填表用meta分析軟件Review Manager或SPSS、SAS、EXCEL等建立數(shù)據(jù)庫注意對計量資料必須注明單位比較的兩組有均數(shù)和標準差；計數(shù)資料要使用相同的率來表示雙重錄入五、提取信息，填寫過錄表，建立數(shù)據(jù)庫中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/提取的主要內(nèi)容：一般資料(試驗名稱、作者、出處等)質(zhì)量資料(隨機、盲法、隨訪等)基線資料 (年齡、性別、嚴重度、病程等)干預措施資料(治療方法、劑量、療程，對照措施等)結(jié)局資料(死亡、殘廢、事件數(shù)等)其他通用統(tǒng)計軟件中有Meta-analysis的程序：STATA SAS WinBUGS NCSS統(tǒng)計量的選擇（效應(yīng)量/效應(yīng)指標的選擇）

24、常用的統(tǒng)計量（效應(yīng)量）及其概率分布10000個樣本OR /ln(OR)作為指標的頻數(shù)圖10000個樣本RR /ln(RR)作為指標的頻數(shù)圖10000個樣本率的差值(RD)作為指標的頻數(shù)圖通常兩組間比較時 連續(xù)變量 均數(shù)差值(Mean Difference, MD) 率差（rate/risk difference） 二分變量 比值比（OR） 相對危險度（RR）六、計算各獨立研究的效應(yīng)大小中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/Continuous data（連續(xù)變量）Weighted mean difference（WMD）When the same outcome has been measured in the

25、 same way in each trialResult is in natural unitsStandardised mean difference（SMD）When the same outcome has been measured in the different ways in each trialResult needs to be converted into natural units模型的選擇 All observed dispersion reflects sampling error, and study weights are assigned with the g

26、oal of minimizing this within-study error. The summary effect is our estimate of this common effect size.Study weights are assigned with the goal of minimizing both sources of variance. The summary effect is our estimate of the mean of theseeffects.Meta分析中的倒方差方法舉例介紹 EventNo EventTotalInterventionaib

27、in1iControlcidin2i(Sir Richard) Peto Methodvery similar to Mantel-Haenszel method (same 2x2 requirement)對于2X2表格數(shù)據(jù)，結(jié)果類似。computationally somewhat simpler, especially to calculate the confidence interval計算簡單，特別是計算可信區(qū)間。may provide biased results under some circumstances in which Mantel-Haenszel would no

28、t在某些情況下，可能產(chǎn)生有偏倚的結(jié)果。Best applied to RCTs and not observational studies 最好用于RCT和非觀察性研究。Petos method can only be used to pool odds ratios. 僅僅用于合并OR值。Meta分析的目標 weighted average（加權(quán)后的平均值）加權(quán)平均效應(yīng)的可信區(qū)間Meta分析的核心： -how to Weight（加權(quán)）?The weights are chosen to reflect the amount of information that each trial co

29、ntains. Give more weight to the more informative studies. Weight by: 將較多的權(quán)重分配給能使我們獲得較多信息的研究Size (sample size (n)樣本大小-較多的研究對象Event rate事件率-較多的臨床事件Homogeneity (inverse of the variance) 同質(zhì)性-較低的變異Quality研究質(zhì)量Other factors其他因素重要性 Meta分析重要的環(huán)節(jié)目 的檢查各個獨立研究的結(jié)果是否具有可合并性 產(chǎn)生異質(zhì)性的原因 研究設(shè)計不同 試驗條件不同 試驗所定義的暴露、結(jié)局及其測量方法不同

30、 協(xié)變量的存在注 意 資料的“可合并性”七、異質(zhì)性檢驗 （heterogeneity）蘋果能和桔子合并么？異質(zhì)性的檢驗是Meta分析過程中必須進行的工作。 -異質(zhì)性的評價與合并效應(yīng)評價同樣重要。異質(zhì)性評價需回答兩個問題:是否存在異質(zhì)性？有多嚴重？如何解釋和處理異質(zhì)性？ 異質(zhì)性的來源 臨床異質(zhì)性 方法學異質(zhì)性 統(tǒng)計學異質(zhì)性納入研究對象、干預措施等原始研究的設(shè)計類型通過計算發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學異質(zhì)性（Statistical heterogeneity）不同研究間療效之間的變異超過了隨機誤差本身所致的變異。 基于數(shù)據(jù)計算的結(jié)果！用Chi-square（x2）檢驗Wi為第i個研究的權(quán)重；Ti為第i個研究的效應(yīng)量

31、； 為所有納入研究的平均效應(yīng)量。根據(jù)P值進行判斷異質(zhì)性分析P0.10認為沒有異質(zhì)性P0.05認為有異質(zhì)性0.05P0.10（需謹慎解釋）注意：P值為定性判斷，只能說有無異質(zhì)性，不能反映異質(zhì)性的大小。I2：異質(zhì)性的定量分析Q is the chi-squared statistic（卡方統(tǒng)計量）df is the degrees of freedom（自由度）I2值從0%至100%，0%時無異質(zhì)性，I2值越大，異質(zhì)性越大；I2描述了去除抽樣誤差（機遇）后的異質(zhì)性。一般說來，用I2=25%，或50%，或75%將異質(zhì)性劃分為低，中，高；但不宜機械應(yīng)用；I2大于50%可認為有實質(zhì)性的異質(zhì)性。 How

32、much is too much heterogeneity？異質(zhì)性的處理忽略異質(zhì)性檢驗異質(zhì)性合并解釋固定效應(yīng)模型有異質(zhì)性不合并隨機效應(yīng)模型亞組分析Meta回歸 Meta分析中異質(zhì)性資料處理的方法檢查一定假設(shè)條件下結(jié)果穩(wěn)定性的方法目的 發(fā)現(xiàn)影響meta分析研究結(jié)果的主要因素解決不同研究結(jié)果的矛盾性發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生不同結(jié)論的原因分層分析按不同研究特征，將各獨立研究分為不同組按Mental-Haenszel法進行合并分析比較各組及其與合并效應(yīng)間有無顯著性差異八、敏感性分析 可以用直觀的圖示方法表示 九、總結(jié)報告研究結(jié)果(線寬表示其95%CI)研究結(jié)果點估計值,其大小代表該研究在Meta分析中的權(quán)重無效應(yīng)線

33、各個研究合并后的效應(yīng)估計)圖示結(jié)果：常用森林圖 觀察性研究的Meta分析 （Meta-analysis of Observational Studies in Epidemiology，MOOSE） 隨機對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量（the quality of reporting of Meta-analyses of randomized controlled trials, QUOROM）進行總結(jié)報告 系統(tǒng)性綜述與Meta-analyses的質(zhì)量評價標準QUOROM評價標準(the quality of reporting of Meta-analyses)。 適用于隨機對照試驗性研究

34、Meta分析MOOSE評價標準 適用于觀察性研究Meta分析 QUOROM報告格式1999 年,加拿大渥太華大學David Moher 領(lǐng)導的專家小組,對隨機對照試驗的Meta分析報告質(zhì)量進行了方法學的評價,并提出了一套Meta 分析的統(tǒng)一報告格式,也稱評價指南. QUOROM聲明the quality of reporting of meta-analyses標題二級標題評價依據(jù)題目能鑒定出是否為隨機對照試驗(RCT) 的Meta分析或系統(tǒng)評價摘要用結(jié)構(gòu)式摘要目的明確描述了臨床問題資料來源列出了資料庫和其他信息來源評價方法描述了選擇標準(即對象、干預、結(jié)局和研究設(shè)計)；詳細描述了真實性評價的

35、方法、資料提取、研究特征資料定量綜合并足以允許重復結(jié)果納入與排除的RCT的特征描述,定性、定量的結(jié)果(例如點估計值及可信區(qū)間) 及亞組分析結(jié)論對主要結(jié)果加以描述引言明確地描述了臨床問題,干預的生物學合理性和評價的理由方法檢索詳細介紹信息來源(如資料庫、注冊庫、個人檔案、專家信息、機構(gòu)、手工檢索),對檢索的限制(年代、發(fā)表狀態(tài)、發(fā)表語言等)選擇有納入、排除標準(定義了對象、干預、主要結(jié)局和研究設(shè)計)真實性評價有評價標準和評價過程(例如設(shè)盲的情況、質(zhì)量評價方法及評價結(jié)果)資料提取提取過程和方法(例如獨立完成、或復式進行)研究特征描述了研究設(shè)計的類型、對象特征、干預方案、結(jié)局定義、研究來源、臨床異質(zhì)

36、性評估資料定量綜合主要效應(yīng)測量指標(例如相對危險度),合并結(jié)果的方法(統(tǒng)計學檢驗與可信區(qū)間) ,缺失資料的處理、統(tǒng)計學異質(zhì)性評價,敏感性分析和亞組分析,發(fā)表偏倚的評估結(jié)果試驗流程圖提供Meta分析流程性的概括圖示研究特征描述每一試驗的特征(例如年齡、樣本量、干預、劑量、療程、隨訪期限)資料定量綜合報告入選的研究的有效性評價,給出各試驗的每一處理組主要結(jié)局的簡單概括性結(jié)果,提供按意向性分析(ITT) 原則計算效應(yīng)大小和可信區(qū)間所需要的數(shù)據(jù)(例如四格表資料、均數(shù)和標準差、比例數(shù))討論對關(guān)鍵性結(jié)果進行概括,根據(jù)內(nèi)外部真實性討論臨床相關(guān)性,根據(jù)得到的證據(jù)總和討論結(jié)果,描述潛在的偏倚(例如發(fā)表偏倚),提

37、出將來研究的線索隨機對照試驗Meta 分析報告QUOROM聲明18 項評價標準偏倚及其檢查 偏倚的種類 偏倚的檢查中華醫(yī)生網(wǎng)收集編目/發(fā)表偏倚（publication bias） 定位偏倚（location biases） 引用偏倚（citation bias） 多次發(fā)表偏倚（multiplepublication bias） 有偏倚的入選標準（biased inclusion criteria） 一、偏倚的種類定義 具有統(tǒng)計學顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報告和發(fā)表的可能性更大。產(chǎn)生原因醫(yī)學文獻中發(fā)表偏倚的問題相當嚴重如果meta分析只是基于已經(jīng)發(fā)表的研究結(jié)果，可能會夸大療

38、效，甚至得到一個虛假的療效（一）發(fā)表偏倚 解決辦法好的meta分析應(yīng)包括所有與課題有關(guān)的可獲得的資料，但應(yīng)盡最大可能收集未發(fā)表的研究先行將所有的RCT進行登記，通過這一系統(tǒng)隨訪并獲得所有研究的結(jié)果是解決發(fā)表偏倚的根本途徑應(yīng)用統(tǒng)計學方法，計算拒絕結(jié)論所需的未發(fā)表研究數(shù)量的大小，評估發(fā)表偏倚對研究結(jié)果的影響 定 義 在已發(fā)表的研究中，陽性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻定位中的偏倚。產(chǎn)生原因 英語偏倚（English language bias） 文獻庫偏倚（Database bias）（二）定位偏倚 產(chǎn)生原因支持陽性結(jié)果的研究比不支

39、持的研究可能更多地被作為參考文獻加以引用雜志的知名度對文章的引用也會產(chǎn)生影響 （三）引用偏倚產(chǎn)生原因陽性結(jié)果的研究更容易多次發(fā)表或作為會議報告，這就使得這些文章更容易被查到并納入Meta分析中Meta分析中如果包括重復數(shù)據(jù)會高估療效 （四）多次發(fā)表偏倚產(chǎn)生原因通常文獻入選標準由熟悉所研究領(lǐng)域的調(diào)查者來制定，那么這個標準就可能受調(diào)查者知識的影響對入選標準的處理可能導致某些陽性結(jié)果的研究被選擇，而陰性結(jié)果的研究被排除（五）有偏倚的入選標準Meta分析檢查上述偏倚的最佳途徑 先根據(jù)一個基本的入選標準收集全部的研究再考慮不同的入選標準進行徹底的敏感性分析檢查偏倚的程度漏斗圖分析（funnel plots）計算失安全數(shù)（fail-safe number，Nfs）二、偏倚的檢查漏斗圖 相對于樣本量的效應(yīng)值，是以研究的效應(yīng)估計值作為橫坐標，樣本量作為縱坐標畫出的散點圖漏斗圖分析 1.根據(jù)圖形的不對稱程度判斷Meta分析中偏倚有無 2.基于治療效應(yīng)的精確度隨樣本量增大而增加這