1、心臟疾病外科治療 吳忠仕 教授、博士生導(dǎo)師中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院心臟外科 Six clinical professional units (more than 200 beds)Pediatric Cardiac SurgeryAdult Cardiac SurgeryGeneral Thoracic Surgery CPB Group ICU (36 beds)Eight Operation Rooms胸心血管外科簡(jiǎn)介Introduction of the department of thoracic-cardiacvascular surgeryMore than 3500 cardiac o

2、perations to be performed per year.More than 1500 of which are pediatric cardiac surgery. The clinical and basic research are ranked top 8 in China. Introduction of the department of thoracic-cardiacvascular surgeryA young, high level of qualified team 211 clinical staffs in total 6 professors 10 as

3、sociate professors 14 attending doctors Introduction of the department of thoracic-cardiacvascular surgeryAt present，we can perform CABG,Valvular replacement,Aortic / thoracic aortic aneurism replacementCongenital heart diseases: neonatesHeart transplantation,Other difficult casesIntroduction of the

4、 department of thoracic-cardiacvascular surgeryResearch CentersBiomaterial Research CenterGene Engineering Research CenterThe Heart Valve Research CenterHeart and Lung Protection Research CenterThe Research Office of ultrasound imagingIntroduction of the department of thoracic-cardiacvascular surger

5、y Researchs of leading level in ChinaCPB in deep hypothermia experiments and clinical application Cardiovascular biomaterialsCardiovascular disease-related gene diagnosis and treatmentIntroduction of the department of thoracic-cardiacvascular surgeryOverview of The Pediatric Cardiac Surgery Establis

6、hed in the 1980s20 years of development3 professor,2 associate professor, 3 attending doctors and 6 residentsIntroduction of the department of thoracic-cardiacvascular surgeryAll surgical procedures for CHD can be performed in the unit 吳忠仕 Zhongshi Wu (MD.PhD)A pediatric cardiac surgeon within the D

7、epartment of cardiac surgeryPerform pediatric heart surgical procedures 250 cases each yearBe able to perform multiple cardiac operations,such as repair of TOF with PS or PA, cAVSD, TAPVC, DORV, aortic coarctation, commontrunks,et al ,with favorable resultsIntroduction of the department of thoracic-

8、cardiacvascular surgeryExcellent academic performanceFirstman to undertake the research on Bovine Jugular vein conduit as the pulmonary artery surrogate and introduce it into clinical use in China.Applied an invent patent for the novel method of preparing of bovine jugular vein conduit. Got a better

9、 result(12/13) of DORV with remote VSD repair with intracardiac conduit technique 50 papers and 6 SCI papers (total IF 20)pubilshed Trained 31 postgraduator Introduction of the department of thoracic-cardiacvascular surgery牛頸靜脈帶瓣管道2007年教師節(jié)留念心內(nèi)直視手術(shù)的基本條件 心內(nèi)血液排空 心臟停止跳動(dòng) 維持生命 靜止(quiet)、無(wú)血(bloodless)的手術(shù)野

10、指用一種特殊裝置暫時(shí)替代心肺工作，進(jìn)行血液循環(huán)及氣體交換的技術(shù)。這一裝置稱(chēng)體外循環(huán)裝置或人工心肺裝置體外循環(huán) Cardiopulmonary bypass,CPB 體外循環(huán)基本裝置 血泵(pump) 無(wú)搏動(dòng)泵，搏動(dòng)泵 氧合器 鼓泡式，膜式 變溫器 濾過(guò)器51953年Gibbon首次將CPB應(yīng)用于臨床2012，開(kāi)心手術(shù)突破20萬(wàn)例2009, 我國(guó)開(kāi)心手術(shù)16萬(wàn)例2006，我國(guó)開(kāi)心手術(shù)10萬(wàn)例 1994, 每天有約2000例開(kāi)心手術(shù)，一年約65萬(wàn)例1953, Gibbon 利用人工心肺機(jī)成功實(shí)施第一例 開(kāi)心手術(shù)（18歲房缺女患者）1934, DeBakey 發(fā)明了滾壓式灌注泵1916, McLea

11、n 發(fā)現(xiàn)肝素（heparin ）使得血液能在人 工管道內(nèi)循環(huán)較長(zhǎng)時(shí)間 1882, von Schraeder 制成第一個(gè)鼓泡氧合器 體外循環(huán)發(fā)展簡(jiǎn)史 縱劈胸骨，切開(kāi)心包 顯 露心臟 肝素化，ACT達(dá)480-600s 插升主動(dòng)脈灌注管 插上下腔靜脈引流管 分別與已預(yù)充好的人工心肺機(jī) 相應(yīng)管道連接，即可開(kāi)始體外 循環(huán)轉(zhuǎn)流 體外循環(huán)施行 現(xiàn)在常規(guī)采用血液稀釋法 預(yù)充液應(yīng)考慮滲透壓、電 解質(zhì)含量和血液 稀釋度 血液稀釋度, PCV成人15% ，小兒20% 預(yù)充用的晶體液通常有乳酸 林 格氏液，生理鹽水 膠體液可選用血、血漿，白蛋白等 體外循環(huán)預(yù)充 血液稀釋法優(yōu)點(diǎn) 節(jié)省大量血液 降低血液粘滯度 改善微循

12、環(huán) 減少紅細(xì)胞破壞 減少凝血機(jī)理紊亂 增進(jìn)腎臟排泄功能體外循環(huán)方法， 常溫淺低溫：32-35 Q: 2.2-2.0 L/mim/m2中低溫：28-32 Q: 1.6 L/mim/m2 深低溫：18-28 Q: 1 L/mim/m2 深低溫停循環(huán)：15-18 用于嬰幼兒心內(nèi)直視和 成人主動(dòng)脈瘤手術(shù)心 肌 保 護(hù) 心肌缺血再灌注損傷： 阻斷心臟血流致使心肌缺血缺氧，在心臟 循環(huán)恢復(fù)早期由于積留于心肌氧自由基等 有毒物質(zhì)集中大量釋放引起的心臟損害 表現(xiàn) 心臟復(fù)蘇困難 復(fù)跳后搏動(dòng)無(wú)力或頑固性心律失常 術(shù)后低心排血癥、心力衰竭保護(hù)心肌，防止或減輕心肌缺血再灌注損傷悠關(guān)心臟手術(shù)病人的安危和療效！ 常規(guī)心肌

13、保護(hù)措施： 藥物心停搏法心停搏液（Cardioplegia）的基本要素 心停搏劑 高鉀 低溫 04 基質(zhì) 調(diào)節(jié)PH值 調(diào)節(jié)滲透壓 穩(wěn)定細(xì)胞膜心停搏液 心停搏液作用 促使心臟迅速停搏 避免缺血性電機(jī)械做功 減少能量需要和耗損 心停搏劑 高鉀，2040mmol / L 高鎂，10 20 mmol / L 普魯卡因 低 溫 降低心肌代謝和能量需要 預(yù)防心肌電機(jī)械活動(dòng)再生 通常04 的停搏液，心肌溫度為15 缺血安全時(shí)限超過(guò)2 小時(shí)心停搏液 停搏液灌注法 順行灌注法 ( antegrade Cardioplegia) 主動(dòng)脈根部灌注 逆行灌注法(Retragrade Cardioplegia) 冠狀靜

14、脈竇灌注心停搏液體外循環(huán)后的生理變化 代謝改變：組織灌注不足 酸中毒 電解質(zhì)失衡： 尿多 低血鉀 血液改變: RBC破壞 Pt,纖維蛋白原 術(shù)后滲血 腎、肺等功能減退CPB術(shù)后呼吸功能不全 原因 血液中微栓 氧自由基 白細(xì)胞激活 全身炎癥反應(yīng) 所導(dǎo)致的病理改變 間質(zhì)水腫 出血 肺泡萎縮Cardiac I C U CPB后的處理 維持有效循環(huán)血量保持血流 動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 輔助呼吸 及時(shí)糾正酸堿失衡電解質(zhì)失調(diào) 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染 先天性心臟病外科治療 Surgical Treatment of Congenital Heart Disease The Second Xiangya Hospital W

15、u zhongshi 高肺血流 低肺血流非紫紺Acyanotic 紫紺Cyanotic 紫紺 Cyanotic(L R shunt ) (R L shunt)VSD TGA TOFPDA TAPVD Abstein anomaly ASD Tric atr Pulm atresiaAVSD Single ventricleAP Window Truncus 先心病分類(lèi)Death rate of children born with CHD胎兒血液循環(huán) （Fetal blood Circulation ） 卵圓孔開(kāi)放 Patent oval fossa 動(dòng)脈導(dǎo)管開(kāi)放 Patent ductus

16、arteriosus動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(Patent Ductus Arteriosus) 出生前 PDA 是正常的結(jié)構(gòu) 但出生后18 hrs 自然閉合 在復(fù)雜心臟畸形中PDA 是 維持肺血流的重要通道 早產(chǎn) Prematurity 呼吸窘迫respiratory distress 在高緯度出生的嬰兒 導(dǎo)管開(kāi)放的影響因素 AOPDAPA(L R Shunt) LV 負(fù)荷 LV,LA肥大，擴(kuò)大 高肺血流肺血管阻力PVR 肺動(dòng)脈高壓 P H( R L Shunt) Eissenmger Syndrome Difference cyanosis 分離性紫紺 病理生理臨床表現(xiàn) Clinical featur

17、es 反復(fù)肺部感染 Recurrent lung infection 發(fā)育不良 malnutrition左心衰 Left heart failure 紫紺 cyanosis 小導(dǎo)管無(wú)癥狀：Asymptomatic 連續(xù)性機(jī)器樣雜音 Continuous or machinery type murmur P2亢進(jìn), 脈壓增寬, 水沖脈 bounding pulses 臨床體征 Signs 重度肺高壓, only systolic murmur 分流量大的病人 在心尖有舒張中期柔和雜音 LV肥大 雙室肥 大 RV肥大 LA 肥大ECG Radiologic Findings 主動(dòng)脈結(jié)突出 Prom

18、inent aortic knob 左房 左室擴(kuò)大 Dilation of left atrium, left ventricle 肺門(mén)血管擴(kuò)大，肺紋理增粗 Increased pulmonary vasculature 可示降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間動(dòng)脈導(dǎo)管 S ize of PDA, Qp / Qs Size of Ventricular and atrial chamber Echocardiography診斷 Diagnosis體征 連續(xù)性機(jī)器樣雜音心電圖胸片 Echo 鑒別診斷Identified diagnosis 主動(dòng)脈竇瘤破裂 The ruptured aneurysm of the

19、 aortic sinuses 室缺合并主動(dòng)脈瓣返流 VSD with aortic valve insufficiencyPDA合并重度肺高壓時(shí)，要與VSD鑒別 肺動(dòng)脈高壓 Pulmonary hypertension 感染性動(dòng)脈內(nèi)膜炎 Infective endarteritis 動(dòng)脈導(dǎo)管瘤樣擴(kuò)張 Aneurysmal dilatation of the ductus 并發(fā)癥 Complications 治療選擇Treatment options 早產(chǎn)兒早期可試用消炎痛 Premature infants often respond to prostaglandin inhibtor, I

20、ndomethacin 癥狀嚴(yán)重的應(yīng)進(jìn)早手術(shù)Symptomatic infants with a large PDA usually require surgery as soon as possible 合并心內(nèi)膜炎的PDA應(yīng)控制感染下應(yīng)用CPB手術(shù)手術(shù)方法 Surgical treatment(1)左后外側(cè)切口，第四肋間進(jìn)胸切開(kāi)后縱隔胸膜，肺動(dòng)脈干捫及震顫明確診斷游離導(dǎo)管，注意勿損傷喉返神經(jīng)切口AoPDA導(dǎo)管處理 Surgical treatment (2) 結(jié)扎 Ligation 切斷縫合 Cutting and suture 適于粗短導(dǎo)管夾閉 Clamping 胸腔鏡下實(shí)行Surgic

21、al treatment (3) 胸骨正中 切口暴露PDA Exposure PDA through Midsternal incision 指征： 合并重度肺高壓成年病人， 疑有導(dǎo)管壁鈣化的在CPB 下切開(kāi)肺動(dòng)脈縫合手術(shù)合并癥Postoperative complications 出血 Bleeding 術(shù)后高血壓 Systemic hypertension 喉返神經(jīng)損傷 Recurrent laryngeal paralysisInterventional therapy塞子堵塞適合成年小導(dǎo)管房間隔缺損Atrial Septal Defect (ASD)ASD 心房間隔發(fā)育不全，遺留缺損造

22、成血流相通房間隔的發(fā)生分類(lèi) Classification of ASD 繼發(fā)孔缺損 Ostium secundum ASD 卵圓孔型 oval fosa 靜脈竇型（上,下腔靜脈） Sinus venosus defect 原發(fā)孔型 Ostium primary ASD 房缺的分流方向取決于心房壓力 心房壓力取決于心 室的順應(yīng)性 relative compliance of the ventricles , less left ventricle compliance 分流量取決于缺損大小和心 室相對(duì)順應(yīng)性 defect size and the relative compliance of the ventricles.小齡時(shí)分流少；年齡增加，左室順應(yīng)性減小，分流增加病理生理PathyPhysiology 右室負(fù)荷加重 肺血流大量增加，肺血管重構(gòu)，肺血管阻力 增加，肺動(dòng)脈高壓 Eisenmengers syndrome病理生理PathyPhysiology右房右室肥大 臨床表現(xiàn)Clinical