1、社會保障學(xué)Social Security第二版第4章 醫(yī)療保險學(xué)習(xí)目標(biāo)醫(yī)療保險是涉及面最廣、運(yùn)作機(jī)制最復(fù)雜的一個險種。學(xué)習(xí)本章，應(yīng)該：掌握醫(yī)療保險的實施原則、籌資機(jī)制以及費用償付方式理解醫(yī)療保險的幾種模式尤其是社會醫(yī)療保險模式的運(yùn)作了解我國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展歷程引例 東莞開啟全民公平醫(yī)保時代不管是外來打工者、農(nóng)民、機(jī)關(guān)干部東莞都能公正公平地用一個制度來覆蓋，采取統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一待遇，實現(xiàn)了“人人都能公平地參加醫(yī)?！薄?醫(yī)保新政消除“金銀卡”之別 2013年10月1日起，東莞正式實施新醫(yī)療保險政策，新政策取消了“金卡”和“銀卡”區(qū)別，由基本險、補(bǔ)充險、大病險構(gòu)成，實現(xiàn)了制度上的公平。新政施行

2、后，全市所有參保人在這方面的權(quán)益完全一致。 “基本險”源于以往的“銀卡”待遇，參保人可以獲得住院和門診報銷，其中門診可報銷基本醫(yī)療費用的70%，且不限次數(shù)。住院可享受最高95%的報銷比例，以及最高20萬的報銷額度?！把a(bǔ)充險”包含以往“金卡”與“銀卡”的待遇差別，打破單位性質(zhì)的參保限定，用人單位可根據(jù)自身繳費能力，自愿選擇，并不強(qiáng)制參加。 “不管是外來打工者、農(nóng)民、機(jī)關(guān)干部我們都公正公平地用一個制度來覆蓋，采取統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一待遇。”東莞市社保局局長梁冰說。新政實施后，終于實現(xiàn)了“人人都能公平地參加醫(yī)?！?。本地居民和外來工醫(yī)保待遇一致 東莞市委、市政府還額外贈送所有參保人一份“大禮”，年報銷額度最

3、高達(dá)30萬的“大病險”。加上原先一年20萬元的醫(yī)保支付額度，參保人一年最多可獲50萬元報銷。 醫(yī)保制度實現(xiàn)“城鄉(xiāng)一體化”是一個循序漸進(jìn)的過程，隨著東莞經(jīng)濟(jì)活躍程度提高和就業(yè)機(jī)會增加，人口數(shù)量和結(jié)構(gòu)開始發(fā)生變化(至2012年年末，東莞常住人口829.23萬人，其中，戶籍人口187.02萬人)，人口倒掛的現(xiàn)象已見端倪。1999年東莞市職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定公布，這一醫(yī)保制度不設(shè)戶籍門檻，率先把外來務(wù)工人員囊括在內(nèi)。 如今在623萬東莞醫(yī)保參保人中，有近500萬是外來務(wù)工人員，占參保人數(shù)的80%。全國政協(xié)社會和法制委員會副主任王東進(jìn)到東莞調(diào)研時說：“東莞醫(yī)保模式令人欽佩，無論是模式、體制，還是管理

4、理念，都代表了中國醫(yī)療體制改革的發(fā)展方向和未來?！?.1 醫(yī)療保險概述4.1.1 醫(yī)療保險的定義、特征和實施原則 1.定義醫(yī)療保險是人們因疾病、生育或意外傷害需要治療時，由國家或社會向其提供必需的醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)闹贫取?.特征普遍性 非定額的費用補(bǔ)償 涉及面更廣，運(yùn)作機(jī)制更復(fù)雜 使用頻率高，且費用難以控制 4.1 醫(yī)療保險概述3.實施原則 一般原則： 強(qiáng)制參保原則；基本保障原則；平等和效率相結(jié)合原則；權(quán)利與義務(wù)對等原則 在我國還要堅持以下原則： 以收定支，收支平衡，略有結(jié)余原則；國家、單位、個人三方負(fù)擔(dān)費用原則；社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合原則；屬地化管理原則 4.1 醫(yī)療保險概述4.1.2

5、醫(yī)療保險的產(chǎn)生與發(fā)展歐洲是醫(yī)療保險的發(fā)源地，例如中世紀(jì)晚期的“行會”、“共濟(jì)會”和“友誼會”等。 1883年德國政府頒布疾病保險法，第一個強(qiáng)制性的醫(yī)療保險制度由此誕生。繼德國之后，奧地利、挪威、英國、法國等也相繼通過立法實施醫(yī)療保險。在亞洲，日本于1922年制定了健康保險法；二戰(zhàn)后，亞洲和拉美的發(fā)展中國家也相繼探索本國的醫(yī)療保險制度建設(shè)。目前，世界上已有160多個國家建立了不同形式的醫(yī)療保險制度，涵蓋了所有發(fā)達(dá)國家和部分發(fā)展中國家。4.1.2 醫(yī)療保險概述4.1.3 醫(yī)療保險的幾種模式 A國民健康保障模式B社會醫(yī)療保險模式C商業(yè)保險主導(dǎo)模式D儲蓄醫(yī)療保險模式從醫(yī)療保險資金來源角度4.1 醫(yī)療保

6、險概述 1.國民健康保障模式（英、加、丹、瑞典、愛爾蘭）國民健康保障也稱為國家保障型醫(yī)療保險、全民醫(yī)療保險或全民健康保險。這種醫(yī)療保險模式的資金主要來自稅收，政府通過預(yù)算將由稅收形成的醫(yī)療保險基金有計劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給公立醫(yī)院，醫(yī)療保險享受對象看病時基本上不需支付費用。在這種模式下，大部分醫(yī)院都是公立或非營利性質(zhì)，為患者提供免費的基本醫(yī)療服務(wù)。在公立醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員是受雇于政府的公務(wù)人員，他們的工資由國家分配。4.1 醫(yī)療保險概述 2.社會醫(yī)療保險模式（德、日、法）社會醫(yī)療保險是按照風(fēng)險分?jǐn)傇瓌t和社會互助原則，將少數(shù)社會成員隨機(jī)產(chǎn)生的各種疾病風(fēng)險分散到全體社會參保成員的一種醫(yī)療保險制

7、度。社會醫(yī)療保險一般通過國家立法強(qiáng)制實施，醫(yī)療保險基金的籌集主要來自雇主和雇員的繳費，政府給予一些補(bǔ)貼。當(dāng)參保人及其家屬因疾病、受傷或生育需要醫(yī)療服務(wù)時，由社會提供醫(yī)療服務(wù)以及部分醫(yī)療費用的補(bǔ)償。4.1 醫(yī)療保險概述 3.商業(yè)保險主導(dǎo)模式（美國）商業(yè)保險主導(dǎo)模式是通過市場來籌集醫(yī)療保險費用和提供醫(yī)療服務(wù)。在該模式下，商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于參保者個人及雇主所繳納的保險費，一般而言，政府不給予補(bǔ)貼。 4.儲蓄醫(yī)療保險模式（新加坡）儲蓄醫(yī)療保險模式是國家通過立法，強(qiáng)制勞資雙方共同繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶（即個人賬戶），用于支付個人及家庭成員的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。這種模式以新加坡為

8、代表。4.2 社會醫(yī)療保險籌資機(jī)制 4.2.1 社會醫(yī)療保險的籌資原則 1.法制化原則 2.共同負(fù)擔(dān)原則3.基本保障原則4.統(tǒng)一費率原則5.相對穩(wěn)定原則 4.2.2 社會醫(yī)療保險的籌資來源雇主（單位）資助國家補(bǔ)貼雇員（個人）出資此外，還包括醫(yī)療保險基金的投資、社會福利彩票的發(fā)行、參保人或用人單位滯納金的繳納等。4.2 社會醫(yī)療保險籌資機(jī)制 4.2.3 社會醫(yī)療保險的籌資模式 按基金的積累狀況劃分按籌資對象劃分按醫(yī)療保險基金的征集形式劃分 統(tǒng)籌分?jǐn)偸秸~負(fù)擔(dān)式國家稅收式預(yù)提分?jǐn)偸秸蛡€人分擔(dān)式強(qiáng)制繳費式部分積累式政府、雇主（單位）和個人三方分擔(dān)式自愿投保式雇主（單位）和個人分擔(dān)式儲蓄賬戶式

9、4.2 社會醫(yī)療保險籌資機(jī)制 1.按基金的積累狀況劃分 （1）統(tǒng)籌分?jǐn)偸?，也叫現(xiàn)收現(xiàn)付式。以橫向收支平衡為原則，先測算出年內(nèi)需要支付的醫(yī)療保險費，然后以支定收，將這筆費用按一定的規(guī)則分?jǐn)偟絽⒓俞t(yī)療保險的所有單位和個人，當(dāng)年提取，當(dāng)年支付。優(yōu)點：簡單易行，同時由于平衡周期短，不需要較大數(shù)量的風(fēng)險儲備金。缺點：當(dāng)社會人口結(jié)構(gòu)和勞動力的年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時，可能會增加現(xiàn)有人口和勞動力的負(fù)擔(dān)。目前，世界上大多數(shù)國家采用這種模式。（2）預(yù)提分?jǐn)偸健Ｔ撃Ｊ礁鶕?jù)長期收支平衡原則確定醫(yī)療保險費率，即在預(yù)測未來若干年內(nèi)醫(yī)療保險費用支出的基礎(chǔ)上，確定一個可以保證在這些年內(nèi)收支平衡的平均費率，并對已提取但尚未支付的保

10、險基金有計劃地管理運(yùn)營。該模式計算復(fù)雜，實施難度大，社會共濟(jì)能力差，適用于商業(yè)健康保險（3）部分積累式，又稱混合式，即統(tǒng)籌分?jǐn)偸脚c預(yù)提分?jǐn)偸降慕Y(jié)合。這種模式以近期平衡為基礎(chǔ)，兼顧長期平衡。我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所采取的“社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合”模式，就屬于部分積累式。4.2 社會醫(yī)療保險籌資機(jī)制 2.按籌資對象劃分（1）政府全額負(fù)擔(dān)式。該種模式主要見于實行全民免費醫(yī)療保險制度的國家。如英國，醫(yī)療保險費由各級財政撥付，個人只需付少量掛號費和門診費。在加拿大，醫(yī)療保險費由各級政府承擔(dān)，病人只需繳納少量費用。（2）政府和個人分擔(dān)式。該模式有兩種方法：一種是政府負(fù)擔(dān)居民在公立醫(yī)院的費用，居民去私立

11、醫(yī)院就醫(yī)需自費，如英國、澳大利亞；另一種是個人繳納少量保險費，政府給予大部分補(bǔ)助，如日本和韓國對農(nóng)民的醫(yī)療保險就采用這種方法。（3）政府、雇主（單位）和個人三方分擔(dān)式。實行社會醫(yī)療保險制度的大多數(shù)國家都采用此種模式，只是三方在分擔(dān)比例上有所不同而已。（4）雇主（單位）和個人分擔(dān)式。在該模式中，政府不給予補(bǔ)助。如日本和德國對產(chǎn)業(yè)工人為保障對象的醫(yī)療保險組織不給予補(bǔ)助。另外，在新加坡的保健儲蓄計劃以及美國的健康維護(hù)組織中，政府僅參與管理，不給予經(jīng)費補(bǔ)貼。4.2 社會醫(yī)療保險籌資機(jī)制 3.按醫(yī)療保險基金的征集形式劃分（1）國家稅收式。即國家通過征稅的形式籌集醫(yī)療保險基金，然后通過財政預(yù)算撥款的方式將

12、資金撥付給醫(yī)療服務(wù)提供者。該模式主要見于實行國家醫(yī)療保險制度的國家，如英國、加拿大。（2）強(qiáng)制繳費式。即國家通過法律手段強(qiáng)制性要求符合某種條件的居民及其雇主（單位）繳納保險費。該模式常見于實行社會醫(yī)療保險制度的國家，如德國、日本、韓國。（3）自愿投保式。即社會成員自愿參保，并繳納一定的費用，醫(yī)療保險待遇與繳費多少以及投保項目密切相關(guān)。該模式常見于實行商業(yè)醫(yī)療保險制度的國家，如美國。（4）儲蓄賬戶式。即國家通過立法強(qiáng)制要求勞動者繳納儲蓄性醫(yī)療保險，建立個人醫(yī)療賬戶。該模式主要見于實行儲蓄醫(yī)療保險制度的國家，如新加坡。4.2 社會醫(yī)療保險籌資機(jī)制 4.3 社會醫(yī)療保險費用償付方式4.3.1 社會醫(yī)

13、療保險費用償付的特點和原則1.社會醫(yī)療保險費用償付的特點（1）社會醫(yī)療保險費用償付具有復(fù)雜多樣性（2）社會醫(yī)療保險的償付環(huán)節(jié)將社會醫(yī)療保險組織者與醫(yī)療服務(wù)提供者連接起來，成為二者直接發(fā)生經(jīng)濟(jì)關(guān)系的紐帶（3）社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費用償付關(guān)系是一種法律關(guān)系（4）社會醫(yī)療費用的償付是有限的 2.社會醫(yī)療保險費用償付的原則費用償付原則1.以收定支，收支平衡原則 2.權(quán)利與義務(wù)對等原則 3.按時、足額、合理償付原則4.3 社會醫(yī)療保險費用償付方式4.3.2 社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)需方的償付方式1起付線法，又稱為扣除法，指參保人發(fā)生醫(yī)療費用之后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超出此額度的醫(yī)療費

14、用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。這個自付額度稱為起付線（俗稱“門檻”）。2按比例分擔(dān)法，又稱為共付法，即社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人按照一定的比例共同償付醫(yī)療費用。這一比例又稱為共同負(fù)擔(dān)率或者共同付費率。共同付費可以是固定比例，也可以是變動比例，即醫(yī)療費用被劃成不同的區(qū)間，在費用越高的區(qū)間，參保人的自付比例越低。3封頂線法，也叫最高限額保險法，是與起付線法相反的費用分擔(dān)方式。該方法先規(guī)定一個醫(yī)療費用封頂線，社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)只償付低于封頂線的醫(yī)療費用，超出封頂線的醫(yī)療費用由參保人自負(fù)。4.3 社會醫(yī)療保險費用償付方式償付方式4.3.3 社會醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)供方的償付方式 按服務(wù)項目付費按服務(wù)單元付

15、費按病種付費按人頭付費總額預(yù)算制按工資標(biāo)準(zhǔn)償付4.3 社會醫(yī)療保險費用償付方式4.4 社會醫(yī)療保險的管理管理監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)保基金參保人4.4.1 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理 社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的任務(wù)主要包括以下方面：（1）參與社會醫(yī)療保險有關(guān)法律、法規(guī)和政策的制定；（2）負(fù)責(zé)籌集社會醫(yī)療保險基金；（3）保證社會醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供；（4）償付社會醫(yī)療保險費用；（5）對醫(yī)療服務(wù)提供方和參保者進(jìn)行監(jiān)督；（6）對社會醫(yī)療保險基金進(jìn)行管理和運(yùn)營。4.4 社會醫(yī)療保險的管理4.4.2 社會醫(yī)療保險服務(wù)管理 我國社會醫(yī)療保險服務(wù)管理主要包括兩個方面：（1）對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店進(jìn)行管理；（2）

16、制定基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄。4.4 社會醫(yī)療保險的管理4.4.3 社會醫(yī)療保險參保人管理 對參保人進(jìn)行管理可以從以下幾個方面著手：（1）規(guī)范就醫(yī)程序（2）嚴(yán)肅查處各種違規(guī)行為 （3）采用多種途徑發(fā)現(xiàn)就醫(yī)異常情況 4.4 社會醫(yī)療保險的管理4.4.4 社會醫(yī)療保險基金管理當(dāng)前我國社會醫(yī)療保險基金管理的主要目標(biāo)是：確?；疬\(yùn)作的安全性和高效性。安全性是指基金不被挪用、侵蝕和透支，高效性是指基金使用過程中不浪費。 社會醫(yī)療保險基金管理包括：基金業(yè)務(wù)管理、基金財務(wù)管理和基金投資管理等4.4 社會醫(yī)療保險的管理4.5 中國醫(yī)療保險制度 19512003200

17、7future中國醫(yī)療保險制度發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度全民醫(yī)保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度4.5 中國醫(yī)療保險制度 4.5.1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度 1.傳統(tǒng)的職工醫(yī)療保障體制 勞保醫(yī)療企業(yè)公費醫(yī)療機(jī)關(guān)事業(yè)單位傳統(tǒng)職工醫(yī)療保障制度的弊端：醫(yī)療保險的社會化程度較低醫(yī)療保險資金籌集機(jī)制不健全醫(yī)療費用增長過快，缺乏有效的費用控制機(jī)制醫(yī)療保險與醫(yī)療服務(wù)不配套 4.5 中國醫(yī)療保險制度 2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的建立與完善1994年底，“兩江試點”：統(tǒng)賬結(jié)合模式。在試點基礎(chǔ)上，國務(wù)院于1998年12月頒布了關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）。標(biāo)志著實

18、施了近半個世紀(jì)的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度被新的職工基本醫(yī)療保險制度所取代。4.5 中國醫(yī)療保險制度 新制度的基本內(nèi)容：1.堅持“低水平、廣覆蓋”，保障職工基本醫(yī)療需求2.基本醫(yī)療保險費由單位和個人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制3.形成社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的原則4.合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍，加強(qiáng)基金管理5.加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，積極推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革 6.妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇4.5 中國醫(yī)療保險制度 4.5.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度 1.新農(nóng)合制度的基本內(nèi)容（1）確立了新農(nóng)合的建立原則，即農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資原則；以收定支，保障適度原則；先行試點，逐步推廣原則。（2）以縣

19、（市）為統(tǒng)籌單位，由各級衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合的管理工作。（3）新農(nóng)合每年的個人繳費不低于10元，地方財政的資助不低于人均10元，中央財政對中西部除市區(qū)以外的參合農(nóng)民按人均10元進(jìn)行補(bǔ)助。（4）農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參合農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或住院醫(yī)療費用。農(nóng)村合作醫(yī)療基金要按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正的原則進(jìn)行管理，必須?？顚Ｓ?，專戶儲存，不得擠占挪用。（5）加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力和水平。 4.5 中國醫(yī)療保險制度 2.目前新農(nóng)合的發(fā)展?fàn)顩r 自政策出臺以來,新農(nóng)合的試點工作在全國各地迅速開展起來。政府財政補(bǔ)貼逐年提高，已經(jīng)從200

20、3年的20元提高到2013年的320元，個人平均繳費60元。截至2012年年底，全國有2 566個縣(市、區(qū))開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，參合人口達(dá)8.05億人，參合率為98.3%。2012年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)2 484.7億元，人均籌資308.5元。全國新農(nóng)合基金支出2 408.0億元，補(bǔ)償支出受益17.45億人次，其中：住院補(bǔ)償0.85億人次，普通門診補(bǔ)償15.41億人次。4.5 中國醫(yī)療保險制度 存在問題： 第一，管理資源短缺，管理能力有待提高。第二，長效、穩(wěn)定的籌資機(jī)制亟待建立。第三，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量有待提高在未來一段時期,新農(nóng)合需要做好以下幾個方面的工作:(1)建立穩(wěn)定、科學(xué)的籌資機(jī)制。

21、(2)加強(qiáng)新農(nóng)合的管理能力建設(shè)。(3)加強(qiáng)新農(nóng)合的外部環(huán)境建設(shè)。4.5 中國醫(yī)療保險制度 4.5.3 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度 1.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的出臺 2007年7月國務(wù)院出臺了關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見（國發(fā)【2007】20號），決定開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作。從參保范圍、籌資水平、繳費和補(bǔ)助、費用支付、組織管理、基金管理、服務(wù)管理、充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織等的作用等方面提出了指導(dǎo)意見。4.5 中國醫(yī)療保險制度 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的進(jìn)展情況 截止到2013年年末，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人數(shù)為29 629萬人，比上年年末增加2 474萬人。 從各地的制度運(yùn)行情況來看，第一,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險得到社會各界的廣泛認(rèn)同。第二,政府補(bǔ)助資金投入效果良好。第三,社區(qū)組織的作用得以發(fā)揮。4.5 中國醫(yī)療保險制度4.5.4 全民醫(yī)保與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌未來發(fā)展趨勢 目前這種城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保險體系導(dǎo)致了制度性和結(jié)構(gòu)性的不平等、不公平。隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和城市化的加速進(jìn)行，顯然會帶來一些弊端，如阻礙勞動力的合理流動等。從長遠(yuǎn)來