1、本頁(yè)僅作為文檔頁(yè)封面，使用時(shí)可以刪除本頁(yè)僅作為文檔頁(yè)封面，使用時(shí)可以刪除This document is for reference only-rar21year.March吸煙調(diào)查問(wèn)卷 PAGE PAGE 7吸煙調(diào)查問(wèn)卷為了解大學(xué)生吸煙狀況，采取必要的干預(yù)措施，達(dá)到促進(jìn)健康的目的，開展本次調(diào)查，誠(chéng)望你的支持！請(qǐng)按問(wèn)題要求如實(shí)填寫（在相應(yīng)的選項(xiàng)前打勾）。調(diào)查問(wèn)卷共 4 頁(yè)，請(qǐng)勿漏填。再次感謝您的支持，謝謝合作！出生年月 年 月民族家庭住址城市農(nóng)村城鎮(zhèn)職 業(yè) ： (選擇“否”則跳到問(wèn)題16)是否?初中前初中高中大學(xué)工作后30一個(gè)月) 里, 有多少天你在吸煙7）0 天1 到5天6 到10 天11

2、20 天 20 29 天 整 30 天30一個(gè)月)里?比一根香煙少 一根香煙2 5 根香煙6 10 根香煙11 20 20 根香煙30 一個(gè)月) ? (選擇一個(gè))我在商店中買別人給我的（同齡人） 一個(gè)較年長(zhǎng)的人給我的30一個(gè)月?我不自己買香煙 50 元以下 50100 元元200 元以上?我不買香煙。 5 元以下5-10 元10-20 元20 元以上只能選擇一個(gè))在家在學(xué)校 在宿舍在朋友家里在社會(huì)交往中 在公眾場(chǎng)所 (舉例來(lái)說(shuō)公園, 街道角落)其他法嗎?我不再吸香煙不,我沒(méi)有是的,我有時(shí)是的,我總是?我已經(jīng)戒煙了是的沒(méi)有?我在過(guò)去的一年期間沒(méi)有吸煙是的沒(méi)有?我沒(méi)有停止抽煙1-3 個(gè)月4-11

3、個(gè)月1 年2年3 年或比較長(zhǎng)的時(shí)間)我沒(méi)有停止抽煙改善我的健康節(jié)省錢因?yàn)槲业募彝ゲ幌矚g它因?yàn)槲业呐笥巡幌矚g它其他?我已經(jīng)停止吸煙了是的不能)是的,一個(gè)專業(yè)人士(例如醫(yī)生等)是的,一位朋友是的, 家里人是的,專業(yè)人士和朋友或家庭成員沒(méi)有?都不吸煙 兩者都吸煙 父親吸煙母親吸煙 我不知道,?一定不 或許不 或許會(huì) 一定會(huì)?是的 沒(méi)有12 ?一定不 或許不 或許會(huì) 一定會(huì)5 年里，你認(rèn)為你將會(huì)吸煙嗎？一定不 或許不 或許會(huì) 一定會(huì)?一定不 或許不 或許是的 一定是的?較多的朋友 較少的朋友 和非吸煙者沒(méi)有不同?更舒服 比較不舒服 沒(méi)有不同?更吸引人的 和非吸煙者沒(méi)有不同 令人有點(diǎn)反感?增胖 減輕重量沒(méi)有不同?一定不 或許不 或許是的 一定是的?他們沒(méi)有一個(gè) 他們其中的一些他們大部份 他們?nèi)? (選擇一個(gè))缺乏信心愚蠢的失敗者成功的聰