1、ADDIN CNKISM.UserStyle肺血栓栓塞癥臨床路徑一、肺血栓栓塞癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2001年）1.臨床表現(xiàn)可有呼吸困難、胸痛和咯血等。2.可有肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素如深靜脈血栓等。3.下列檢查一項(xiàng)或以上陽性，可以確診：（1）CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（2）磁共振肺動(dòng)

2、脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；（4）選擇性肺動(dòng)脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；（5）超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端的血栓。4.需排除以下疾?。喝缭l(fā)性肺動(dòng)脈高壓，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識(shí)（草案）（中華醫(yī)學(xué)會(huì)

3、心血管病學(xué)分會(huì)，2015年）1.一般處理，血流動(dòng)力學(xué)及呼吸支持。2.抗凝、溶栓治療。3.其他治療措施：置入腔靜脈濾器等。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日：（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I26.001/I26.901肺血栓栓塞癥疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進(jìn)入肺血栓栓塞癥臨床路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血型、凝血功能、D-二聚體（D-dimer）、感染性疾病篩查（乙肝

4、、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）肌鈣蛋白T或I；（4）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲。2.下列相關(guān)檢查之一可確診：CT肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動(dòng)脈造影、選擇性肺動(dòng)脈造影。3.根據(jù)患者病情，有條件可選擇：BNP、免疫指標(biāo)（包括心磷脂抗體）、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。 （七）選擇用藥。1.溶栓治療注射用尿激酶：初次劑量4400單位/kg，90毫升/小時(shí)速度在10分鐘內(nèi)滴完；其后以每小時(shí)4400單位的給藥速度，連續(xù)靜脈滴注2小時(shí)或12小時(shí)。2.抗凝治療（兩者重疊5-7天后停用低分子肝素）低分子肝素注射液：100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.

5、0mg 口服 qd（根據(jù)INR值調(diào)整劑量）（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)。2.調(diào)節(jié)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)標(biāo)（2.0-3.0）。3.沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥。2.伴有其他疾病，需要相關(guān)診斷治療。二、肺血栓栓塞癥（中低危）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I26.001/I26.901）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時(shí)間住院第1天住院期間（第2-6天）主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定

6、診治方案XX驗(yàn)單，完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)確認(rèn)有無并發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）臥床休息吸氧（必要時(shí)）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd原發(fā)病治療對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型、血?dú)夥治?、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌鈣蛋白T或I胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢靜脈超聲CT肺動(dòng)脈造影或磁共振肺動(dòng)脈造影、核素肺通氣灌注掃

7、描、或選擇性肺動(dòng)脈造影（有條件）有條件行：BNP、免疫指標(biāo)等檢查長期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）臥床休息吸氧（必要時(shí)）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林（根據(jù)INR決定是否停用低分子肝素及調(diào)整華法林用量）臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、INR、D-二聚體、心電圖異常指標(biāo)復(fù)查必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治鲋饕o(hù)理工作 佩戴腕帶 入院宣教（介紹病房環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、安全防范、飲食指導(dǎo)等） 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況、監(jiān)測(cè)生命體征 指導(dǎo)患者臥床時(shí)大、小便的方法 按醫(yī)囑用藥及觀察藥物療效和副作用 觀察

8、有無出血傾向靜脈取血，用藥指導(dǎo)協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征觀察患者一般情況及病情變化觀察療效和藥物反應(yīng) 觀察有無出血傾向 協(xié)助完成各項(xiàng)檢查 指導(dǎo)飲食、用藥 指導(dǎo)患者臥床時(shí)大、小便的方法 疾病相關(guān)健康教育 指導(dǎo)患者口服華法林時(shí)的相關(guān)注意事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3 天住院第7-10天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估進(jìn)行病情評(píng)估，確定華法林是否達(dá)到治療水平，確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)PESIs判定） 、是否出院確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后

9、注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）臥床休息吸氧（必要時(shí)）心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作觀察患者一般情況觀察療效、各種藥物作用和副作用恢復(fù)期生活和心理護(hù)理出院準(zhǔn)備指導(dǎo)告知復(fù)診計(jì)劃，就醫(yī)指征幫助患者辦理出院手續(xù)出院指導(dǎo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名三、肺血栓栓塞癥（高危）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：I2

10、6.001/I26.901伴有R57.9或I95）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作詢問病史及體格檢查進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)上級(jí)醫(yī)師查房明確診斷，決定診治方案XX驗(yàn)單，完成病歷書寫簽署病危通知書、知情同意書等上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查的結(jié)果病情評(píng)估，根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案觀察藥物不良反應(yīng)、確認(rèn)有無并發(fā)癥住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）特級(jí)護(hù)理告病危（重）臥床休息吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)抗凝治療低分子肝素注射液： 100 I

11、U/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd抗生素治療（有感染證據(jù)）控制液體入量對(duì)癥治療臨時(shí)醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型鑒定、血?dú)夥治?、D-dimer、感染性疾病篩查、BNP、肌鈣蛋白T或I胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖、雙下肢深靜脈彩超CT肺動(dòng)脈造影或磁共振肺動(dòng)脈造影核素肺通氣灌注掃描或選擇性肺動(dòng)脈造影（必要時(shí)）有條件行免疫相關(guān)指標(biāo)檢查溶栓治療（必要時(shí)）血管活性藥物（必要時(shí)）長期醫(yī)囑特級(jí)護(hù)理臥床休息吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)抗凝治療低分子肝素注射液： 100 IU/kg 皮下注射 q12h華法林鈉片：2.5-3.0mg 口服 qd臨時(shí)醫(yī)囑

12、復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能，心電圖異常指標(biāo)復(fù)查必要時(shí)復(fù)查BNP、肌鈣蛋白T或I、血?dú)夥治鲋饕o(hù)理工作 佩戴腕帶 入院宣教（介紹病房環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、安全防范、飲食指導(dǎo)等） 協(xié)助完成各項(xiàng)檢查 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 觀察患者情況 按醫(yī)囑用藥及觀察藥物不良反應(yīng) 觀察有無出血傾向 用藥指導(dǎo) 進(jìn)行戒煙建議和健康宣教心理護(hù)理定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征 觀察患者一般情況及病情變化 觀察療效及藥物反應(yīng) 觀察有無出血傾向 協(xié)助完成各項(xiàng)檢查 指導(dǎo)飲食、用藥 指導(dǎo)患者臥床時(shí)大、小便的方法 疾病相關(guān)健康教育 指導(dǎo)患者口服華法林時(shí)的相關(guān)飲食注意事項(xiàng)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3 天住院第10-14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，治療效果評(píng)估進(jìn)行病情評(píng)估，確定華法林是否達(dá)到治療水平，確定是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)PESIs判定） 確定出院后治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄完成出院小結(jié)向患者交待出院后注意事項(xiàng)預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一三級(jí)護(hù)理臥床休息吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測(cè)（必要時(shí)）抗凝治療根據(jù)病情調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢