1、CBL發(fā)熱、腹痛、結(jié)腸潰瘍消化內(nèi)科 李俊霞2013年10月20日CBL發(fā)熱、腹痛、結(jié)腸潰瘍消化內(nèi)科 李俊霞病歷摘要馬XX，男，25歲主訴：主因“腹痛、膿血便1月，發(fā)熱3日”入院患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，5-6 次/日，便中帶鮮血伴里急后重感。伴左下腹痛，便后緩解病歷摘要馬XX，男，25歲病歷摘要3日前患者出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39，不伴咳嗽、咳痰，無畏寒、寒戰(zhàn)。后自行降至正常發(fā)病后體重下降20kg既往：近年曾反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，2-3次/年否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史查體：腹平軟，未及壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。腸鳴音2-3次/分。外陰冠狀溝旁1直徑約1.0*0.6cm破潰，壓痛陽性病歷摘要3日

2、前患者出現(xiàn)發(fā)熱，Tmax 39，不伴咳嗽、咳痰病例特點(diǎn)青年男性，急-慢性病程腹瀉，便血1月、發(fā)熱3天。伴腹痛及里急后重。伴消瘦，體重下降5Kg有口腔潰瘍史，查體可見外陰潰瘍輔助檢查：便Rt:WBC100/HP,RBC60/HP 便OB 陽性 病例特點(diǎn)青年男性，急-慢性病程主要問題腹瀉-慢性腹瀉里急后重-直腸受累發(fā)熱：感染、免疫性疾病、腫瘤體重下降口腔潰瘍、外陰潰瘍主要問題腹瀉-慢性腹瀉入院后檢查-結(jié)腸鏡（2011/11/4）全結(jié)腸粘膜斑片狀發(fā)紅、糜爛及潰瘍形成，表覆白苔。粘膜凹凸不平、水腫明顯，血管紋理消失，呈連續(xù)性分布，不伴炎性息肉。回腸末段未見異常。入院后檢查-結(jié)腸鏡（2011/11/4）

3、全結(jié)腸粘膜斑片狀發(fā)活檢病理病理 :（回盲、橫、脾曲）彌漫大腸粘膜急慢性炎，并可見隱窩膿腫，間質(zhì)有纖維組織增生，腺體被破壞，伴輕度不典型增生，伴炎性滲出及潰瘍形成，且潰瘍深在，并見小血管增生，內(nèi)有小血栓形成及管壁炎癥。活檢病理病理 :（回盲、橫、脾曲）彌漫大腸粘膜急慢性炎，并可入院診斷腹瀉待查 炎癥性腸病 感染性腹瀉？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 克羅恩病？ 白塞??？ 入院診斷腹瀉待查大腸疾病的鑒別炎癥性感染性非感染性特異性（缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、 藥物所致）非特異性非炎癥性器質(zhì)性疾病（癌、息肉、淋巴瘤、吸收不良綜合征）功能性疾?。↖BS、功能性腹瀉、全身疾病腸道功能 障礙性表現(xiàn)）（IBD、白塞病、膠

4、原性結(jié)腸炎、嗜酸性結(jié)腸炎、顯微鏡結(jié)腸炎）（病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲）大腸疾病的鑒別炎癥性感染性非感染性特異性（缺血性結(jié)腸炎、放射感染性疾病血常規(guī)正常、血培養(yǎng)（）、多次查降鈣素原（）便常規(guī):RBC100個(gè)/HP,WBC30個(gè)/HP、便培養(yǎng)（）、便找阿米巴（）體溫變化與應(yīng)用抗生素?zé)o關(guān)，阿莫西林、左氧氟沙星治療無效感染性疾病血常規(guī)正常、血培養(yǎng)（）、多次查降鈣素原（）診斷思路 結(jié)腸多發(fā)潰瘍發(fā)熱口腔潰瘍?cè)\斷思路 發(fā)熱口腔潰瘍腹痛、腹瀉、發(fā)熱感染性疾?。?細(xì)菌：細(xì)菌性痢疾、傷寒 結(jié)核桿菌 阿米巴痢疾 非感染性疾?。?自身免疫性疾?。耗c道 全身 缺血性腸病 腫瘤：結(jié)腸癌、淋巴瘤腹痛、腹瀉、發(fā)熱感染性疾病：結(jié)

5、腸多發(fā)潰瘍腸結(jié)核自身免疫性疾?。?白塞病 IBD（潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns?。┤毖阅c病腫瘤： 結(jié)腸癌、淋巴瘤結(jié)腸多發(fā)潰瘍腸結(jié)核腸結(jié)核PPDESR胸片試驗(yàn)性抗癆治療回盲部受累環(huán)行生長(zhǎng)病理可見干酪性肉芽腫、小血管閉塞和小血栓形成腸結(jié)核PPD回盲部受累結(jié)腸多發(fā)潰瘍腸結(jié)核自身免疫性疾病： 白塞病 IBD（潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns?。┤毖阅c病腫瘤： 結(jié)腸癌、淋巴瘤結(jié)腸多發(fā)潰瘍腸結(jié)核白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍及以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)。1、反復(fù)生殖器潰瘍2、眼病變（虹膜睫狀體炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜炎、葡萄膜炎）3、皮膚病變4、針刺反應(yīng)陽性眼科會(huì)診：裂隙燈和眼底檢查針刺實(shí)驗(yàn)：陰性白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)發(fā)性口腔潰

6、瘍及以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)。眼科會(huì)診：結(jié)腸多發(fā)潰瘍腸結(jié)核自身免疫性疾?。?白塞病 IBD（潰瘍性結(jié)腸炎、Crohns病）缺血性腸病腫瘤： 結(jié)腸癌、淋巴瘤結(jié)腸多發(fā)潰瘍腸結(jié)核潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍：從直腸開始逆行向上擴(kuò)展，連續(xù)性分布。多發(fā)表淺潰瘍，潰瘍間粘膜充血水腫、細(xì)顆粒狀、質(zhì)脆易出血?；顧z病理：隱窩膿腫、隱窩炎潰瘍性結(jié)腸炎病變范圍：從直腸開始逆行向上擴(kuò)展，連續(xù)性分布。Crohns病病變呈節(jié)段性分布縱行、裂隙樣潰瘍。潰瘍周圍粘膜正?；蛟錾输伮肥瘶踊顧z病理：非干酪壞死性肉芽腫或淋巴細(xì)胞聚集。發(fā)熱、腹痛、腹瀉腸外表現(xiàn)： 口腔潰瘍 肝損害Crohns病病變呈節(jié)段性分布發(fā)熱、腹痛、腹瀉缺血性腸病左半結(jié)腸好發(fā)；

7、病變呈節(jié)段性分布，病變與正常粘膜分界清晰；病變粘膜充血水腫，散在糜爛和潰瘍形成。潰瘍多呈縱行或不規(guī)則形，潰瘍之間無正常粘膜。缺血性腸病左半結(jié)腸好發(fā)；結(jié)腸癌多為單發(fā)，偶爾為23處。三處以上很少出現(xiàn)。潰瘍處壞死明顯，可伴有周圍粘膜的隆起。結(jié)腸癌多為單發(fā)，偶爾為23處。三處以上很少出現(xiàn)。淋巴瘤腹痛、腹瀉、血便發(fā)熱，消瘦節(jié)段性深大潰瘍不支持：反復(fù)多次多部位的病理活檢未證實(shí)口腔潰瘍不多見淋巴瘤腹痛、腹瀉、血便入院后檢查-常規(guī)檢查血Rt：WBC 14.1109/L，N 65 % ，Hbg 142g/L PLT 343109/L尿Rt (-)便Rt+OB：水樣便，RBC幾乎滿視野，WBC 35/HP ，OB

8、（+）血生化：ALT 22 U/L，AST 18 U/L，ALB 39.7 g/L PA 185 mg/L, CHOL 4.03 mmol/L 凝血功能正常 入院后檢查-常規(guī)檢查血Rt：WBC 14.1109/L，入院后檢查胃鏡入院后檢查胃鏡患者仍有腹瀉。大便10余次/日，為水樣便，便中帶血伴里急后重及左下腹陣發(fā)絞痛間斷發(fā)熱，Tmax 40，多于17：00至20：00出現(xiàn)診治經(jīng)過 患者仍有腹瀉。大便10余次/日，為水樣便，便中帶血診治經(jīng)過 進(jìn)一步檢查-炎癥及免疫指標(biāo)血WBC 波動(dòng)于11.115.0109/L ESR 39 mm/1hCRP 71 mg/L ASO 25 U/L,RF 20 U/

9、LANA(-)，ENA(-),C-ANCA(+),ASCA(-)進(jìn)一步檢查-炎癥及免疫指標(biāo)血WBC 波動(dòng)于11.115.進(jìn)一步檢查-感染及腫瘤指標(biāo) 各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物均正常NAP 陽性率92%，積分值210抗TB抗體試驗(yàn)(-)；結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞檢測(cè)(-)肺炎支原體抗體檢測(cè)(-)病毒9項(xiàng)：CMV-IgMAb、CMV-DNA (-)進(jìn)一步檢查-感染及腫瘤指標(biāo) 各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物均正常進(jìn)一步檢查眼科檢查(-)針刺試驗(yàn)(-)進(jìn)一步檢查眼科檢查(-)進(jìn)一步檢查-結(jié)腸鏡（2011/11/15）全結(jié)腸粘膜廣泛充血、水腫、糜爛及潰瘍形成，表覆白苔。較前無明顯變化進(jìn)一步檢查-結(jié)腸鏡（2011/11/15）全結(jié)腸粘膜廣

10、泛充進(jìn)一步檢查-結(jié)腸粘膜病理結(jié)腸粘膜組織呈活動(dòng)性慢性炎伴炎性肉芽組織形成進(jìn)一步檢查-結(jié)腸粘膜病理結(jié)腸粘膜組織呈活動(dòng)性慢性炎伴炎性肉診斷潰瘍性結(jié)腸炎(初發(fā)型、重度、全結(jié)腸結(jié)腸受累、活動(dòng)期 )診斷潰瘍性結(jié)腸炎Truelove-Witts Severity indexmildseverefulminantStool #/day4610Blood in stoolintermittentfrequentcontinuousTemperature()normal37.537.5Pulsenormal9090Hemoglobinnormal75% of normalTransfusion required

11、ESR303030Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trialBJM 1955;2:1041-1048Truelove-Witts Severity indexmMayo疾病活動(dòng)指數(shù)0123腹瀉正常超過正常12次/天超過正常34次/天超過正常5次/天便血無少許明顯以血為主黏膜表現(xiàn)正常輕度易脆中度易脆重度易脆伴滲出醫(yī)師評(píng)估病情正常輕中重項(xiàng)目計(jì)分注：總分之和300, Harvey-B radshaw指數(shù) 8)和UC患者馮楠等。國(guó)際消化病雜志，2008, 28(4):273-276Infliximab在IBD

12、患者中的應(yīng)用-用藥指征 對(duì)激素重癥UC 的手術(shù)治療絕對(duì)指征消化道大出血消化道穿孔明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)高度異型增生結(jié)腸狹窄伴低度異型增生重癥UC 的手術(shù)治療絕對(duì)指征消化道大出血重癥UC 的手術(shù)治療相對(duì)指征中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無效的病例內(nèi)科治療無效的重癥UC 患者有急診手術(shù)指征臨床最常用的手術(shù)預(yù)測(cè)指標(biāo)包括：大便次數(shù)、CRP、以及腹部影像學(xué)表現(xiàn)等重癥UC 的手術(shù)治療相對(duì)指征中毒性巨結(jié)腸診治經(jīng)過行剖腹探查+全結(jié)腸切除+末段回腸造口術(shù)診治經(jīng)過行剖腹探查+全結(jié)腸切除+末段回腸造口術(shù)術(shù)后病理大體標(biāo)本所見切除回腸末段13cm，盲腸及結(jié)腸113cm距小腸斷端13cm、距結(jié)腸斷端11cm結(jié)腸內(nèi)見多發(fā)糜爛、潰瘍及息肉布滿腸腔術(shù)后病理大體標(biāo)本所見切除回腸末段13cm，盲腸及結(jié)腸113術(shù)后病理光鏡所見結(jié)腸粘膜呈活動(dòng)性慢性炎伴隱窩膿腫及多發(fā)性炎性息肉形成，灶性腺管上皮輕度非典型增生，粘膜潰瘍形成，潰瘍累及粘膜下層，小灶性深達(dá)肌層術(shù)后病理